1
TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN
Mục tiêu:
1. Nêu định nghĩa và phân loại trào ngược dạ dày thực quản
2. Trình bày cơ chế bệnh sinh của trào ngược dạ dày thực quản
3. Mô tả lâm sàng và chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản
4. Nêu điều trị trào ngược dạ dày thực quản
Nội dung
1. Định nghĩa:
Trào ngược dạ dày thực quản (GER: Gastroeosophageal Reflux) được định
nghĩa như là luồng trào ngược những chất chứa trong dạ dày vào thực quản và
thường kèm theo trớ (regurgitation).
Ở trẻ em và trẻ nhỏ, GER được xem như là một rối loạn cơ nặng về vận
động vì không có nguyên nhân tiên phát về cơ học, nhiễm trùng, viêm hay hoá chất
được xác định. Đây là một tình trạng bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ở trẻ sơ sinh
khoảng 38% trẻ khoẻ mạnh có GER trong 5 ngày, GER có biến chứng xuất hiện với
tần suất 1/300 – 1/1000 trẻ. Trẻ nam chiếm ưu thế (60%), 3/4 lành trước 18 tháng,
20% tồn tại cho đến 4 tuổi, bệnh có tiện lượng tốt.
Trong 20 năm gần đây, không vấn đề gì được bàn cãi nhiều hơn tình trạng này ở
bệnh lý tiêu hoá trẻ em. Nguyên thuỷ GER là để chỉ một sự thoát vị qua khe thực
quản (hiatushernia) hay Achalasia và nó được giải thích do giảm chức năng của cơ
vòng dưới thực quản nhưng ngày nay với nhiều phương tiện thăm dò thì GER có thể
xảy ra khi giảm, bình thường hay tăng áp lực của cơ vòng này. Và cơ chế sinh bệnh
có thể có liên quan đến yếu tố di truyền. Nó thường gây nên hội chứng phức tạp hơn
là một bệnh cảnh đơn giản.
2.Phân loại
Người ta chia GER làm 3 nhóm: GER chức năng, GER bệnh lý và GER thứ
phát
2.1.Trào ngược dạ dày – thực quản chức năng
Ở trẻ bú mẹ có nôn trớ hơn 2 lần sau bữa ăn và trẻ lớn có những đợt nôn kéo
dài ngay từ khi còn bú mẹ. Trong trường hợp này GER chức năng xuất hiện một
cách tự nhiên, không bị làm dễ bởi một yếu tố nào về cơ thể học, nhiễm trùng,
chuyển hoá hay thần kinh. Theo một số tác giả thì GER chiếm tỉ lệ 40 – 50% ở trẻ
khoẻ mạnh trước 2 tháng tuổi, sau đó tỉ lệ mới mắc giảm nhanh chỉ còn 4% ở trẻ
trên 6 tháng tuổi. Để chẩn đoán bệnh cảnh này người ta thiếu một xét nghiệm đặc
hiệu. Theo quan niệm của một số tác giả, tiền sử trẻ bị trớ trong thời kỳ bú mẹ, với
sự phát triển thể chất và thăm khám bình thường cũng gợi ý chẩn đoán này.
Khi chẩn đoán được thiết lập, người thầy thuốc cần được bảo trì với chế độ
ăn và đặt trẻ ở tư thế đúng nhất là sau ăn. Cần chẩn đoán gián biệt với dị ứng sữa bò
hay sữa đậu nành, nhiễm trùng đường tiểu hay rối loạn về giải phẫu (ruột xoay dở
dang hay nghẽn dạ dày do yếu tố ngoại lai), chuyển hoá.
2
GER chức năng có thể trở thành bệnh lý sau một thời gian dài bị bệnh.
2.2.GER bệnh lý
Nhóm này được định nghĩa là GER gây nên những tình trạng bệnh lý. Dấu
hiệu và triệu chứng của GER bệnh lý là chậm phát triển, viêm phổi tái diễn hay HC
Sandifer, kích thích, ăn khó, rối loạn về giấc ngủ, nôn ra máu, ngưng thở, co thắt
khí quản và ho kéo dài.
2.3.GER thứ phát
GER thứ phát thường phối hợp với một số tình trạng bệnh lý và không đáp
ứng với điều trị thông thường. Những trẻ này thường chậm phát triển về tinh thần
và vận động, tàn tật, trong tiến sử bị thoát vị qua lổ thực quản hay teo thực quản.
3. Cơ chế sinh bệnh
Bình thường phần dưới của thực quản có hệ thống chống trào ngược. Hệ
thống này bao gồm:
3.1. Hàng rào giải phẫu
Bình thường phần dưới của thực quản nằm ở lồng ngực có áp lực âm và ổ
bụng có áp lực dương. Trong thời kỳ sơ sinh phần thực quản nằm trong ổ bụng rất
ngắn hầu như không có, nó sẽ dài dần trong những năm đầu.
Vào thời kỳ sơ sinh hàng rào giải phẫu chưa hoàn chỉnh vì thế không có khả
năng chống lại sự khác biệt của áp lực âm trong lồng ngực của thực quản và áp lực
dương trong ổ bụng của dạ dày vì thế đã có khuynh hướng dịch từ dạ dày trào lên
thực quản, đặc biệt khi thay đổi tư thế và nhất là sau khi bú. Hệ thống hàng rào này
gồm có: dây chằng cơ hoành – thực quản, dạ dày, cơ hoành, lổ thực quản của cơ
hoành và cơ vòng dưới của thực quản, chúng tạo thành một cái van tự đóng lại khi
áp lực tăng. Dạ dày trẻ sơ sinh nằm ngang, góc chưa có và hình dáng của vùng thực
quản – phình không đủ hiệu quả chống lại luồng trào ngược khi trẻ thay đổi tư thế
từ đứng sang nằm ngang.
3.2. Hàng rào chức năng
3.2.1. Cơ vòng dưới thực quản
Vào thời kỳ sơ sinh, áp lực cơ vòng dưới thực quản thấp trong tuần đầu ở trẻ
đủ tháng và vài tuần ở trẻ thiếu tháng. Áp lực này tăng theo tuổi sau tuần đầu và sẽ
bình thường sau vài tháng. Với kỹ thuật thăm dò Manometrie, áp lực cơ vòng dưới
thực quản là 21,5 mmHg. Những trẻ có GER thì áp lực này thường thấp hơn nhóm
chứng đồng thời người ta đã ghi nhận những trẻ đáp ứng tốt với điều trị nội khoa áp
lực này gần bằng 19,5 mmHg, trong khi đó trẻ không đáp ứng với điều trị nội khoa
hay phải cần đến giải phẫu thì áp lực này là < 12,7 mmHg.
Những yếu tố liên quan đến khả năng của cơ vòng dưới thực quản là vị trí
của cơ vòng trong ổ bụng, góc nối của thực quản vào trong dạ dày và áp lực của cơ
vòng. Bình thường cơ vòng này đóng lại, chỉ mở ra khi có động tác nuốt cho phép
thức ăn xuống dạ dày. Cơ vòng dưới thực quản thường đóng lại khi ngủ, nhưng
cũng có thể mở ra khi thức giấc. Ở trẻ em có những giai đoạn dãn cơ vòng dưới
thực quản khi ngủ không sâu. Trương lực của cơ vòng dưới thực quản chịu tác dụng
của nhiều yếu tố như trẻ đẻ non, thuốc, hormon và một số thức ăn.
3.2.2.Nhu động thực quản
3
Có tác dụng làm sạch thực quản. Với tác động nuốt, thức ăn cùng với nước
bọt được đẩy xuống dạ dày và ngăn cản luôn cả sự trào ngược. Ở trẻ đẻ non nhu
động này yếu so với trẻ đủ tháng.
3.2.3.Nhu động dạ dày
Sự chậm làm vơi dịch dạ dày có thể làm tăng trào ngược dạ dạy – thực quản.
Sự chậm này có nghĩa là nhu động dạ dày giảm khi áp lực trong dạ dày tăng lên.
Các nghiên cứu đã chứng minh rằng hoặc rối loạn về vận động là bệnh lý đầu
tiên của dạ dày cũng như của thực quản hoặc là rối loạn vận động dạ dày là nguyên
phát và gây nên trào ngược trầm trọng đủ để dẫn đến rối loạn vận động của thực
quản.
Tăng áp lực trong dạ dày một cách tự phát cũng có liên quan đến GER. Trào
ngược sau bữa ăn với mức độ ít là bình thường ở trẻ em và người lớn. Tuy nhiên nó
có thể nặng thêm và bệnh lý khi có những yếu tố khác làm tăng áp lực trong dạ dày
nhu ho nhiều, tập thể thao. Những yếu tố khác làm tăng trào ngược như co thắt môn
vị, hẹp môn vị, co thắt vùng hang vị.
Bệnh nhân bại não, HC Down và những nguyên nhân chậm phát triển khác
đều làm tăng tỉ lệ mới mắc của trào ngược.
Mối liên quan giữa viêm phổi tái diễn hay bệnh phổi mãn tính và GER cũng được
chú ý trong vài năm gần đây. Bệnh hen cũng được cải thiện sau khi điều trị bằng
thuốc hay giải phẫu chống trào ngược.
Viêm thực quản gây nên bởi trào ngược của những chất chứa trong dạ dày,
một mình hay có phối hợp với chất mật. Mặc dù HCL < 2 mới phá huỷ protein
nhưng phần lớn tổn thương là do Pepsin. Enzyme này hoạt động ở pH > 3,2 và gây
nên triệu chứng huỷ protein. Mật cũng có ảnh chéo và góp phần vào tổn thương do
acid. Acid làm tăng khả năng thấm của niêm mạc và cũng có hiện tượng khuếch tán
ngược của ion H+. Sự hiện diện của enzyme tiêu huỷ protein trong mật cũng làm
gia tăng tổn thương của niêm mạc.
Viêm thực quản gây co thắt, đau và xuất huyết ở phần trên ống tiêu hoá. Một
số biến chứng khác ít gặp là mất đạm qua đường ruột và ngón tay dùi trống. Nếu
không điều trị tổn thương tiến triển đưa đến teo thực quản.
Bảng 4.1: Những yếu tố ảnh hưởng đến trương lực cơ của cơ vòng dưới thực
quản
Tăng Giảm
Thức ăn giàu protein
Gastrine
Motiline
PGF 2
Acetycholine
Histamin H1
Mecholybetanechol
Pentagastrine
Anticholinesterase
Primperan
Secretine
Glucagon
Cholecystokinine
GIP 6
PGE1, E2, A2
Dopamine
Oestrogens
Histamine H2
Anticholinergic
Thuốc ngừa thai bằng đường uống
4
Metriamide
Cafe
Octapeptide CCK
Theophylline
Rượu, mỡ, chocolat, thuốc lá.
4. Biểu hiện lâm sàng
4.1.Những biểu hiện tiêu hóa
Đây là những triệu chứng và dấu hiệu có liên quan đến niêm mạc thực quản bị phơi
nhiễm với chất trào ngược của dạ dày
- Nôn: 85% trẻ nôn mữa trong tuần lễ đầu của cuộc sống, 10% vào tuần lễ thứ
6. Triệu chứng tự giảm vào khoảng 60% trường hợp vào năm thứ hai nên
không cần điều trị mà chỉ để trẻ ở tư thế thẳng đứng và cho ăn chất cứng,
nhưng triệu chứng vẫn có thể tiếp tục cho đến lúc trẻ đựơc 4 tuổi. Nôn nhiều
và sớm, ½ giờ hoặc 1 giờ sau khi bú, chậm làm vơi dạ dày và thỉnh thoảng
nôn mữa dữ dội do co thắt môn vị.
- Chậm phát triển: chiếm 2/3 trường hợp.
- Viêm thực quản: Biểu hiện quan trọng của viêm thực quản là xuất huyết,
máu ẩn trong phân thường gặp, nôn ra máu gặp trong một số ít bệnh nhân,
nhưng ỉa ra máu hiếm gặp. Thiếu máu thiếu sắt thường gặp ở những trẻ bị
viêm thực quản trầm trọng. Đau ở trên xương ức ít gặp, nhưng nuốt khó làm
trẻ khó chịu và chán ăn gặp trong giai đoạn bệnh tiến triển. Ở những bệnh
nhân không điều trị, vào khoảng 5% bệnh nhân viêm thực quản bị chít hẹp
thực quản và viêm phổi do hít gây tử vong khoảng 5%.
- HC Sandifer: Lưng cứng, cong và những bất thưòng khác của đầu kèm theo
trào ngược.
4.2.Những biểu hiện ở đường hô hấp
4.2.1.Cơ chế gây bệnh
- Trào ngược dạ dày - thực quản gây bệnh lý hô hấp theo 2 cơ chế:
+ Cơ chế hít phải: khi hít phải dịch acid sẽ xảy ra phản xạ co thắt phế quản
và kích thích cảm thụ ở phế quản, hủy hoại chất surfactant, xẹp phổi, tăng
tính thấm mao mạch phổi, phù nề phế nang, co thắt động mạch phổi.
+ Cơ chế phản xạ: dịch trào ngược gây ra co thắt phế quản. Ở trẻ sơ sinh,
Herbst truyền HCl vào phần giữa thực quản đã gây nên ngừng thở do co thắt
và chậm nhịp tim. Sự co thắt này có thể do can thiệp của dây X, tạo thành cơ
chế dây X – thực quản – phế quản.
- Trào ngược dạ dày – thực quản có thể là thứ phát sau bệnh lý hô hấp mãn
tính hoặc do dùng thuốc điều trị hen.
+ Bệnh lý hô hấp mãn tính như PQPV tắc nghẽn, bệnh Mucovisidose có thể
gây trào ngược dạ dày – thực quản bởi những cơ chế cơ học làm tăng áp lực
ở khoang bụng (cơ hoành hạ thấp do lồng ngực dãn, thì thở ra kéo dài,ho)
+ Một số thuốc điều trị hen như: Theophilline, cường giao cảm, cường
choline làm giảm trương lực cơ vòng dưới thực quản gây nên trào ngược dạ
dày – thực quản. Theophilline làm tăng kích thích acid của dịch dạ dày từ đó
tạo ra vòng luẫn quẫn.
Bệnh lý hô hấp trào ngược dạ dày – thực quản
5
4.2.2.Lâm sàng
- Những biểu hiện ở đường hô hấp dưới: biểu hiện rõ ở những trẻ từ 3-15
tháng tuổi với ho kéo dài về đêm, ho có tính chất co thắt. Thỉnh thoảng xuất
hiện cơn khó thở về đêm. Viêm phế quản tắc nghẽn mà triệu chứng là khò
khè xuất hiện 1-3 giờ sau khi ngủ. Có thể có sò sè quanh năm. Viêm phổi tái
diễn đặc biệt là ở thùy giữa. Viêm phổi do hít chiếm khoảng 1/3 trường hợp.
Trên Xquang có hình ảnh thâm nhiễm tổ chức kẻ. Hen không do dị ứng
nhưng do trào ngược dạ dày – thực quản gây ra và khỏi hoàn toàn sau khi
điều trị chống trào ngược.
- Những biểu hiện ở đường hô hấp trên: tắc nghẽn mũi họng mãn tính, viêm
thanh quản tái diễn. Trào ngược cũng gây nên co thắt thanh quản, ngưng thở,
chậm nhịp tim nhưng hiếm gặp. Mối liên quan giữa trào ngược và hội chứng
đột tử (SIDS) ở trẻ em đang còn bàn cãi. Viêm xoang, viêm tai giữa tái diễn,
đau tai. Chứng khó phát âm và dị cảm ở họng.
- Những biểu hiện cấp tính ở trẻ bú mẹ: những biểu hiện này bao gồm cơn
ngừng thở và tình trạng khó thở nặng, thường gặp ở trẻ 1-6 tháng tuổi và có
tính chất kịch phát bao gồm:
+ Những cơn tím tái đột ngột hoặc giảm trương lực cơ, đôi khi có co giật.
+ Những cơn ngạt và suy hô hấp.
+ Những cơn ngưng thở kèm theo mất tri giác đòi hỏi những can thiệp kích
thích để cứu bệnh nhân. Những cơn khó thở ở trẻ em chiếm tỉ lệ 5,6-40%,
thường xảy ra về đêm, hoặc xảy ra sớm sau khi bú, khi thay đổi tư thế. Hiệu
quả của việc điều trị chống trào ngược ở bệnh nhân có cơn ngưng thở và khó
thở cho thấy có liên quan đến trào ngược dạ dày – thực quản.
+ Tổn thương hoại tử dạng Fibrin ở thanh quản.
+ Tổn thương mạn tính ở thực quản.
+ Hiện diện những mẫu thức ăn trong khí quản.
Bảng 4.2: Những biểu hiện lâm sàng tùy theo tuổi.
< 3 tháng tuổi 3-15 tháng tuổi Trẻ lớn
Trớ
Nôn (có thể ra máu)
Tím tái
Nhịp tim nhanh hoặc
chậm
Giảm trương lực cơ
Co giật
Ngưng thở
Trớ
Nôn
Bệnh lý tai-mũi-họng
tái diễn
PQPV tái diễn
Viêm phổi tái diễn
Trớ
Bệnh lý tai-mũi-họng
tái diễn
Có cảm giác nóng sau
khi ợ
Cảm giác nóng bỏng
sau xương ức.
5. Chẩn đoán
Trong những trường hợp nhẹ, việc đánh giá triệu chứng lâm sàng một cách
cẩn thận cũng đủ để chẩn đoán và xác định chẩn đoán dựa vào đáp ứng điều trị.
Trong những trường hợp phức tạp hay nặng, chẩn đoán được xác định dựa vào chụp
thực quản với baryte dưới sự kiểm soát của nội soi. Một phần dạ dày nằm trên cơ