C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ M u s 12/ĐKẫ ố
PH N GHI C A NG I NH N H SẦ Ủ ƯỜ Ậ Ồ Ơ
Vào s ti p nh n h s :ổ ế ậ ồ ơ
.....Gi ….phút, ngày…/…/….…ờ
Quy n s ……, S th t ……..ể ố ố ứ ự
Ng i nh n h sườ ậ ồ ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
Tê khai ®¨ng ký
chuyÓn môc ®Ých sö dông ®Êt
Kính g iử : S Tài Nguyên và Môi tr ng t nh Th a Thiên Huở ườ ỉ ừ ế
I- KÊ KHAI C A NG I S D NG Đ TỦ ƯỜ Ử Ụ Ấ
(Xem h ng d n cu i đ n này tr c khi vi t đ n; không t y xoá, s a ch a trong t khai)ướ ẫ ố ơ ướ ế ơ ẩ ử ữ ờ
1. Ngêi sö dông ®Êt:
1.1 Tªn ngêi sö dông ®Êt (ViÕt ch÷ in
hoa):..........................................................................
...........................................................................................................................................
........ ........................................................................................................................
...........................
1.2 §Þa
chØ : ............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
........
2. Th a đ t đăng ký chuy n m c đích s d ngử ấ ể ụ ử ụ :
2.1. Th a đ t s :....................................; 2.2. T b n đ s : ................................................;ử ấ ố ờ ả ồ ố
2.3. Đ a ch t i:.......................................................................................................................ị ỉ ạ
........................................................................ ......................................................................;
2.4. Di n tích th a đ t:................... mệ ử ấ 2; 2.5. M c đích s d ng đ t:.....................................;ụ ử ụ ấ
2.6. Th i h n s d ng đ t:............................;ờ ạ ử ụ ấ
2.7. Ngu n g c s d ng đ t: .................................................................................................; ồ ố ử ụ ấ
2.8. Tài s n g n li n v i đ t:...................................................................................................ả ắ ề ớ ấ
...................................................................................................................................................
2.9. Nghĩa v tài chính v đ t đai:.........................................................................................ụ ề ấ
2.10. Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t: ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
- S phát hành:........................ ố(S in trang 1 c a gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t)ố ở ủ ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
- S vào s c p GCN quy n s d ng đ t:....................., ngày c p ...../...../.......ố ổ ấ ề ử ụ ấ ấ
3. M c đích s d ng đ t đăng ký chuy n sang ụ ử ụ ấ ể : ..................................................................
..................................................................................................................................................
5- Gi y t n p kèm theo đ n này g m có:ấ ờ ộ ơ ồ
- Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t có th a đ t nói trênấ ứ ậ ề ử ụ ấ ử ấ
- ...........................................................................................................................................
- ...........................................................................................................................................
- ...........................................................................................................................................
- ...........................................................................................................................................
- ...........................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n là đúng.ộ ơ
……, ngày .... tháng ... năm ......
Ng i vi t đ nườ ế ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
II- K T QU TH M TRA C A VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUY N S D NG Đ TẾ Ả Ẩ Ủ Ề Ử Ụ Ấ
........................................................................................................................................
......... ..............................................................................................................................
................... ....................................................................................................................
.............................
........................................................................................................................................
......... ..............................................................................................................................
...................
Ngày….. tháng…. năm …..
Ng i th m traườ ẩ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v )ọ ứ ụ
Ngày….. tháng…. năm …..
Giám đ c Văn phòng đăng ký quy n s d ng đ tố ề ử ụ ấ
(Ký tên, đóng d u)ấ
H ng d n ướ ẫ
- T khai này dùng trong các tr ng h p đăng ký chuy n m c đích s d ng đ t mà không ph i xinờ ườ ợ ể ụ ử ụ ấ ả
phép;
- Đ g i đ n: H gia đình, cá nhân, c ng đ ng dân c thì đ g i Phòng Tài nguyên và Môi tr ng;ề ử ơ ộ ộ ồ ư ề ử ườ
T ch c, c s tôn giáo, t ch c và cá nhân n c ngoài, ng i Vi t Nam đ nh c n c ngoài thì g iổ ứ ơ ở ổ ứ ướ ườ ệ ị ư ở ướ ử
S Tài nguyên và Môi tr ng; ở ườ
- Đi m 1 ghi tên và đ a ch c a ng i s d ng đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ng đ tể ị ỉ ủ ườ ử ụ ấ ư ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
g m các thông tin nh sau: đ i v i cá nhân ghi rõ h , tên, năm sinh, s ồ ư ố ớ ọ ố gi y CMND, ngày và n i c pấ ơ ấ
gi y CMND; đ i v i ng i Vi t Nam đ nh c n c ngoài và cá nhân n c ngoài ghi h , tên, nămấ ố ớ ườ ệ ị ư ở ướ ướ ọ
sinh, s h chi u, ngày và n i c p h chi u, qu c t ch; đ i v i h gia đình ghi ch “H ông/bà” và ghiố ộ ế ơ ấ ộ ế ố ị ố ớ ộ ữ ộ
h , tên, năm sinh, s ọ ố gi y CMND, ngày và n i c p ấ ơ ấ gi y CMND c a c v và ch ng ng i đ i di nấ ủ ả ợ ồ ườ ạ ệ
cùng s d ng đ t; tr ng h p quy n s d ng đ t là tài s n chung c a c v và ch ng thì ghi h , tên,ử ụ ấ ườ ợ ề ử ụ ấ ả ủ ả ợ ồ ọ
năm sinh, s ốgi y CMND, ngày và n i c p ấ ơ ấ gi y CMND c a v và c a ch ng; đ i v i t ch c thì ghi tênấ ủ ợ ủ ồ ố ớ ổ ứ
t ch c, ngày tháng năm thành l p, s và ngày, c quan ký quy t đ nh thành l p ho c s gi y đăng kýổ ứ ậ ố ơ ế ị ậ ặ ố ấ
kinh doanh, gi y phép đ u t c a c quan nhà n c có th m quy n c p; ấ ầ ư ủ ơ ướ ẩ ề ấ
- Đi m 2 ghi các thông tin v th a đ t hi n đang s d ng nh trên gi y ch ng nh n quy n sể ề ử ấ ệ ử ụ ư ấ ứ ậ ề ử
d ng đ t. - Đi m 3 ghi rõ m c đích s d ng đ t mu n xin đ c chuy n sang; tr ng h p chuy n m cụ ấ ể ụ ử ụ ấ ố ượ ể ườ ợ ể ụ
đích m t ph n di n tích th a đ t thì ghi thêm di n tích xin chuy n m c đich s d ng;ộ ầ ệ ử ấ ệ ể ụ ử ụ
- Ng i vi t đ n ký và ghi rõ h tên cu i ph n khai c a ng i s d ng đ t; tr ng h p yườ ế ơ ọ ở ố ầ ủ ườ ử ụ ấ ườ ợ ủ
quy n vi t đ n thì ng i đ c y quy n ký, ghi rõ h tên và ghi (đ c u quy n); đ i v i t ch c sề ế ơ ườ ượ ủ ề ọ ượ ỷ ề ố ớ ổ ứ ử
d ng đ t ph i ghi h tên, ch c v ng i vi t đ n và đóng d u c a t ch c. ụ ấ ả ọ ứ ụ ườ ế ơ ấ ủ ổ ứ