B , ngành, TCT:.........................
UBND t nh, TP:..........................M u 01/HC-SN-DN
(Bannh kèm theo Thông t s 83/2007/TT-BTC ư
ngày 16/7/2007 c a B i chính)
T KHAI HI N TR NG S D NG NHÀ, Đ T
THU C S H U NHÀ N C VÀ Đ XU T PH NG ÁN X ƯỚ ƯƠ
(Dùng cho vi c kê khai t ng đ a ch nhà đ t)
1- Tên t ch c
khai: .....................................................................................
- Đ a ch nhà, đ t
khai:....................................................................................
- Đ a ch tr s (giao
d ch):....................................................ĐT:.......................
- Thành l p theo Quy t đ nh s .................................. ế
ngày.....tháng.....năm.......
c a.......................................................................................................................
.
- Lo i hình c a t ch c (c quan hành chính, đ n v s nghi p, các t ch c, ơ ơ
công ty nhà
n c):...............................................................................................ướ
- Ngành ngh ho t đ ng chính i v i TCT, Công
ty):.....................................
.............................................................................................................................
2- C p qu n
lý:...................................................................................................
.............................................................................................................................
3- C c u, t ch c biên ch t i c s nhà, đ t kê khai: ơ ế ơ
- S l ng các phòng, ban ch c ượ
năng:................................................................
- S cán b , công
nhân:.......................................................................................
Trong đó: + S lao đ ng trong biên
ch :.........................................................ế
+ S lao đ ng h p
đ ng:.................................................................
4- Hi n tr ng s d ng đ t:
- T ng di n tích khuôn viên đ t đ c giao qu n ượ
lý:......................................m2;
Trong đó:
1
Ch tiêuDi n tích (m2) S d ng t năm
S d ng làm tr s làm vi c
S d ng làm công trình s nghi p
S d ng làm c s SX-KD-DV ơ
Cho m nượ
Cho thuê
Đã b trí làm nhà , đ t
Đang b l n chi m ế
S d ng vào m c đích khác
Ch a s d ngư
5- Hi n tr ng s d ng nhà , tài s n trên đ t:
S
T
T
NGÔI
NHÀ
S
T NGK T C U
CHÍNH
TÌNH
TR NG
NHÀ
DT XD
(m2)
T NG DT
SÀN XD
(m2)
CHIA RA (m2)
Tr
s
LV
Công
trình
SN
SX,
KD,
DV
Cho
thuê
Nhà
S
d ng
khác
Ch aư
s
d ng
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Ngôi 1
2 Ngôi 2
3 Ngôi 3
...
T ng
C ng
6- Hình th c qu n lý, s d ng đ t: (Do Nhà n c giao; ti p qu n; nh nướ ế
chuy n nh ng; ngu n g c khác... ượ )
- Di n tích đ t đ c giao không thu ti n s d ng ượ
đ t:...................................m2;
- Di n tích đ t đ c giao thu ti n s d ng đ t nh ng đ c mi n ti n ượ ư ượ
s d ng đ t ho c ti n s d ng đ t đã n p ngu n g c ngân sách nhà
n c:..............................................................................................................mướ 2;
- Di n tích đ t đ c Nhà n c cho ượ ướ
thuê:.......................................................m2;
- Di n tích đ t nh n chuy n nh ng quy n s d ng ti n đã tr ượ
ngu n g c ngân sách nhà
n c:................................................................................mướ 2;
- Di n tích đ t qu n lý, s d ng theo nh th c
khác:...................................m2.
7- Hình th c qu n lý, s d ng nhà , tài s n trên đ t:
- Di n tích nhà đ c Nhà n c ượ ướ
giao:.............................................................m2;
- Di n tích nhà đ c thuê c a Nhà ượ
n c:......................................................mướ 2;
- Di n tích nhà đ c thuê c a t ch c, nhân ượ
khác:...................................m2;
2
- Di n tích nhà nh n chuy n nh ng quy n s h u b ng ngu n v n không ượ
ngu n g c
NSNN:..........................................................................................m2;
- Di n tích nhà nh n chuy n nh ng quy n s h u b ng ngu n v n ượ
ngu n g c
NSNN:.....................................................................................................m2;
- Di n tích nhà do đ n v đ u t , xây d ng b ng ngu n v n không ơ ư
ngu n g c
NSNN:.....................................................................................................m2;
- Di n tích nhà do đ n v đ u t , xây d ng b ng ngu n v n ngu n g c ơ ư
NSNN:............................................................................................................m2;
- Di n tích nhà đ c t o l p b ng hình th c ượ
khác:........................................m2.
8- H s , gi y t v nhà, đ t: ơ
- Đ c giao, đ c b trí, đ c c p theo văn b n s :....ngày...tháng...năm...ượ ượ ượ
c a....
- Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t s :..................... ngày...tháng...năm...
- H p đ ng thuê đ t s :................................................. ngày...tháng...năm...
- H p đ ng thuê nhà s :................................................ ngày...tháng...năm...
- Các h s , gi y t khác liên quan: Gi y phép xây d ng, Quy t đ nh ơ ế
đi u chuy n c a c p có th m quy n...
9- Nghĩa v tài chính đ i v i khuôn viên đ t đã th c hi n:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
10- Nguyên giá theo s sách k toán: ế
- Giá tr quy n s d ng đ t:...................................... đ ng, trong đó:
+ Ph n di n tích đ t đ c giao không thu ti n s d ng ượ
đ t:............đ ng;
+ Ph n di n ch đ t đ c giao thu ti n s d ng ượ
đ t:..................đ ng;
+ Ph n di n tích đ t nh n chuy n nh ng quy n s ượ
d ng:.............đ ng.
...................................................................................................................
- Nguyên giá nhà, tài s n trên đ t:........................... đ ng, trong đó:
+ Ngôi 1: ................................ đ ng;
+ Ngôi 2: ................................ đ ng;
+ Ngôi 3: ................................ đ ng;
+ Ngôi 4: ................................ đ ng;
............................................................
............................................................
11- Đ xu t ph ng án x lý: ươ
3
- Di n tích nhà, đ t đ ngh Nhà n c thu h i:...... ướ ....m2 đ t,..........m2 sàn
xây d ng nhà;
- Di n tích nhà, đ t đ ngh đ c ti p t c s d ng:..........m ượ ế 2 đ t,.........m2
sàn xây d ng nhà;
- Di n tích nhà, đ t đ ngh đ c đi u chuy n, hoán đ i:.........m ượ 2
đ t,.........m2 sàn xây d ng nhà;
- Di n tích nhà, đ t đ ngh đ c bán, chuy n nh ng:..........m ượ ượ 2
đ t,..........m2 sàn xây d ng nhà;
- Di n tích đ t đ ngh đ c chuy n m c đích s d ng:..........m ượ 2 đ t;
- Di n tích nhà, đ t đang b trí làm nhà đ ngh đ c di chuy n đi n i ư ơ
khác:.........m2 đ t,..........m2 sàn xây d ng nhà;
- Di n tích nhà, đ t đ ngh đ c chuy n m c đích s d ng làm nhà ượ
:...........m2 đ t,..........m2 sàn xây d ng nhà;
- Các đ ngh khác (n u ế
có):................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
12- Cam k t c a t ch c khai:ế Hoàn toàn ch u trách nhi m tr c pháp ướ
lu t v nh ng n i dung kê khai trên đây. T khai đ c l p thành 02 b n: 01 ượ
b n g i c quan ch qu n c p trên, 01 b n l u t i t ch c kê khai. ơ ư
13- S đ v trí nhà, đ t:ơ
4
Ghi chú:...............................................................................................................
.............................................................................................................................
NG I ƯỜ L P T KHAI
(Ký, ghi rõ h tên)
Ngày......tháng......năm.....
TH TR NG Đ N V ƯỞ Ơ
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u )
XÁC NH N C A UBND XÃ, PH NG, TH TR N ƯỜ
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Ngày.......tháng.......năm......
CH T CH
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)
5