Vai trò của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán tắc ruột non sau mổ

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN<br /> TẮC RUỘT NON SAU MỔ<br /> Nguyễn Lê Viên1; Nguyễn Văn Xuyên2; Lê Nguyên Khôi3<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá vai trò của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán tắc ruột non sau phẫu thuật.<br /> Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang từ tháng 6 - 2012 đến 6 - 2019 trên 99<br /> bệnh nhân tắc ruột non sau mổ được chẩn đoán bằng nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Cấp cứu<br /> Trưng Vương, TP. Hồ Chí Minh. Kết quả: sử dụng phương pháp nội soi ổ bụng đạt tỷ lệ chẩn<br /> đoán xác định tắc ruột non 92,9%, trong đó 83,8% bệnh nhân được chẩn đoán vị trí tắc, 80,8%<br /> được chẩn đoán nguyên nhân tắc. 61,6% điều trị bằng phẫu thuật nội soi sau chẩn đoán tắc<br /> ruột non. Kết luận: nội soi ổ bụng là một phương pháp giúp chẩn đoán tắc ruột non an toàn và<br /> hiệu quả, đồng thời là phương pháp điều trị tắc ruột non.<br /> * Từ khóa: Tắc ruột non sau mổ; Nội soi ổ bụng.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ nội soi ít được sử dụng, thậm chí còn<br /> được coi là chống chỉ định. Thời gian gần<br /> Tắc ruột là một bệnh lý hay gặp trong<br /> đây, khi kỹ thuật phẫu thuật nội soi<br /> bệnh lý cấp cứu ngoại khoa bụng. Tuy<br /> (PTNS) ngày càng phát triển, nhiều<br /> nhiên, cho đến nay tắc ruột, đặc biệt là<br /> nghiên cứu trên thế giới cũng như trong<br /> tắc ruột non sau mổ (TRNSM) vẫn là một<br /> nước đã áp dụng trong chẩn đoán, điều<br /> thách thức trong chẩn đoán [6]. Gần đây,<br /> trị tắc ruột và thu được những kết quả<br /> những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh<br /> khả quan [2, 3].<br /> như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng<br /> hưởng từ (MRI) đã giúp ích nhiều cho Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này<br /> chẩn đoán tắc ruột trước mổ. Tổn thương với mục đích: Đánh giá vai trò của nội soi<br /> chính gây tắc ruột sau mổ là dây chằng ổ bụng (NSOB) trong chẩn đoán TRNSM<br /> cùng các tạng dính đa dạng như: quai tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương,<br /> ruột dính với nhau, dính lên thành bụng TP. Hồ Chí Minh.<br /> nơi vết mổ cũ, dính của mạc nối lớn…<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Những tổn thương này thường khó xác<br /> NGHIÊN CỨU<br /> định bằng các phương tiện chẩn đoán<br /> hình ảnh, kể cả CLVT [1, 7]. Nội soi ổ 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> bụng được sử dụng từ lâu với mục đích Từ tháng 06 - 2012 đến 6 - 2019, tại<br /> chẩn đoán tổn thương các tạng trong ổ Khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Trưng<br /> bụng, nhưng các quai ruột giãn to khi bị Vương có 99 bệnh nhân (BN) TRNSM<br /> tắc làm hạn chế khả năng quan sát nên được chẩn đoán qua NSOB.<br /> <br /> 1. Học viện Quân y<br /> 2. Bệnh viện Quân y 103<br /> 3. Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Lê Viên (vien.nguyenle@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 25/08/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/10/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 11/10/2019<br /> <br /> 80<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> - Có tiền sử phẫu thuật ở bụng. 1. Đặc điểm BN.<br /> - Được NSOB chẩn đoán và xác định - Tỷ lệ nam/ nữ = 0,94; tuổi trung bình<br /> TRNSM. 48,64 ± 16,90; tuổi cao nhất 91, thấp nhất<br /> 17 tuổi.<br /> - BN đồng ý PTNS.<br /> - Có tiền sử phẫu thuật ổ bụng 1 lần:<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> 77 BN (77,8%); 2 lần: 18 BN (18,18%);<br /> - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. 3 lần: 4 BN (4,04%).<br /> - BN đã phẫu thuật ổ bụng ≥ 3 lần. - Các loại phẫu thuật ổ bụng trước đây<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu. hay gặp: phẫu thuật ruột thừa, phẫu thuật<br /> sản phụ khoa và phẫu thuật chấn thương<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang.<br /> bụng, vết thương thấu bụng chiếm 65,7%.<br /> * Kỹ thuật: 15,2% BN đã phẫu thuật tắc ruột trước đây.<br /> Tiến hành vào ổ bụng bằng phương - 11 BN trước đây đã PTNS ổ bụng,<br /> pháp Hasson, vị trí thường chọn là gần trong đó PTNS cắt ruột thừa 9 BN.<br /> rốn. Khi đã vào được ổ phúc mạc, sau<br /> 2. Kết quả chẩn đoán.<br /> bơm hơi quan sát đánh giá tình trạng ổ<br /> - Trước phẫu thuật, 90 BN siêu âm<br /> bụng, tiếp tục đưa các trocar vào. Sau khi<br /> bụng nhận thấy tỷ lệ có dấu hiệu quai ruột<br /> đưa thêm các trocar, khảo sát tình trạng ổ<br /> giãn, ứ dịch 41,4%.<br /> bụng một cách chi tiết hơn. Thông thường,<br /> - 85 BN được chụp X quang bụng<br /> BN được chỉnh nằm đầu thấp, hơi nghiêng<br /> đứng không chuẩn bị, tỷ lệ có mức nước,<br /> trái, kiểm tra ruột từ góc hồi manh tràng<br /> khí 75,3%.<br /> ngược về phía góc Treitz. Chẩn đoán xác<br /> - 94 BN được chụp CLVT, kết quả<br /> định có tắc ruột khi thấy quai ruột giãn và<br /> như sau:<br /> quai ruột xẹp. Vị trí tắc là nơi chuyển tiếp<br /> giữa quai ruột xẹp và quai ruột giãn. Ghi Bảng 1: Đặc điểm chụp CLVT trong<br /> nhận nguyên nhân tắc ruột sau mổ: do chẩn đoán (n = 94).<br /> dính (dính ruột non với nhau, với các tạng Đặc điểm n Tỷ lệ %<br /> khác), dây chằng, dây thắt hoặc xoắn các Xác định 93 98,9<br /> Xác định tắc<br /> quai ruột…cũng như biến chứng của tắc ruột Không xác định 1 1,1<br /> nếu có.<br /> Xác định 89 94,7<br /> Theo dõi bệnh án nghiên cứu theo Vị trí tắc ruột<br /> Không xác định 5 5,3<br /> mẫu thống nhất về: tiền sử bệnh, các dấu<br /> Nguyên nhân Nghi do dính 43 45,7<br /> hiệu lâm sàng, X quang, siêu âm, chụp tắc ruột Nguyên nhân khác 19 20,2<br /> CLVT, chẩn đoán trước mổ, sau mổ,<br /> Kiểu bít 82 87,2<br /> kết quả khi nội soi, cách xử trí, tai biến, Kiểu tắc ruột<br /> Kiểu thắt 12 12,8<br /> biến chứng…<br /> <br /> 81<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> * Kết quả chẩn đoán lâm sàng tắc ruột BÀN LUẬN<br /> trước mổ (n = 99): Tắc ruột sau mổ, đặc biệt là tắc do<br /> Tắc ruột: 91 BN (91,9%); bán tắc ruột: dính với tính chất tổn thương có thể từ<br /> 6 BN (6,1%); viêm phúc mạc: 2 BN (2%). đơn giản cho đến rất phức tạp. Vì vậy,<br /> 2 BN chẩn đoán trước mổ là viêm phúc có những trường hợp nội soi vào được<br /> mạc do thủng tạng rỗng khi trên phim ổ bụng, nhưng không thể xác định chính<br /> X quang bụng đứng nghi ngờ có liềm hơi xác vị trí cũng như nguyên nhân tổn thương;<br /> dưới hoành (1 BN chụp CLVT nhưng hoặc xác định được tổn thương nhưng<br /> không chẩn đoán được tắc ruột). không thể xử trí qua nội soi. Trong những<br /> Bảng 2: Kết quả NSOB trong chẩn đoán trường hợp này, nội soi dừng lại ở mức<br /> (n = 99). chẩn đoán [9].<br /> Toàn bộ BN trong nghiên cứu này đều<br /> Đặc điểm n Tỷ lệ %<br /> được mở lối vào ổ bụng theo phương<br /> Xác định 92 92,9 pháp mở Hasson, sau khi vào ổ bụng, đặt<br /> Xác định tắc<br /> ruột Không camera quan sát để xác định các vị trí<br /> 7 7,1<br /> xác định tiếp theo cho phù hợp. Với những BN đã<br /> Xác định 83 83,8 phẫu thuật trước đây, vết mổ cũ nằm trên<br /> Vị trí tắc ruột Không đường giữa, vị trí lựa chọn để đặt trocar<br /> 16 16,2<br /> xác định đầu tiên thường cạnh rốn, vùng thượng vị,<br /> Xác định 80 80,8 hạ sườn phải hoặc trái. Chúng tôi gặp<br /> Nguyên nhân 1 BN (1%) bị tai biến thủng ruột non,<br /> tắc ruột Không<br /> 19 19,2 nhưng sau đó vẫn tiến hành PTNS được.<br /> xác định<br /> Sau khi vào ổ bụng, đánh giá tình<br /> 9 BN nhận thấy có tắc ruột, nhưng<br /> trạng chung của ổ bụng, nội soi xác định<br /> không xác định được vị trí tắc, 3 BN xác<br /> tình trạng tắc ruột, các tổn thương cũng<br /> định vị trí nhưng không thấy nguyên nhân<br /> như vị trí, nguyên nhân gây tắc và tiên<br /> gây tắc cụ thể. Các nguyên nhân xác định<br /> lượng cuộc mổ tiếp theo.<br /> là: dính, dây chằng, xoắn ruột, thoát vị và<br /> Trong nghiên cứu này, NSOB xác định<br /> bã thức ăn.<br /> được tình trạng tắc ruột cho 92 BN (92,9%).<br /> Sau NSOB, những trường hợp không<br /> 7 BN sau khi đã nội soi vào ổ bụng,<br /> chẩn đoán được sẽ chuyển mổ mở, số<br /> nhưng không thể xác định được tình<br /> còn lại tiếp tục được nội soi, kết quả cuối<br /> trạng tắc ruột hoặc nhận thấy dấu hiệu<br /> cùng của phẫu thuật như sau:<br /> cần chuyển sang mổ mở ngay. Lý do<br /> * Phân loại kết quả chung của phẫu thuật chính là các quai ruột giãn lớn làm hạn<br /> (n = 99): chế khả năng quan sát hoặc dính với<br /> PTNS hoàn toàn: 61 BN (61,6%); nhau thành một khối khó có thể gỡ qua<br /> PTNS có mở bụng nhỏ: 7 BN (7,1%); PTNS; hoặc thấy dịch bụng màu đỏ, hồng<br /> chuyển mổ mở: 31 BN (31,3%). nghi hoại tử ruột nên chuyển mở sớm.<br /> <br /> 82<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> Tỷ lệ này của chúng tôi thấp hơn nghiên như CLVT, MRI. Tuy nhiên, chúng tôi vẫn<br /> cứu của Franklin M.E (2004) trên 176 BN, thấy được nguyên nhân do bã thức ăn ở<br /> 100% BN đều chẩn đoán được tắc ruột 4/5 BN.<br /> qua nội soi [10]. Ngoài mục đích chẩn đoán, nội soi có<br /> Trên CLVT, 94,7% BN xác định được nhiều ích lợi trong hỗ trợ điều trị tắc ruột,<br /> vị trí tắc ruột khi thấy vùng chuyển tiếp có thể hỗ trợ xác định đường mổ mở<br /> giữa ruột giãn và ruột xẹp, tương đương đúng vị trí, kích thước cần thiết, thuận lợi<br /> với các tác giả khác (93 - 97%) [4, 11]. cho xử trí sau này, hoặc dọn đường một<br /> Việc xác định được vùng chuyển tiếp phần cho đường mở an toàn. Sau khi<br /> trên CLVT giúp phẫu thuật viên định hình bơm hơi ổ bụng, thành bụng cùng những<br /> khu vực tổn thương trước mổ. Xác định chỗ dính được nâng lên, tạo thành đối<br /> nguyên nhân tắc trên CLVT vẫn là một trọng với ruột, giúp nội soi tách bớt dính,<br /> khó khăn khi hình ảnh trực tiếp về dính, mở bụng thuận lợi hơn. Nội soi cũng giúp<br /> hút bớt dịch bụng nhiễm khuẩn, hạn chế<br /> dây chằng hiếm khi phát hiện rõ. Nhiều<br /> nhiễm khuẩn sau khi mở bụng.<br /> tác giả cho rằng tại vị trí chuyển tiếp, nếu<br /> không thấy nguyên nhân nào khác thì coi Trong 31 BN phải chuyển mổ mở, 16 BN<br /> như do dính [5]. Trong nghiên cứu này, phải chuyển mổ mở sớm. 15 BN còn lại<br /> nguyên nhân nghi ngờ do dính gặp 43 BN tiếp tục PTNS sau khi đã chẩn đoán được<br /> nguyên nhân. 7 BN xử trí tổn thương qua<br /> (45,7%). Khi NSOB, 83 BN phát hiện<br /> PTNS kết hợp mở bụng nhỏ (< 5 cm).<br /> được vị trí tắc khi quai ruột đến căng<br /> Ở những BN này, nội soi giúp xác định<br /> trướng và quai ruột đi xẹp lại với phần lớn<br /> vị trí, kích thước đường mổ để bảo đảm<br /> xác định do nguyên nhân tại vị trí này.<br /> xử trí thương tổn. Ngay cả những trường<br /> Trong tắc ruột sau mổ, ruột có thể dính<br /> hợp chuyển mổ mở sớm, nội soi cũng<br /> thành từng đám hoặc mạc nối lớn che<br /> giúp xác định đường mổ mở hợp lý hơn,<br /> khuất, 3 BN thấy khu vực tắc nhưng tránh tổn thương các tạng khi mở.<br /> không tìm được nguyên nhân cụ thể.<br /> Như vậy, 80 BN (80,8%) xác định được KẾT LUẬN<br /> nguyên nhân. Những nguyên nhân nội soi<br /> Nội soi ổ bụng là một phương pháp<br /> xác định bao gồm: dính là chủ yếu (45 BN),<br /> chẩn đoán an toàn, có thể áp dụng cho<br /> dây chằng (18 BN), còn lại do bã thức ăn hầu hết các trường hợp tắc ruột non cơ<br /> và thoát vị. học sau mổ khi không có chống chỉ định<br /> Có thể thấy dù nội soi vào được bên và lựa chọn cách thức xâm nhập phù<br /> trong ổ bụng, chỉ có thể xác định tổn hợp. Mặc dù có nhiều phương pháp chẩn<br /> thương thông qua quan sát trực tiếp, đoán hình ảnh hỗ trợ, nội soi vẫn là<br /> thiếu đi cảm giác bằng xúc giác như mổ phương pháp chẩn đoán TRNSM một<br /> mở. Nội soi khó thấy được hình ảnh toàn cách trực quan, hữu hiệu, ngoài xác định<br /> bộ ổ bụng, cũng như đặc điểm bên trong tắc ruột, NSOB còn xác định chính xác<br /> các tạng qua phương tiện về hình ảnh vị trí, nguyên nhân gây tắc.<br /> <br /> 83<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> Bên cạnh vai trò trong chẩn đoán, small-bowel obstruction: A review of over<br /> PTNS có thể hỗ trợ cho điều trị thông qua 2,000 cases. Surg Endosc. 2012, 26, pp.12-17.<br /> xác định đường mổ mở đúng vị trí, kích 7. Dayton M.T, Dempsey D.T, Larson G.M<br /> thước cần thiết, thuận lợi cho xử trí sau này, et al. New paradigms in the treatment of small<br /> hoặc dọn đường một phần cho đường bowel obstruction. Curr Probl Surg. 2012, 49,<br /> mở được an toàn. pp.642-717.<br /> 8. Poves I, Valverde E.S, Companyo S.P<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO et al. Results of a laparoscopic approach for<br /> 1. Nguyễn Hoàng Bắc và CS. Phẫu thuật the treatment of acute small bowel obstruction<br /> nội soi điều trị tắc ruột sau mổ. Tạp chí Y học due to adhesions and internal hernias. Cirugia<br /> TP. Hồ Chí Minh. 2003, 7, tr.81-84. Espanola. 2014, 92 (5), pp.336-340.<br /> 2. Đặng Ngọc Hùng, Đặng Như Thành, 9. Saverio S.D, Coccolini F, Galati M et al.<br /> Lê Lộc. Tính khả thi của phẫu thuật nội soi Bologna guidelines for diagnosis and<br /> điều trị tắc ruột sau mổ. Tạp chí Y học TP. Hồ management of adhesive small bowel<br /> Chí Minh. 2014, 18 (2), tr.56-62. obstruction (ASBO): Update of the evidence-<br /> 3. Trần Vinh và CS. Đánh giá kết quả ứng based guidelines from the world society of<br /> dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột emergency surgery ASBO working group.<br /> sau mổ. Tạp chí Phẫu thuật Nội soi và Nội soi World J Emerg Surg. Published online, doi:<br /> Việt Nam. 2013, 3 (3), tr.19-28. 2013, 10.1186/1749-7922-8-42.<br /> 4. Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Văn Hải, 10. Scott F.I, Osterman M.T, Mahmoud<br /> Lê Huy Lưu. Kết quả của phẫu thuật nội soi<br /> N.N et al. Secular trends in small bowel<br /> điều trị tắc ruột sau mổ. Tạp chí Y học<br /> obstruction and adhesiolysis in the United<br /> TP. Hồ Chí Minh. 2010, 14 (4), tr.1-7.<br /> States, 1988 - 2007. Am J Surg. 2012, 204 (3),<br /> 5. Nguyễn Văn Hải, Ông Kiến Huy, Lê Huy<br /> pp.315-320.<br /> Lưu. Giá trị của CT trong chẩn đoán tắc ruột<br /> cơ học. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2006, 11. Franklin M.E, Gonzalez J.J, Miter D.B<br /> 10 (1), tr.1-5. et al. Laparoscopic diagnosis and treatment of<br /> 6. O’Connor D.B, Winter D.C. The role of intestinal obstruction. Surg Endosc. 2004, 18,<br /> laparoscopy in the management of acute pp.26-30.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 84<br />