
B , ngành, TCT:.........................ộ
UBND t nh, TP:..........................ỉM u ẫ01/HC-SN-DN
(Ban hành kèm theo Thông t s 83/2007/TT-BTC ư ố
ngày 16/7/2007 c a B Tài chính)ủ ộ
T KHAI HI N TR NG S D NG NHÀ, Đ TỜ Ệ Ạ Ử Ụ Ấ
THU C S H U NHÀ N C VÀ Đ XU T PH NG ÁN X LÝỘ Ở Ữ ƯỚ Ề Ấ ƯƠ Ử
(Dùng cho vi c kê khai t ng đ a ch nhà đ t)ệ ừ ị ỉ ấ
1- Tên t ch c kêổ ứ
khai: .....................................................................................
- Đ a ch nhà, đ t kêị ỉ ấ
khai:....................................................................................
- Đ a ch tr s (giaoị ỉ ụ ở
d ch):....................................................ĐT:.......................ị
- Thành l p theo Quy t đ nh s ..................................ậ ế ị ố
ngày.....tháng.....năm.......
c a......................ủ.................................................................................................
.
- Lo i hình c a t ch c (c quan hành chính, đ n v s nghi p, các t ch c,ạ ủ ổ ứ ơ ơ ị ự ệ ổ ứ
công ty nhà
n c):...............................................................................................ướ
- Ngành ngh ho t đ ng chính (đ i v i TCT, Côngề ạ ộ ố ớ
ty):.....................................
.............................................................................................................................
2- C p qu nấ ả
lý:...................................................................................................
.............................................................................................................................
3- C c u, t ch c biên ch t i c s nhà, đ t kê khai: ơ ấ ổ ứ ế ạ ơ ở ấ
- S l ng các phòng, ban ch cố ượ ứ
năng:................................................................
- S cán b , côngố ộ
nhân:.......................................................................................
Trong đó: + S lao đ ng trong biênố ộ
ch :.........................................................ế
+ S lao đ ng h pố ộ ợ
đ ng:.................................................................ồ
4- Hi n tr ng s d ng đ t:ệ ạ ử ụ ấ
- T ng di n tích khuôn viên đ t đ c giao qu nổ ệ ấ ượ ả
lý:......................................m2;
Trong đó:
1

Ch tiêuỉDi n tích (mệ2) S d ng t nămử ụ ừ
S d ng làm tr s làm vi cử ụ ụ ở ệ
S d ng làm công trình s nghi pử ụ ự ệ
S d ng làm c s SX-KD-DVử ụ ơ ở
Cho m nượ
Cho thuê
Đã b trí làm nhà , đ t ố ở ấ ở
Đang b l n chi mị ấ ế
S d ng vào m c đích khácử ụ ụ
Ch a s d ngư ử ụ
5- Hi n tr ng s d ng nhàệ ạ ử ụ , tài s n trên đ t:ả ấ
S
T
T
NGÔI
NHÀ
SỐ
T NGẦK T C UẾ Ấ
CHÍNH
TÌNH
TR NGẠ
NHÀ
DT XD
(m2)
T NG DTỔ
SÀN XD
(m2)
CHIA RA (m2)
Trụ
sở
LV
Công
trình
SN
SX,
KD,
DV
Cho
thuê
Nhà
ở
Sử
d ngụ
khác
Ch aư
sử
d ngụ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Ngôi 1
2 Ngôi 2
3 Ngôi 3
...
T ngổ
C ngộ
6- Hình th c qu n lý, s d ng đ t:ứ ả ử ụ ấ (Do Nhà n c giao; ti p qu n; nh nướ ế ả ậ
chuy n nh ng; ngu n g c khác...ể ượ ồ ố )
- Di n tích đ t đ c giao không thu ti n s d ngệ ấ ượ ề ử ụ
đ t:...................................mấ2;
- Di n tích đ t đ c giao có thu ti n s d ng đ t nh ng đ c mi n ti nệ ấ ượ ề ử ụ ấ ư ượ ễ ề
s d ng đ t ho c ti n s d ng đ t đã n p có ngu n g c ngân sách nhàử ụ ấ ặ ề ử ụ ấ ộ ồ ố
n c:..............................................................................................................mướ 2;
- Di n tích đ t đ c Nhà n c choệ ấ ượ ướ
thuê:.......................................................m2;
- Di n tích đ t nh n chuy n nh ng quy n s d ng và ti n đã tr cóệ ấ ậ ể ượ ề ử ụ ề ả
ngu n g c ngân sách nhàồ ố
n c:................................................................................mướ 2;
- Di n tích đ t qu n lý, s d ng theo hình th cệ ấ ả ử ụ ứ
khác:...................................m2.
7- Hình th c qu n lý, s d ng nhàứ ả ử ụ , tài s n trên đ t:ả ấ
- Di n tích nhà đ c Nhà n cệ ượ ướ
giao:.............................................................m2;
- Di n tích nhà đ c thuê c a Nhàệ ượ ủ
n c:......................................................mướ 2;
- Di n tích nhà đ c thuê c a t ch c, cá nhânệ ượ ủ ổ ứ
khác:...................................m2;
2

- Di n tích nhà nh n chuy n nh ng quy n s h u b ng ngu n v n khôngệ ậ ể ượ ề ở ữ ằ ồ ố
có ngu n g cồ ố
NSNN:..........................................................................................m2;
- Di n tích nhà nh n chuy n nh ng quy n s h u b ng ngu n v n cóệ ậ ể ượ ề ở ữ ằ ồ ố
ngu n g cồ ố
NSNN:.....................................................................................................m2;
- Di n tích nhà do đ n v đ u t , xây d ng b ng ngu n v n không cóệ ơ ị ầ ư ự ằ ồ ố
ngu n g cồ ố
NSNN:.....................................................................................................m2;
- Di n tích nhà do đ n v đ u t , xây d ng b ng ngu n v n có ngu n g cệ ơ ị ầ ư ự ằ ồ ố ồ ố
NSNN:............................................................................................................m2;
- Di n tích nhà đ c t o l p b ng hình th cệ ượ ạ ậ ằ ứ
khác:........................................m2.
8- H s , gi y t v nhà, đ t:ồ ơ ấ ờ ề ấ
- Đ c giao, đ c b trí, đ c c p theo văn b n s :....ngày...tháng...năm...ượ ượ ố ượ ấ ả ố
c a....ủ
- Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t s :.....................ấ ứ ậ ề ử ụ ấ ố ngày...tháng...năm...
- H p đ ng thuê đ t s :.................................................ợ ồ ấ ố ngày...tháng...năm...
- H p đ ng thuê nhà s :................................................ợ ồ ố ngày...tháng...năm...
- Các h s , gi y t khác có liên quan: Gi y phép xây d ng, Quy t đ nhồ ơ ấ ờ ấ ự ế ị
đi u chuy n c a c p có th m quy n...ề ể ủ ấ ẩ ề
9- Nghĩa v tài chính đ i v i khuôn viên đ t đã th c hi n:ụ ố ớ ấ ự ệ
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
10- Nguyên giá theo s sách k toán:ổ ế
- Giá tr quy n s d ng đ t:......................................ị ề ử ụ ấ đ ng, trong đó:ồ
+ Ph n di n tích đ t đ c giao không thu ti n s d ngầ ệ ấ ượ ề ử ụ
đ t:............đ ng;ấ ồ
+ Ph n di n tích đ t đ c giao có thu ti n s d ngầ ệ ấ ượ ề ử ụ
đ t:..................đ ng;ấ ồ
+ Ph n di n tích đ t nh n chuy n nh ng quy n sầ ệ ấ ậ ể ượ ề ử
d ng:.............đ ng.ụ ồ
...................................................................................................................
- Nguyên giá nhà, tài s n trên đ t:...........................ả ấ đ ng, trong đó:ồ
+ Ngôi 1: ................................ đ ng;ồ
+ Ngôi 2: ................................ đ ng;ồ
+ Ngôi 3: ................................ đ ng;ồ
+ Ngôi 4: ................................ đ ng;ồ
............................................................
............................................................
11- Đ xu t ph ng án x lý:ề ấ ươ ử
3

- Di n tích nhà, đ t đ ngh Nhà n c thu h i:......ệ ấ ề ị ướ ồ ....m2 đ t,..........mấ2 sàn
xây d ng nhà;ự
- Di n tích nhà, đ t đ ngh đ c ti p t c s d ng:..........mệ ấ ề ị ượ ế ụ ử ụ 2 đ t,.........mấ2
sàn xây d ng nhà;ự
- Di n tích nhà, đ t đ ngh đ c đi u chuy n, hoán đ i:.........mệ ấ ề ị ượ ề ể ổ 2
đ t,.........mấ2 sàn xây d ng nhà;ự
- Di n tích nhà, đ t đ ngh đ c bán, chuy n nh ng:..........mệ ấ ề ị ượ ể ượ 2
đ t,..........mấ2 sàn xây d ng nhà;ự
- Di n tích đ t đ ngh đ c chuy n m c đích s d ng:..........mệ ấ ề ị ượ ể ụ ử ụ 2 đ t;ấ
- Di n tích nhà, đ t đang b trí làm nhà đ ngh đ c di chuy n đi n iệ ấ ố ở ề ị ượ ể ơ
khác:.........m2 đ t,..........mấ2 sàn xây d ng nhà;ự
- Di n tích nhà, đ t đ ngh đ c chuy n m c đích s d ng làm nhàệ ấ ề ị ượ ể ụ ử ụ
:...........mở2 đ t,..........mấ2 sàn xây d ng nhà;ự
- Các đ ngh khác (n uề ị ế
có):................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
12- Cam k t c a t ch c kê khai:ế ủ ổ ứ Hoàn toàn ch u trách nhi m tr c phápị ệ ướ
lu t v nh ng n i dung kê khai trên đây. T khai đ c l p thành 02 b n: 01ậ ề ữ ộ ờ ượ ậ ả
b n g i c quan ch qu n c p trên, 01 b n l u t i t ch c kê khai.ả ử ơ ủ ả ấ ả ư ạ ổ ứ
13- S đ v trí nhà, đ t:ơ ồ ị ấ
4

Ghi chú:...............................................................................................................
.............................................................................................................................
NG I ƯỜ L P T KHAIẬ Ờ
(Ký, ghi rõ h tênọ)
Ngày......tháng......năm.....
TH TR NG Đ N VỦ ƯỞ Ơ Ị
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d uọ ấ )
XÁC NH N C A UBND XÃ, PH NG, TH TR NẬ Ủ ƯỜ Ị Ấ
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Ngày.......tháng.......năm......
CH T CHỦ Ị
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ
5

