C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI ĐĂNG KÝ L I VI C TỜ Ạ Ệ Ử
Kính g i: ử.......................................................................................................
H và tên ng i khai:ọ ườ .................................................................................................................................................
N i th ng trú/t m trú: ơ ườ ạ .................................................................................................................................................
S h chi u/gi y t h p l thayố ộ ế ấ ờ ợ ệ
th :ế............................................................................................................................
Quan h v i ng i đã ch t:ệ ớ ườ ế ...........................................................................................................................................
Đ ngh đăng ký l i vi c t cho ng i có tên d i đây:ề ị ạ ệ ử ườ ướ
H và tên: ọ............................................................................................................Gi i tính:ớ............................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................................................
N i sinh:ơ............................................................................................................................................................................
Dân t c:ộ....................................................................................Qu c t ch:ố ị ......................................................................
N i th ng trú/t m trú cu i cùng tr c khiơ ườ ạ ố ướ
ch t:ế.....................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
S h chi u/gi y t h p l thay th :ố ộ ế ấ ờ ợ ệ ế .........................................................................................................................
Đã ch t vào lúc:ế.............................................giờ................................phút, ngày...........tháng...........năm................
N i ch t:ơ ế ............................................................................................................................................................................
Nguyên nhân ch t:ế...........................................................................................................................................................
Đã đăng ký khai t t i:ử ạ ...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................ngày...........tháng...........năm...........
Tôi cam đoan l i khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr c pháp lu t v ờ ự ậ ị ệ ướ ậ ề
cam đoan c a mình.ủ
Đ nghề ị............................................................................. đăng ký.
Làm t i:ạ................................................,ngày ............tháng............năm............
Ng i khaiườ
.......................................
Chú thích:
(1) Ch c n thi t trong tr ng h p n i đăng ký l i vi c t khác v i n i đăng ký khai t tr c đây.ỉ ầ ế ườ ợ ơ ạ ệ ử ớ ơ ử ướ
2007 (QĐ s : 04/2007/QĐ-BTP) Mã s : TPE-07-19ố ố
M u BTP-NG/HT-2007-KT.2ẫ
Xác nh n c a c quan có th m quy nậ ủ ơ ẩ ề ,
n i đã đăng ký khai t tr c đây (1)ơ ử ướ
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Ngày...........tháng...........năm...........
.........................................