Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn ADA năm 2011 và các yếu tố nguy cơ

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> NGHIÊN CỨU TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ<br /> THEO TIÊU CHUẨN ADA NĂM 2011 VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ<br /> Nguyễn Khoa Diệu Vân1, Thái Thị Thanh Thúy2<br /> Đại học Y Hà Nội1, Bệnh viện đa khoa Hội An2<br /> Đái tháo đường thai kỳ là bệnh lý đang ngày càng gia tăng trên toàn thế giới. Nghiên cứu nhằm xác định<br /> tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn ADA 2011 và các yếu tố nguy cơ. Nghiên cứu sàng lọc 515 thai<br /> phụ làm nghiệm pháp dung nạp glucose và theo dõi 295 thai phụ đến kết thúc thai kỳ tại khoa Phụ Sản bệnh<br /> viện Bạch Mai, trong khoảng thời gian từ tháng 12/2011 đến tháng 8/2012 nhằm xác định tỷ lệ đái tháo<br /> đường thai kỳ theo tiêu chuẩn ADA 2011. Kết quả cho thấy, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ chẩn đoán theo tiêu<br /> chuẩn ADA 2011 là 39% cao hơn so với chẩn đoán theo tiêu chuẩn ADA 2010 (11,7%). Trong đó có 98,5%<br /> thai phụ chỉ cần thực hiện chế độ ăn và luyện tập đã đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu.Tỷ lệ thai phụ có yếu tố<br /> nguy cơ là 19,2%. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tăng theo số lượng yếu tố nguy cơ, các thai phụ có trên 3 yếu<br /> tố nguy cơ thì 100% mắc đái tháo đường thai kỳ. Khi phân tích hồi quy logistic về mối tương quan theo tiêu<br /> chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ của ADA 2011 và các yếu tố nguy cơ thì tiền sử gia đình bị đái tháo<br /> đường, thừa cân béo phì là yếu tố nguy cơ độc lập. Kiểm soát glucose máu không tác động đến tỷ lệ mổ lấy<br /> thai: nhóm không đái tháo đường thai kỳ (58,6%), nhóm đái tháo đường thai kỳ đạt mục tiêu (58,2%), nhóm<br /> đái tháo đường thai kỳ không theo dõi (70%), không có sự khác biệt, p > 0,05. Kiểm soát glucose máu tốt<br /> làm giảm các nguy cơ tai biến sản khoa: tỷ lệ đẻ non (0%), thai chết lưu (0%); tai biến sơ sinh: tỷ lệ thai to<br /> (3,3%), tỷ lệ thai nhẹ cân (1,1%), tỷ lệ ngạt sơ sinh (0%).<br /> Từ khoá: Đái tháo đường thai kỳ<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đái tháo đường thai kỳ là thể đặc biệt của<br /> đái tháo đường. Tỷ lệ dao động từ 1 - 16% tùy<br /> thuộc vào phương pháp sàng lọc, tuần thai<br /> sàng lọc, tiêu chuẩn chẩn đoán. Đái tháo đường<br /> thai kỳ đang có chiều hướng ngày càng gia<br /> tăng nhất là khu vực Châu Á - Thái Bình Dương,<br /> trong đó có Việt Nam [1; 2]. Trong đái thao<br /> đường thai kỳ, nếu người mẹ không được kiểm<br /> soát tốt đường máu, thai nhi sẽ có nguy cơ<br /> cao bị các dị tật bẩm sinh, có thể rất nặng. Các<br /> dị tật phổ biến là dị tật hệ thần kinh, hệ tiết niệu,<br /> hay các dị tật trên tim... Tỷ lệ này lên tới 6 - 12%<br /> ở các bà mẹ kiểm soát glucose máu kém [3; 4].<br /> <br /> Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ rất quan<br /> trọng tuy nhiên chưa có tiêu chuẩn thống nhất<br /> trên thế giới. Các tiêu chuẩn chẩn đoán đái<br /> tháo đường thai kỳ trước đây dựa nhiều vào<br /> nguy cơ người mẹ bị đái tháo đường typ 2 về<br /> sau mà ít để ý đến các nguy cơ cho mẹ và<br /> thai nhi trong quá trình mang thai cũng như tại<br /> thời điểm chuyển dạ và sau sinh [5; 6].<br /> Năm 2008, Hiệp hội các Nhóm nghiên cứu<br /> Đái tháo đường và Thai kỳ Quốc tế (IADPSG<br /> – International Association of Diabetes and<br /> Pregnancy Study Groups) đã sử dụng kết quả<br /> từ nghiên cứu HAPO (một nghiên cứu mù, đa<br /> trung tâm, quan sát, tiền cứu đánh giá tác<br /> động của tình trạng tăng đường huyết lên các<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Khoa Diệu Vân, Bộ môn Nội,<br /> Trường Đại học Y Hà Nội.<br /> Email: dieuvan62@yahoo.com.vn<br /> Ngày nhận: 8/8/2015<br /> Ngày được chấp thuận: 10/9/2015<br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015<br /> <br /> kết cục cho mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh) để đưa<br /> ra tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai<br /> kỳ bằng cách sử dụng NPDNG 2 giờ với 75<br /> gram đường [7; 8; 9]. Năm 2011 ADA đưa ra<br /> <br /> 25<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> tiêu chuẩn mới khẳng định lại các tiêu chuẩn<br /> của IADPSG (3/2010) về thực hiện nghiệm<br /> pháp dung nạp glucose. Những tiêu chuẩn<br /> mới này sẽ làm tăng đáng kể tỷ lệ đái tháo<br /> đường thai kỳ bởi vì chỉ cần có 1 giá trị bất<br /> thường thì đủ để chẩn đoán chứ không cần<br /> phải 2 giá trị như trước đây [10; 11].<br /> Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu theo<br /> tiêu chuẩn trước đây và đang bắt đầu có<br /> những nghiên cứu theo tiêu chuẩn mới. Do<br /> đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này,<br /> với mục tiêu: Xác định tỷ lệ đái tháo đường<br /> <br /> 2. Phương pháp<br /> Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả<br /> cắt ngang tiến cứu.<br /> Cỡ mẫu: lấy mẫu thuận tiện.<br /> Phương pháp tiến hành<br /> - Đặc điểm các yếu tố nguy cơ<br /> + Tiền sử bản thân: tuổi thai, tiền sử đẻ<br /> con to ≥ 4000g, tiền sử thai chết lưu, sẩy thai,<br /> tiền sử rối loạn dung nạp glucose bao gồm cả<br /> tiền sử đái tháo đường thai kỳ lần trước, rối<br /> <br /> thai kỳ theo tiêu chuẩn ADA 2011 và các yếu<br /> tố nguy cơ.<br /> <br /> loạn dung nạp glucose ngoài thời kỳ thai<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> bị đái tháo đường.<br /> + Khám lâm sàng, cận lâm sàng: đo huyết<br /> <br /> 1. Đối tượng<br /> Bao gồm 515 thai phụ được theo dõi và<br /> làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu tại<br /> khoa Nội tiết - Đái tháo đường và phòng khám<br /> khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai trong thời<br /> gian từ tháng 12 năm 2011 đến tháng 8 năm<br /> 2012. Có đủ các tiêu chuẩn sau: các thai phụ<br /> được làm nghiệm pháp dung nạp glucose ở tuổi<br /> <br /> nghén, BMI.<br /> + Tiền sử gia đình: thế hệ thứ nhất có người<br /> <br /> áp, xét nghiệm nước tiểu.<br /> - Thực hiện nghiệm pháp dung nạp<br /> glucose: thực hiện theo quy trình khuyến cáo<br /> của Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về đái tháo<br /> đường thai kỳ [8].<br /> - Theo dõi và điều trị thai phụ đái tháo<br /> đường thai kỳ chẩn đoán theo tiêu chuẩn ADA<br /> 2011.<br /> <br /> thai ≤ 28 tuần có đầy đủ thông tin nghiên cứu.<br /> Loại trừ khỏi nghiên cứu thai phụ có một<br /> <br /> + Theo dõi: HbA1c, glucose máu mao<br /> mạch, siêu âm theo dõi thai.<br /> <br /> trong các yếu tố sau đây:<br /> - Đã được chẩn đoán đái tháo đường từ<br /> <br /> tháo đường Hoa Kỳ 2004.<br /> <br /> trước khi có thai.<br /> - Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến<br /> chuyển hóa glucose: Cường giáp, suy giáp,<br /> Cushing, U tủy thượng thận, hội chứng Conn,<br /> to đầu chi, hội chứng buồng trứng đa nang,<br /> bệnh lý gan, suy thận…<br /> - Đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng<br /> <br /> + Điều trị:Dựa trên phác đồ của Hội đái<br /> - Thu thập số liệu các nguy cơ tai biến: tuổi<br /> thai khi kết thúc thai kỳ, thai chết lưu, cân nặng<br /> con khi sinh, chỉ số Apgar (điểm), dị tật bẩm sinh.<br /> Tiêu chí đánh giá<br /> - Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường<br /> <br /> đến chuyển hóa glucose: Corticoid, salbutamol,<br /> <br /> thai kỳ: Theo Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về đái<br /> tháo đường thai kỳ [8].<br /> <br /> thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm thiazide…<br /> - Đang mắc các bệnh cấp tính: Nhiễm<br /> <br /> - Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của<br /> Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị cho khu vực<br /> <br /> khuẩn, lao phổi...<br /> - Các thai phụ không đồng ý tham gia<br /> <br /> Châu Á - Thái Bình Dương tháng 2/2000.<br /> <br /> nghiên cứu.<br /> 26<br /> <br /> - Glucose máu đói: là glucose máu lấy<br /> sau bữa ăn cuối cùng 8 - 12 giờ, làm vào buổi<br /> TCNCYH 97 (5) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> sáng, theo Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về đái<br /> tháo đường thai kỳ [8].<br /> - Các nguy cơ tai biến sản khoa:<br /> + Tăng huyết áp: khi huyết áp ≥ 140/90<br /> theo tiêu chuẩn của JNC VII.<br /> + Tiền sản giật - sản giật: gồm tăng huyết<br /> áp, phù, protein niệu ≥ 0,5g/24h.<br /> + Đẻ non: khi thai được sinh trong khoảng<br /> thời gian từ 28 tuần đến 37 tuần.<br /> + Đa ối: chỉ số ối > 240mm hoặc số đo 1<br /> khoang ối > 80mm.<br /> + Thai chết lưu: khi thai bị chết mà còn lưu<br /> lại trong buồng tử cung trên 48h.<br /> + Nhiễm trùng tiết niệu: bạch cầu niệu ><br /> 5000/ml, chủ yếu là bạch cầu đa nhân thoái<br /> hóa, và có nhiều vi khuẩn > 100.000/ml.<br /> - Các nguy cơ tai biến của trẻ sơ sinh<br /> + Thai to: thai được định nghĩa là to khi<br /> trọng lượng sinh ra nằm trên đường bách<br /> phân vị thứ 90th so với tuổi thai hoặc trên<br /> 4000g.<br /> + Sơ sinh nhẹ cân: khi trọng lượng sơ sinh<br /> lúc sinh < 2500g.<br /> <br /> + Hạ glucose máu sơ sinh: khi nồng độ<br /> glucose máu ≤ 2,6 mmol/l trong 3 ngày đầu<br /> tiên sau khi đẻ.<br /> + Ngạt sơ sinh: apgar ≤ 7 điểm.<br /> + Dị tật bẩm sinh: dị tật đường tiêu hóa,<br /> đường hô hấp, ống thần kinh ...<br /> 3. Xử lý số liệu: số liệu nghiên cứu được<br /> xử lý và phân tích bằng chương trình phần<br /> mềm SPSS 16.0.<br /> 4. Đạo đức nghiên cứu<br /> Các xét nghiệm máu và nước tiểu sử dụng<br /> trong nghiên cứu cũng là những xét nghiệm<br /> thường qui trong thực hành lâm sàng để chẩn<br /> đoán ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ<br /> nhằm chẩn đoán, điều trị và tiên lượng cho<br /> bệnh nhân.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ<br /> 1.1. Tỷ lệ chung<br /> <br /> Biểu đồ 1. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ADA 2010 và 2011<br /> Tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của ADA 2010 là 11,7%, theo<br /> tiêu chuẩn của ADA 2011 là 39%.<br /> 1.2. Điều trị đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn ADA 2011<br /> Trong nghiên cứu có 198/201 thai phụ đái tháo đường thai kỳ chỉ cần thực hiện chế độ ăn và<br /> luyện tập chiếm tỷ lệ 98,5%. Có 30 thai phụ không theo dõi đường máu.<br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015<br /> <br /> 27<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> 2. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ<br /> 2.1 Tỷ lệ thai phụ có yếu tố nguy cơ<br /> <br /> Biểu đồ 2. Tỷ lệ thai phụ có yếu tố nguy cơ<br /> Số thai phụ có yếu tố nguy cơ là 99 chiếm tỷ lệ 19,2%.<br /> 2.2. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ giữa nhóm có và không có yếu tố nguy cơ<br /> Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ ở nhóm có yếu tố nguy cơ là 69,7% gấp 4,95 lần so với<br /> nhóm không có yếu tố nguy cơ chỉ 31,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.<br /> 2.3. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo số lượng các yếu tố nguy cơ<br /> Bảng 1. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo số lượng các yếu tố nguy cơ<br /> Số lượng<br /> yếu tố nguy cơ<br /> <br /> Không yếu tố<br /> nguy cơ n1 = 416<br /> <br /> 1 yếu tố<br /> nguy cơ n2 = 81<br /> <br /> 2 yếu tố nguy<br /> cơ n3 = 13<br /> <br /> ≥ 3 yếu tố nguy<br /> cơ n4 = 5<br /> <br /> Không đái tháo<br /> đường thai kỳ<br /> <br /> 284 (68,3%)<br /> <br /> 28(34,6%)<br /> <br /> 2 (15,4%)<br /> <br /> 0 (0%)<br /> <br /> Đái tháo đường<br /> thai kỳ<br /> <br /> 132 (31,7%)<br /> <br /> 53(65,4%)<br /> <br /> 11(84,6%)<br /> <br /> 5 (100%)<br /> <br /> p < 0,0001<br /> Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở nhóm thai phụ không có yếu tố nguy cơ là 31,7%, nhóm thai<br /> phụ có 1 yếu tố nguy cơ là 65,4%, nhóm thai phụ có 2 yếu tố nguy cơ là 84,6%, nhóm thai phụ có<br /> từ 3 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là 100%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê,<br /> p < 0,0001.<br /> 2.4. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tiêu<br /> chuẩn ADA 2010<br /> - Phương trình hồi quy logistic đa biến:<br /> Phân tích hồi quy logistic về mối tương quan theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai<br /> kỳ của ADA 2010 thì glucose niệu dương tính OR = 8,311, CI (3,096 - 22,31), p = 0,000, thừa cân<br /> béo phì OR = 2,969, CI (1,272 - 6,933), p = 0,012 là yếu tố nguy cơ độc lập, trong khi tiền sử gia<br /> đình, tiền sử đái tháo đường thai kỳ ảnh hưởng rất ít.<br /> <br /> 28<br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> 3. Nguy cơ tai biến của đái tháo đường<br /> <br /> 2.5. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy<br /> cơ và tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tiêu<br /> chuẩn ADA 2011<br /> <br /> thai kỳ<br /> Qua nghiên cứu 295 thai phụ được theo<br /> <br /> - Phương trình hồi quy logistic đa biến:<br /> <br /> dõi đến kết thúc thai kỳ tại khoa Sản Bệnh<br /> <br /> Phân tích hồi quy logistic về mối tương<br /> <br /> viện Bạch Mai. Trong đó có 174 thai phụ<br /> không đái tháo đường thai kỳ, 91 thai phụ đái<br /> <br /> quan theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo<br /> đường thai kỳ của ADA 2011 thì tiền sử gia<br /> đình đái tháo đường OR = 3,202, CI (1,688 6,074), p = 0,000, thừa cân béo phì OR =<br /> 2,868, CI (1,372 - 5,994), p = 0,005, là yếu tố<br /> nguy cơ độc lập, trong khi tiền sử sinh con ≥<br /> 4000g ảnh hưởng rất ít.<br /> <br /> tháo đường thai kỳ được theo dõi và 100%<br /> thai phụ đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu,<br /> 30 thai phụ đái tháo đường thai kỳ không theo<br /> dõi glucose máu. Loại khỏi nghiên cứu 220<br /> thai phụ không kết thúc thai kỳ tại khoa Sản<br /> bệnh viện Bạch Mai hoặc trong thời gian<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> 3.1. Tỷ lệ các tai biến sản khoa<br /> Bảng 2. Tỷ lệ các tai biến sản khoa và đái tháo đường thai kỳ<br /> Đái tháo đường thai kỳ<br /> đạt mục tiêu (n1 = 91)<br /> <br /> Tai biến<br /> <br /> Không bị đái tháo đường<br /> thai kỳ (n2 = 174)<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Tăng huyết áp<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1,1<br /> <br /> Tiền sản giật - sản giật<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1,1<br /> <br /> Nhiễm trùng tiết niệu<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1,1<br /> <br /> Đa ối<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Đẻ non<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1,1<br /> <br /> Thai chết lưu<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Trong cả 2 nhóm không có trường hợp nào thai chết lưu. Trong nhóm nghiên cứu không có<br /> trường hợp đẻ non còn trong nhóm chứng có 2 trường hợp đẻ non chiếm tỷ lệ 1,1%<br /> Bảng 3. Tỷ lệ các tai biến sản khoa và kiểm soát glucose máu<br /> <br /> Tai biến<br /> <br /> Đái tháo đường thai kỳ<br /> đạt mục tiêu (n1 = 91)<br /> <br /> Đái tháo đường thai kỳ<br /> không theo dõi (n2 = 30)<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Đẻ non<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 5<br /> <br /> 16,7<br /> <br /> Thai lưu<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015<br /> <br /> 29<br /> <br />