C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAIỜ
Đ NGH C P GI Y PHÉP LIÊN V N VI T - LÀOỀ Ị Ấ Ấ Ậ Ệ
Tên ch ph ng ti n:...................................................................................................ủ ươ ệ
Đ a ch :........................................................................................................................ị ỉ
S đi n tho i:...............................................................................................................ố ệ ạ
Đ ngh S Giao thông v n t i c p gi y phép liên v n cho ph ng ti n v n t i sau:ề ị ở ậ ả ấ ấ ậ ươ ệ ậ ả
Bi n đăng ký (ch in):ể ữ .................................................................................................
Nhãn hi u ph ng ti n (ch in):.................................................................................ệ ươ ệ ữ
T i tr ng:.....................................................................................................................ả ọ
Gi y ch ng nh n b o hi m trách nhi m dân s c a ch xe c gi i có giá tr đ nấ ứ ậ ả ể ệ ự ủ ủ ơ ớ ị ế
ngày:
......................................................................................................................................
N i đ n trên lãnh th c a n c CHDCND Lào:..........................................................ơ ế ổ ủ ướ
C a kh u xu t:............................................. C a kh u nh p:......................................ử ẩ ấ ử ẩ ậ
Tuy n đ ng:...............................................................................................................ế ườ
M c đích chuy n đi: Công v ụ ế ụ Vi c riêng ệ
Kinh doanh v n t i ậ ả M c đích khác ụ
Th i h n đ ngh c p phép: T ngày..................................đ n ngày............................ờ ạ ề ị ấ ừ ế
........., ngày tháng năm
Th tr ng đ n ủ ưở ơ v (cá nhân)ị
ký tên (đóng d u n u có)ấ ế
