VOÂ CAÛM TRONG PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI MUÕI-XOANG
Choïn löïa phöông phaùp coâ caûm thích hôïp trong phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang laø moät
thaùch thöùc quan troïng vôùi caùc baùc só gaây meâ do phaãu tröôøng heä thoáng muõi-xoang laø
moät phaàn cuûa ñöôøng thôû, vaø caùc beänh muõi-xoang thöôøng coù lieân quan ñeán raát nhieàu
beänh lyù noäi khoa khaùc. Chöông naøy trình baøy qui trình khaùm tieàn meâ beänh nhaân phaãu
thuaät noäi soi muõi-xoang, nhaéc laïi caùc phöông tieän theo doõi sinh hieäu, thuoác caàn duøng,
kyõ thuaät voâ caûm vaø caùc bieán chöùng coù theå xaûy ra trong voâ caûm taïi choã vaø gaây meâ toaøn
thaân. Qui trình theo doõi vaø saên soùc beänh nhaân coù nguy cô co thaét pheá quaûn vaø tieâu
chuaån cho ngöôøi beänh xuaát vieän.
CHUAÅN BÒ TRÖÔÙC MOÅ
Maëc duø beänh nhaân ñöôïc chæ ñònh phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang ña soá ôû trong löùa tuoåi
treû ñeán trung nieân, nhöõng beänh nhaân vieâm xoang caàn phaûi phaãu thuaät coù theå ôû trong
trong ñoä tuoåi töø 13 ñeán 80, moät soá beänh nhaân coù caùc beänh noäi khoa coù theå gaây neân caùc
bieán chöùng nghieâm troïng trong quaù trình voâ caûm.
Caùc vaán ñeà noäi khoa thöôøng gaëp nhaát ôû caùc beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät noäi soi muõi-
xoang laø suyeån (50% tröôøng hôïp), cô ñòa deã co thaét pheá quaûn (30% tröôøng hôïp), tam
chöùng SAMSTER (polyùp muõi vaø suyeãn coù nhaïy caûm vôi aspirin) (80%).
KHAÙM TIEÀN MEÂ
Khaùm tieàn meâ giuùp phaãu thuaät vieân quyeát ñònh xem beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò sau moå
seõ theo cheá ñoä ngoaïi truù (xuaát vieän ngay trong ngaøy) hoaëc phaûi theo cheá ñoä noäi truù
(phaûi naèm laïi beänh vieän theâm moät khoaûng thôøi gian).
Khi khaùm tieàn meâ cho beänh nhaân ñeå phaùt hieän moät soá beänh lyù coù aûnh höôûng ñeán cuoäc
moå, ngöôøi baùc só caàn löu yù:
9 Tieàn söû beänh lyù.
9 Tieàn caên phaãu thuaät.
9 Nhöõng vaán ñeà gaëp phaûi trong voâ caûm ôû caùc laàn phaãu thuaät tröôùc.
9 Nhöõng thuoác ñaõ söû duïng (ñaëc bieät veà tieàn caên dò öùng thuoác).
CAÙC XEÙT NGHIEÄM CAÀN THIEÁT
Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân döôùi 40 tuoåi vaø caùc vieäc khaùm xeùt laâm saøng khoâng thaáy coù
vaán ñeà gì thì baùc só chæ caàn ñeà nghò laøm moät soá xeùt nghieäm cô baûn bao goàm: coâng thöùc
maùu, ñieän giaûi, BUN, creatinie, ñöôøng huyeát, bilirubin, transaminase vaø lactat
dehydrogenase.
Nhöõng beänh nhaân treân 40 tuoåi, coù tieàn söû beänh tim maïch ñöôïc laøm theâm xeùt nghieäm
ñieän taâm ñoà vaø hoäi chaån vôùi baùc só chuyeân khoa tim maïch veà khaû naêng tieán haønh
phaãu thuaät cho ngöôøi beänh.
Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù tieàn caên beänh phoåi, caàn chuïp phim X quang phoåi ñeå
kieåm tra tröôùc moå.
Ñoái vôùi caùc beänh nhaân coù beänh suyeãn, caàn laøm theâm moät xeùt nghieäm ñeå xaùc ñònh
beänh nhaân ñang ôû tình traïng oån ñònh, coù theå gaây meâ vaø phaãu thuaät. Ño chöùc naêng hoâ
haáp coù hay khoâng coù duøng thuoác giaõn pheá quaûn. Neáu ngay tröôùc moå beänh nhaân coù
bieåu hieän khoø kheø thì phaûi hoaõn phaãu thuaät cho ñeán khi trieäu chöùng naøy khoâng coøn.
Töông töï, caùc beänh nhaân coù tieàn caên cao huyeát aùp thì huyeát aùp phaûi ôû trong khoaûng trò
soá bình thöôøng tröôùc phaãu thuaät.
THUOÁC DUØNG TRÖÔÙC MOÅ
Nhöõng beänh nhaân phaûi duøng caùc thuoác giaõn pheá quaûn nhö nhöõng thuoác kích thích beta
adrenergic vaø theophylin thöôøng xuyeân vaãn coù theå tieáp tuïc söû duïng cho ñeán ngaøy
phaãu thuaät. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân phaûi thöôøng xuyeân duøng caùc thuoác choáng loaïn
nhòp, thuoác haï huyeát aùp vaãn coù theå duøng vôùi ñieàu kieän thuoác ñöôïc uoáng vôùi moät ít
nöôùc vaøo buoåi saùng sôùm cuûa ngaøy moå.
Trong buoåi toái tröôùc ngaøy moå vaø buoåi saùng sôùm hoâm sau, beänh nhaân ñöôïc cho moät soá
thuoác tieàn meâ nhaèm muïc ñích: (1) laøm dòu lo laéng cho beänh nhaân (2) giaûm bôùt lieàu
thuoác giaûm ñau thuoác meâ/teâ trong luùc phaãu thuaät. Beänh nhaân cuõng ñöôïc neân duøng caùc
thuoác giaûm bôùt dòch tieát trong muõi, giaûm bôùt tình traïng taêng tieát dòch tieát laøm môø laêng
kính oáng noäi soi cuõng nhö caùc thuoác giaûm baøi tieát dòch vò nhaèm giaûm bôùt nguy cô vieâm
phoåi do hít.
Nhöõng thuoác an thaàn
Ngaøy nay, caùc beänh vieän hieän ñaïi ñeàu coù khuynh höôùng giaûm bôùt soá ngaøy naèm vieän,
giaûm bôùt phieàn haø cuõng nhö chi phí ñieàu trò cho ngöôøi beänh. Phaàn lôùn beänh nhaân moå
muõi-xoang noäi soi ñeàu xuaát hieän trong ngaøy, neân vieäc giaûm lieàu söû duïng cuûa caùc
thuoác gaây teâ/meâ ñoùùng vai troø raát quan troïng, ñoàng thôøi caùc baùc só gaây meâ coù khuynh
höôùng choïn löïa caùc thuoác tieàn teâ/meâ coù thôøi gian baùn huûy ngaén. Tuy nhieân, vôùi caùc
beänh nhaân döï kieán phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang döôùi teâ taïi choã thì tröôùc moå, phaãu
thuaät vieân caàn daønh thôøi giôø thaûo luaän kyõ vôùi beänh nhaân veà phöông phaùp voâ caûm thích
hôïp vaø caùc dieãn bieán maø beänh nhaân phaûi traûi qua trong suoát thôøi gian phaãu thuaät.
Barbiturate vaø diazepam coù thôøi gian baùn huûy daøi, ngaøy nay khoâng coøn ñöôïc chuoäng
trong phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang. Midazolam vaø Fentanyl coù thôøi gian baùn huûy
ngaén, ñöôïc duøng vôùi lieàu Midazolam 2-3mg tieâm baép hoaëc 1-2mg tieâm maïch,
Fentanyl 50-100µg tieâm maïch thöôøng ñöôïc söû duïng. Midazolam neáu ñöôïc duøng vôùi
lieàu cao (0,07mg/kg) coù theå seõ laøm thôøi gian hoài tænh daøi hôn so vôùi morphin
(0,8mg/l).
Thuoác khaùng cholinnergic
Neáu caàn duøng thuoác anticholinergic ñeå laøm khoâ nieâm maïc, chuùng ta coù theå duøng
thuoác glycopyrrolate (0,2mg tónh maïch).
PHOØNG CHOÁNG VIEÂM PHOÅI DO HÍT
Beänh vieâm phoåi do hít phaùt sinh sau khi beänh nhaân hít phaûi chaát dòch traøo ngöôïc töø daï
daøy vaøo trong pheá quaûn trong quaù trình meâ noäi khí quaûn. Beänh thöôøng xaûy ra ôû nhöõng
beänh nhaân coù söï baøi tieát acid daï daøy cao (pH < 2,5). Nhöõng bieán chöùng thöôøng xaûy ra
trong caùc beänh nhaân caàn phaûi phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang ñöôïc ñieàu trò tröôùc moå
theo cheá ñoä ngoaïi truù, khoâng ñöôïc chuù yù cho duøng caùc thuoác laøm giaûm tieát dòch vò
tröôùc moå.
Cuõng caàn heát söùc caûnh giaùc vôùi caùc beänh nhaân coù tieàn caên ôï hôi, ôï chua, caùc beänh
nhaân deã aâu lo, hoài hoäp. Tình traïng lo laéng trong thôøi gian chôø ñôïi cuoäc moå seõ laøm gia
taêng baøi tieát dòch vò, taêng nguy cô xaûy ra bieán chöùng vieâm phoåi hít. Ñeå traùnh bieán
chöùng naøy, ngöôøi thaày thuoác caàn laøm coâng taùc tö töôûng, traán an cho caùc beänh nhaân
tröôùc moå. Maët khaùc chuùng ta coù theå duøng metoclopramide (10mg/TM), ranitidine
(150mg uoáng trong ñeâm tröôùc moå vaø 50mg tieâm maïch saùng hoâm phaãu thuaät hoaëc caùc
thuoác bicitra (natri citrat vaø acid citric) 30ml uoáng ñeå laøm taêng ñoä pH cuûa dòch vò.
CHUAÅN BÒ TRONG PHOØNG MOÅ
Veà tö theá beänh nhaân treân baøn moå, chuùng ta neân cho beänh nhaân naèm ngöôïc vôùi tö theá
bình thöôøng, ñaàu ngöôøi beänh ôû phía chaân cuûa baøn moå. Nhö vaäy seõ giuùp vieäc thay ñoåi
tö theá ñaàu deã daøng, neáu beänh nhaân ñoät ngoät noân oùi hay traøo ngöôïc dòch vò trong khi
moå ngöôøi phaãu thuaät vieân deã daøng haï thaáp ñaàu caùch nhanh choùng, haïn cheá nguy cô hít
dòch vò vaøo trong phoåi. Maùy gaây meâ ñöôïc ñaët phía ñoái dieän vôùi phaãu thuaät vieân. Beänh
nhaân naèm ngöûa treân baøn vôùi moät mieáng traûi giöôøng cuoän laïi thaønh moät goái nhoû, ñaët
döôùi vai ñeå coå cuûa ngöôøi beänh hôi ngöûa ra.
Thieát bò caàn thieát ñeå theo doõi trong moå bao goàm ñieän taâm ñoà, huyeát aùp keá, oáng nghe
ñaët tröôùc tim, nhieät keá, maùy ño ñoä baûo hoaø oxy trong maùu. Ñaàu tieân maùy gaây meâ ñöôïc
ñaët treân ñaàu beänh nhaân, sau khi ñaët noäi khí quaûn xong, maùy gaây meâ ñöôïc chuyeån veà
moät beân baøn moå.
GAÂY TEÂ TAÏI CHOÃ COÙ TIEÀN MEÂ
Phaãu thuaät gaây teâ taïi choã coù tieàn meâ goïi laø phaãu thuaät voâ caûm coù kieåm soaùt
(monitored anesthesia care-MAC) coù 2 öu ñieåm: (1) ruùt ngaén thôøi gian naèm vieän, (2)
giaûm bôùt nguy cô tai bieán trong khi tieán haønh phaãu thuaät vì nhöõng vuøng nguy hieåm
thöôøng nhaïy ñau cho duø beänh nhaân ñaõ ñöôïc duøng thuoác giaûm ñau vaø an thaàn moät caùch
hieäu quaû khi phaãu thuaät baét ñaàu tieáp caän nhöõng vuøng nguy hieåm nhö xöông giaáy, traàn
xoang saøng, maët tröôùc xoang böôùm.
Tuy vaäy, phöông phaùp gaây teâ taïi choã coù tieàn meâ vaãn coù moät soá nhöôïc ñieåm. Caùc
nhöôïc ñieåm ñoù laø: (1) taêng nguy cô tai bieán vieâm phoåi do hít vì döôùi taùc duïng cuûa caùc
thuoác tieàn meâ, beänh nhaân maát phaûn xaï baûo veä ñöôøng thôû vaø hít maùu vaø chaát tieát vaøo
trong ñöôøng hoâ haáp, (2) trong khi phaãu thuaät, cho duø coù duøng caùc thuoác an thaàn hieäu
quaû, beänh nhaân vaãn coù caûm giaùc khoâng thoaûi maùi, sôï haõi, lo laéng, (3) khaû naêng leân
côn hen pheá quaûn taêng leân ôû nhöõng beänh nhaân coù tieàn caên hen pheá quaûn do taâm lyù lo
laéng, hoaëc do hít phaûi maùu hoaëc dòch tieát vaøo loøng pheá quaûn.
Baûo veä ñöôøng hoâ haáp trong gaây teâ taïi choã coù tieàn meâ
Trong khi tieán haønh phaãu thuaät coù gaây teâ taïi choã, phaãu thuaät vieân neân traùnh nheùt baác
muõi nhieàu vì ñieàu naøy coù theå gaây heïp ñöôøng thôû theâm, beänh nhaân neân ñöôïc cho thôû
oxy vôùi lieàu 3-5ml trong moät phuùt ñeå taêng ñoä baûo hoøa oxy trong maùu. Vieäc thôõ oxy coù
theå laøm khoâ nieâm maïc muõi trong moät soá tröôøng hôïp, song thoâng thöôøng beänh nhaân deã
daøng chaáp nhaän. Caàn löu yù raèng cho duø ñöôïc thôû oxy, beänh nhaân vaãn coù theå bò suy hoâ
haáp do taùc duïng phuï cuûa caùc loaïi thuoác tieàn meâ. Vì theá, khi thaáy ñoä baûo hoøa döôùi 90%
baùc só gaây meâ neân khuyeán caùo beänh nhaân hít thôû maïnh ñeå laøm taêng ñoä baûo hoaø oxy
trong maùu trôû laïi.
THUOÁC DUØNG GAÂY TEÂ TAÏI CHOÃ COÙ TIEÀN MEÂ
THUOÁC TIEÀN MEÂ
Milazolam
Öu ñieåm quan troïng cuûa Milazolam laø gaây neân tình traïng queân thuaän chieàu sau moå;
tuy nhieân, Milazolam chæ thích hôïp cho nhöõng phaãu thuaät khoâng keùo daøi vì thôøi gian
baùn huûy cuûa thuoác töông ñoái ngaén.
Milazolam neân ñöôïc duøng vôùi lieàu 0,5-1mg, vöøa ñuû ñeå gaây taùc ñoäng an thaàn nhöng
maët khaùc beänh nhaân vaãn coù theå giao tieáp vôùi phaãu thuaät vieân.
Caùc tai bieán cuûa thuoác bao goàm: öùc cheá hoâ haáp, coù theå gaây ngöng thôû; ngoaøi ra, thuoác
coù theå öùc cheá heä tim maïch vôùi nhöõng beänh nhaân ñang maéc beänh tim hoaëc ñang trong
tình traïng nhieãm truøng naëng.
Khi duøng quaù lieàu Milazolam coù theå laøm beänh nhaân coù tình traïng vaät vaõ, khoâng hôïp
taùc do taêng taùc duïng phuï cuûa thuoác hoaëc do tình traïng giaûm oxy trong maùu töø vieäc öùc
cheá hoâ haáp cuûa thuoác gaây neân. Ñeå traùnh tai bieán naøy, vieäc tính toaùn söû duïng lieàu
thuoác thích hôïp vaø an toaøn laø heát söùc quan troïng; vì ngoaøi taùc duïng giaûm ñau thuoác an
thaàn coù theå öùc cheå hoâ haáp cuûa beänh nhaân.
Thuoác nguû
Fentanyl vaø Alfentanil laø caùc thuoác thöôøng ñöôïc duøng trong voâ caûm caùc beänh nhaân
caàn phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang. Fentanyl ñöôïc duøng vôùi lieàu 25-50µg ñöôøng tónh
maïch tuøy theo thôøi gian phaãu thuaät. Lieàu toång coäng trung bình cho moät cuoäc phaãu
thuaät keùo daøi khoaûng 1 giôø laø 2-6cc (100-300µg). Fentanyl thaûi nhanh vaø coù theå tieâm
nhaéc laïi; khi caàn cho lieàu boå sung neân cho thuoác vôùi löôïng ít hôn ½. Thuoác ít khi gaây
tai bieán suy hoâ haáp; caùc taùc duïng phuï thöôøng gaëp cuûa thuoác laø noân oùi, buoàn noân, tim
ñaäp chaäm.
Alfantanil laø moät loaïi thuoác phieän toång hôïp coù taùc duïng ngaén, coù hieäu quaû an thaàn cho
beänh nhaân. Lieàu khôûi ñaàu trung bình laø 7,5-10µg/Kg lieàu tieáp sau laø lieàu duy trì 0,5-
1µg/Kg caân naëng trong moät phuùt.
Thuoác choáng noân
Söû duïng thuoác tieàn meâ coù gaây phieàn toaùi cho beänh nhaân laø coù trieäu chöùng buoàn noân
trong ngaøy haäu phaãu thöù nhaát. Ñeå phoøng bieán chöùng naøy, ñaëc bieät laø cho nhöõng beänh
nhaân söû duïng thuoác lieàu cao, phaãu thuaät vieân caàn phaûi duøng thuoác choáng noân nhö
droperidol (10-15µg/kg tónh maïch). Söû duïng phoái hôïp metoclopramide (10mg tieâm
maïch) vaø droperidol (10-20µg/kg tieâm maïch) mang laïi taùc duïng choáng noân raát toát cho
taát caû beänh nhaân trong phaãu thuaät döôùi teâ taïi choã hoaëc gaây meâ toaøn thaân.
Taùc duïng phuï cuûa thuoác treân laâm saøng laø nhìn beân ngoaøi beänh nhaân raát coù veõ raát oån
ñònh nhöng taùc duïng phuï khieán cho beänh nhaân gia taêng caûm giaùc sôï haõi vaø lo laéng.
THUOÁC DUØNG TAÏI CHOÃ
Thuoác duøng taïi choã laø dung dòch keát hôïp giöõa thuoác teâ (lidocain 1-2%) vaø thuoác co
maïch (adrenalin 1/100.000-1/200.000) vaø 4% cocain hoaëc oxymatazoline xòt taïi choã.
Adrenalin
Adrenalin trong hoãn hôïp coù taùc duïng co maïch gaây giaûm löôïng maùu maát trong luùc moå,
cho phaãu tröôøng khoâ, saïch, taêng taàm nhìn cuûa phaãu thuaät vieân, keùo daøi thôøi gian taùc
duïng cuûa thuoác teâ vaø giaûm bôùt lieàu söû duïng, haïn cheá khaû naêng duøng quaù lieàu thuoác teâ.
Lidocain
Lidocain laø thuoác teâ thuoäc nhoùm amide, thöôøng ñöôïc söû duïng trong caùc phaãu thuaät ôû
ñöôøng hoâ haáp treân. Lieàu toái ña laø 4mg/kg; trong tröôøng hôïp keát hôïp vôùi thuoác co maïch
(adrenalin), thuoác coù theå taêng lieàu leân ñeán 7mg/kg caân naëng.
Ngoä doäc lidocain ít khi xaûy ra neáu duøng lieàu khoaûng 5-10%, tröø tröôøng hôïp chích
nhaàm vaøo trong maïch maùu. Trieäu chöùng sôùm caûnh baùo tình traïng ngoä ñoäc lidocain bao
goàm caùc trieäu chöùng thaàn kinh trung öông nhö uø tai, nhöùc ñaàu nheï, nghe, nhìn thay
ñoåi, luù laãn, kích thích, noùi ngoïng, run. Trong tröôøng hôïp ngoä ñoäc naëng coù theå gaây co
giaät vaø öùc cheá heä thaàn kinh trung öông.
Epinephrine
Epinephrine laø moät loaïi catecholamine coù taùc ñoäng leân heä alpha vaø beta adrenergic
gaây co maïch. Thuoác thöôøng ñöôïc pha vaø söû duïng vôùi noàng ñoä 1/100.000-1/200.000 (5-
10µg/ml) khi duøng keát hôïp vôùi lidocain coù theå taêng lieàu söû duïng lidocain leân.
Nguy cô lôùn nhaát khi söû duïng thuoác epinephrine trong phaãu thuaät laø voâ tình tieâm thuoác
naøy vaøo maïch maùu. Trieäu chöùng sau tieâm thuoác vaøo maïch maùu xuaát hieän raát nhanh
choùng (khoaûng vaøi giaây) bao goàm: vaõ moà hoâi, tim ñaäm nhanh, taêng huyeát aùp. Thoâng
thöôøng thì nhöõng taùc ñoäng treân chæ duy trì trong moät thôøi gian ngaén (trong khoaûng 1
phuùt), nhöng vôùi nhöõng beänh nhaân coù tieàn caên cao huyeát aùp hoaëc beänh maïch vaønh thì
coù theå keùo theo caùc bieán chöùng tim maïch raát nguy hieåm cho ngöôøi beänh. Khi bieán
chöùng ñaõ xaûy ra, coù theå ñieàu trò baèng caùc thuoác giaõn maïch vaø caùc thuoác taùc ñoäng leân
thuï theå beta (nitroglycerin, hydralazine, labetalol hoaëc propranolol).
Phenylephrine coù theå ñöôïc duøng thay theá epinephrine khi pha trong dung dòch coù noàng
ñoä söû duïng laø 0.005%. tuy nhieân do thuoác kích thích thuï theå alpha adrenergic neân coù
theå gaây tình traïng cao huyeát aùp vaø tim ñaäp chaäm cho ngöôøi beänh.
Cocain
Cocain laø moät ester giaû giao caûm ñaõ ñöôïc caùc baùc só tai-muõi-hoïng duøng trong gaây teâ
taïi choã. Coacain ñöôïc söû duïng trong caùc phaãu thuaät muõi-xoang vôùi muïc ñích khoáng
cheá chaûy maùu hôn laø gaây teâ. Thuoác coù taùc ñoäng öùc cheá hieän töôïng taùi haáp thu
catecholamine (noäi sinh vaø ngoaïi sinh) taïi caùc ñaàu taän cuøng thaàn kinh khieán taùc ñoäng
cuûa catecholamine keùo daøi vaø maïnh meõ hôn. Cuõng vì lyù do naøy maø chuùng ta khoâng
theå duøng hoãn hôïp epinephrine vaø cocain vì thuoác naøy coù theå laøm giaûm taùc duïng cuûa
cocain. Neáu duøng chung, chuùng ta neân duøng 2 loaïi naøy trong 2 thôøi ñieåm khaùc nhau:
ñaàu tieân, cocain neân ñöôïc phun leân beà maët nieâm maïc tröôùc, sau ñoù seõ tieâm teâ taïi choã
baèng dung dòch thuoác teâ coù pha adrenalin.
Lieàu toái ña cho pheùp söû duïng cuûa cocain laø 4mg/kg caân naëng, dung dòch ñöôïc taåm vaøo
trong moät mieáng baác vaø aùp leân beà maët nieâm maïc muõi trong 5 phuùt. Coù theå duøng dung
dòch phun leân beà maët nieâm maïc hoác muõi vì nieâm maïc coù khaû naêng haáp thu vì vaäy löôïc