ANTIBIOTIC BASIC FOR CLINIC 2nd
1
Bản dịch đầy đủ có chỉnh sửa bổ sung
sau khi đã có góp ý của 1 số cộng tác viên, đồng nghiệp
ANTIBIOTIC BASIC FOR CLINIC – THE ABCs OF CHOOSING THE RIGHT
ANTIBACTERIAL AGENT 2nd – Alan R. Hauser (2013)
Mục lục
PHẦN I: CÁC KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ VI KHUẨN ................................................................... 3
Chương 1: Màng tế bào ................................................................................................................. 3
Chương 2: Sản xuất protein ........................................................................................................... 5
Chương 3: Sinh sản ........................................................................................................................ 8
Chương 4: Xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh ................................................. 12
PHẦN II: CÁC TÁC NHÂN KHÁNG KHUẨN ............................................................................. 12
Chương 5: Kháng sinh tác dụng lên thành của tế bào ................................................................. 14
Chương 6: Kháng sinh bất hoạt sự sản xuất protein .................................................................... 48
Chương 7: Kháng sinh tác động tới ADN và sự sao chép ........................................................... 73
Chương 8. Tác nhân kháng Mycobacterium ............................................................................... 84
Chương 9: Tổng hợp ngắn về các kháng sinh ............................................................................. 84
PHẦN III. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU ................................................................................................... 91
Chương 10- Vi khuẩn gram dương .............................................................................................. 91
Chương 11. Vi khuẩn gram âm ................................................................................................. 108
Chương 12: Vi khuẩn kỵ khí ..................................................................................................... 126
Chương 13. Vi khuẩn không điển hình ...................................................................................... 132
Chương 14: Xoắn khuẩn ............................................................................................................ 139
PHẦN IV. ĐIỀU TRỊ KINH NGHIỆM ......................................................................................... 145
Chương 15: Mycobacteria ......................................................................................................... 145
Chương 16. Viêm Phổi .............................................................................................................. 149
Chương 17 Nhiễm trùng đường tiết niệu ................................................................................... 159
Chương 18. Bệnh viêm vùng chậu ............................................................................................ 163
Chương 19: Viêm màng não ...................................................................................................... 166
Chương 20. Viêm mô tế bào ...................................................................................................... 171
Chương 21: Viêm tai giữa ........................................................................................................ 174
Chương 22: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ............................................................................ 176
Chương 23. Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter trong lòng mạch .......................................... 183
Chương 24: Nhiễm trùng ổ bụng ............................................................................................... 186
PHẦN V. CA LÂM SÀNG ............................................................................................................ 189
Ca lâm sàng 1 ............................................................................................................................. 189
Ca lâm sàng 2 ............................................................................................................................. 191
Ca lâm sàng 3 ............................................................................................................................. 193
Ca lâm sàng 4 ............................................................................................................................. 194
Ca lâm sàng 5 ............................................................................................................................. 194
Ca lâm sàng 6 ............................................................................................................................. 196
Ca lâm sàng 7 ............................................................................................................................. 197
Ca lâm sàng 8 ............................................................................................................................. 198
Ca lâm sàng 9 ............................................................................................................................ 198
Ca lâm sàng 10 .......................................................................................................................... 199
Ca lâm sàng 11 .......................................................................................................................... 200
Ca lâm sàng 12 .......................................................................................................................... 200
PHẦN VI. HỎI VÀ TRẢ LỜI ....................................................................................................... 203
PHẦN VI. PHỤ LỤC .................................................................................................................... 219
Phụ lục 1. Liều kháng sinh ở người trưởng thành ..................................................................... 219
Phụ lục 2: Liều kháng sinh sử dụng ở trẻ em ............................................................................ 225
Phụ lục 3. Liều kháng sinh ở người trưởng thành suy giảm chức năng thận ............................ 231
Phụ lục 4. Kháng sinh trong thai kỳ .......................................................................................... 240
Phụ lục 5- Thuốc gốc và biệt dược các kháng sinh thông dụng ............................................... 245
Phụ lục 6. Điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn nhóm khủng bố sinh học gây ra ......................... 248
Phụ lục 7. Tài liệu tham khảo y khoa ........................................................................................ 249
Phụ lục 8. Tài liệu tham khảo văn học ...................................................................................... 250
Phụ lục 9. Trả lời câu hỏi của mỗi chương ............................................................................... 251
ANTIBIOTIC BASIC FOR CLINIC 2nd
3
PHẦN I: CÁC KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ VI KHUẨN
Chương 1: Màng tế bào
Dịch: DS. Nguyễn Quang Việt, Cựu sinh viên dược ĐH Dược HN
“Các kiểu giáp trụ rất đa dạng và thay đổi từ thập kỷ này sang thập kỷ khác, những phần cơ bản
một bộ áo giáp bao gồm các tấm che có các vòng kim loại nhỏ móc vào nhau: mảnh che ngực, tấm
che phía dưới, tấm che cánh tay, tấm che đùi và chân, mọi chiến binh mặc áo giáp sắt dài hoặc
ngắn và áo giáp da hoặc chiến bào bằng vải: áo dài độn hoặc áo dài... áo giáp ngắn bó sát che cổ,
khuỷu tay và các khớp; găng tay, tấm liên kết bảo vệ bàn tay.”
A DISTANT MIRROR, BARBARA W. TUCHMAN
Màng tế bào là lớp áo giáp bảo vệ bao quanh vi khuẩn và cho phép chúng tồn tại trong môi trường
đa dạng và khắc nghiệt. Màng tế bào ở một số vi khuẩn bao gồm màng sinh chất hay màng tế bào
chất (cytoplasmic membrane) bao quanh bởi một lưới bền chắc và không linh động gọi là vách tế
bào (cell wall) hay thành tế bào (Hình 1-1.); các vi khuẩn này gọi là vi khuẩn gram dương. Ngược
lại, màng tế bào của vi khuẩn gram âm bao gồm màng tế bào chất bao quanh một vách tế bào
mỏng được bao quanh lớp màng lipid thứ hai gọi là màng ngoài (outer membrane). Màng ngoài
gồm nhiều phân tử lipopolysaccharid (LPS), phân tử này rất độc hại đối với con người. Khoảng
trống giữa màng ngoài và màng tế bào chất có thành tế bào gọi là không gian periplasmic hoặc
periplasm. Dù vi khuẩn gram dương hay gram âm thường có thể xác định được theo kỹ thuật
nhuộm gram, vi khuẩn gram dương bắt màu xanh hoặc tím còn vi khuẩn gram âm bắt màu hồng.
Nhuộm gram thường là bước đầu tiên phòng thí nghiệm vi sinh bệnh viện sử dụng để xác định một
loại vi khuẩn chưa được biết từ một mẫu lâm sàng.
Giống như các tế bào của con người, màng tế bào chất ngăn các ion đi vào hoặc ra khỏi chính các
tế bào đó, giữ cho tế bào chất và các thành phần vi khuẩn với định dạng xác định. Vách tế bào là
lớp bền chắc giúp cho vi khuẩn có hình dạng đặc trưng và bảo vệ vi khuẩn khỏi tác động cơ học và
thẩm thấu. Ở vi khuẩn gram âm, màng ngoài đóng vai trò như một hàng rào bảo vệ bổ sung và
ngăn ngừa nhiều chất xâm nhập vào vi khuẩn.Tuy nhiên, lớp này cũng chứa các kênh, gọi là các
porin cho phép một số hợp chất như các phân tử được sử dụng trong quá trình chuyển hóa của vi
khuẩn đi qua.
Do các tế bào của con người không có thành tế bào, cấu trúc này là một mục tiêu lý tưởng cho các
tác nhân kháng khuẩn. Để đánh giá cách các tác nhân này làm việc, đầu tiên chúng ta phải hiểu
được cấu trúc của thành tế bào. Phức hợp phức tạp này do một chất gọi là peptidoglycan tạo thành,
bản thân chất đó gồm các polyme đường mạch dài. Các polyme lặp lại hai chất đường: TV-
Acetylglucosamin và AT-acetyl-muramic acid (Hình 1-2.). Nếu thành tế bào bao gồm chỉ riêng
các polyme sẽ là khá yếu. Tuy nhiên, chuỗi bên peptid mở rộng từ các loại đường trong polyme và
tạo thành các liên kết chéo, một peptid với một peptid khác. Những liên kết chéo tăng độ bền vững
đáng kể thành tế bào, cũng như liên kết ngang của các vòng kim loại tăng độ bền áo giáp sắt được
các hiệp sĩ thời trung cổ sử dụng.
Các liên kết ngang peptidoglycan được các enzym của vi khuẩn là protein gắn penicilin
(Penicillin-Binding Protein-PBP) làm trung gian. (Lý do dùng thuật ngữ này sẽ được làm rõ trong
chương sau). Những enzym này nhận ra hai acid amin thiết ở cuối các chuỗi peptid bên, thường là
D-alanin-D-alanin và trực tiếp liên kết chéo các acid amin này với một chuỗi peptid thứ hai hoặc
gián tiếp qua liên kết chúng qua hình thành một cầu dư glycin giữa hai chuỗi peptid bên.
Sự hình thành vách tế bào liên kết chéo bền vững giúp vi khuẩn có hình dạng đặc trưng. Ví dụ,
một số vi khuẩn hình que có hình dạng gọi là trực khuẩn (bacilli), hình cầu là cầu khuẩn (cocci),
Hình 1-1. Cấu trúc màng tế bào vi khuẩn
Hình 1-2. Cấu trúc peptidoglycan. Tổng hợp peptidoglycan cần liên kết chéo các
polyme di-saccharid do protein gắn penicilin (PBP), NAMA (N-Acetylmuramic
acid-NAM), NAGA (N-Acetylglucosamin-NAG), GGG các cầu nối glycin.
hình thái trung gian giữa trực khuẩn và cầu khuẩn có (coccobacilli), cuối cùng, xoắn khuẩn
(spirochete) có hình dạng xoắn ốc.
CÂU HỎI (lời giải xem Phụ lục 9)
1. Thành tế bào vi khuẩn gồm ------------------------
2. ------------------------ các enzym liên kết chéo với các polyme peptidoglycan.
3. ------------------------ vi khuẩn hình que.
ANTIBIOTIC BASIC FOR CLINIC 2nd
5
Hình 2-1. Tổng quan quá trình sản xuất protein trong vi khuẩn.
Hình 2-2. Cấu trúc của ribosome của vi khuẩn.
Chương 2: Sản xuất protein
Dịch: DS. Nguyễn Quang Việt, Cựu sinh viên dược ĐH Dược HN
“Cướp bóc đất nước giàu có cung cấp cho quân đội bằng các quy định đa dạng.”
NGHỆ THUẬT CHIẾN TRANH (THE ART OF WAR), SUN TZU
Giống như tất cả các đội quân xâm lược, vi khuẩn gây lây nhiễm cần phải được tiếp tế. Chúng cần
các nguồn thích hợp để thay thế các phần bị mòn cũ không sử dụng được nữa và tạo ra các vi
khuẩn mới. Vi khuẩn có được những nguồn lực từ các “quốc gia”, chúng đang xâm lăng là cơ thể
con người. Trong đó phong phú nhất ở các bộ phận thay thế tổng hợp là các protein. Quá trình
tổng hợp các protein này đạt được nhờ sử dụng các quá trình chung tương tự như các tế bào của
con người sử dụng (Hình. 2-1). Đầu tiên, các nguyên liệu, các khối vật liệu tái tạo (building block)
như các RNA, các acid amin và phân tử giàu năng lượng có chứa triphosphate nucleoside, phải
giành được và có sẵn trong vi khuẩn. Nếu điều kiện này đáp ứng, các gen mẫu ở vi khuẩn phiên
mã thành RNA do các enzym đặc biệt của vi khuẩn. Sau đó RNA được dịch mã thành protein. Do
một số thành phần vi khuẩn cần thiết cho các quá trình này khác đáng kể so với quá trình tương tự
ở tế bào con người với vi khuẩn, qua trình sản xuất protein này ở vi khuẩn bị thuốc kháng sinh ức
chế.
NGUYÊN LIỆU
Quá trình tổng hợp các protein mới đòi hỏi một lượng dồi dào các khối vật liệu tái tạo cũng như
năng lượng. Ví dụ, người ta ước tính rằng năng lượng của ba hoặc bốn triphosphat nucleoside (ví
dụ, adenosin triphosphat-ATP hay guanosin triphosphat-GTP) là cần thiết để thêm một acid amin
đơn nhất quá trình tăng thêm một protein. Vi khuẩn cần có nguyên liệu và năng lượng nhờ lấy
nguồn nhiên liệu từ glucose ở môi trường và xử lý chúng thông qua các con đường trao đổi chất
khai thác năng lượng của các con đường này và tạo ra các hợp chất trung gian.
Những con đường trao đổi chất này khá phức tạp và có sự khác biệt đáng kể giữa các tế bào vi
khuẩn và các tế bào của người. Các con đường trao đổi chất có thể được sử dụng một cách hiệu
quả để phân chia vi khuẩn thành hai loại: hiếu khí và yếm khí. Vi khuẩn hiếu khí sử dụng oxy từ
môi trường trong quá trình trao đổi chất, trong khi vi khuẩn kỵ khí không sử dụng. Trong thực tế,