1
DƯỢC LÝ II
Đối tượng: Cao đẳng Dược
- Mã số học phần: DLY322
- Số tín chỉ: 3 (2/1)
- Phân bố thời gian:
- Lên lớp : 60 tiết
+ Lý thuyết: 30 tiết (2 tiết / tuần)
- Hướng dẫn và thảo luận nhóm: 22 tiết
- Seminar: 08 tiết
- Tự học: 60 giờ
+ Thực hành: 30 tiết
- Tự học: 15 giờ
MỤC TIÊU HỌC PHẦN
1. Phân loại và kể tên được các thuốc trong nhóm (thuốc tác dụng trên hệ tim
mạch, thuốc lợi tiểu, thuốc tác dụng trên hệ hô hấp, thuốc tác dụng trên hệ tiêu hóa,
Hormon và các thuốc kháng Hormon, các thuốc hóa trị liệu)
2. Phân tích và so sánh được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong
muốn (ADR), chỉ định, chống chỉ định, cách dùng, liều dùng của một số thuốc thông
thường.
3. Nhận diện được các thuốc thông dụng về tên biệt dược, tên quốc tế, nồng độ,
hàm lượng, quy cách đóng gói, dạng bào chế
4. Hướng dẫn sử dụng được các thuốc thông dụng đảm bảo an toàn, hiệu quả,
hợp lý, kinh tế.
5. Rèn luyện được kỹ năng đọc, nghiên cứu tài liệu, thuyết trình, phân tích vấn
đề và kỹ năng làm việc nhóm
6. Trung thực, khách quan, có tinh thần học tập vươn lên;
7. Thận trọng, tỷ mỉ, chính xác trong quá trình nhận thức và hướng dẫn sử
dụng thuốc cho người bệnh
NỘI DUNG HỌC PHẦN
STT
Nội dung
Trang
PHẦN LÝ THUYẾT
Chương 1
Thuốc tác động trên tim mạch
3
- Thuốc điều trị suy tim.
3
- Thuốc điều trị loạn nhịp tim.
14
- Thuốc chống cơn đau thắt ngực.
26
- Thuốc điều trị nhồi máu cơ tim.
38
- Thuốc điều trị tăng huyết áp.
44
Chương 2
Thuốc lợi tiểu
65
Chương 3
Thuốc chống dị ứng
75
2
Chương 4
Thuốc tác dụng trên hệ hô hấp
83
Chương 5
Thuốc tác dụng trên hệ tiêu hoá
101
Chương 6
Hormon và các thuốc kháng Hormon
119
Chương 7
Hóa trị liệu
154
PHẦN THỰC HÀNH
1
Thuốc tác dụng trên tim mạch
195
2
Thuốc lợi tiểu
211
3
Thuốc tác dụng trên hệ hô hấp
219
4
Thuốc tác dụng trên hệ tiêu hoá
225
5
Hormon và các thuốc kháng Hormon
235
6
Hóa trị liệu
246
Tổng số
258
3
Chương 1
THUỐC TÁC DỤNG TRÊN HỆ TIM MẠCH
BÀI 1
THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
MỤC TIÊU
1. Phân loại được các nhóm thuốc điều trị suy tim
2. Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ
định, chống chỉ định, tương tác, liều dùng và một số chế phẩm của các glycosid trợ tim
được đề cập đến trong bài.
3. Phân tích được đặc điểm dược động học có liên quan đến cách sử dụng
thuốc glycosid trợ tim.
4. Trình bày được sự khác nhau về tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ định giữa hai
nhóm thuốc trợ tim loại glycosid và thuốc làm tăng AMPv.
I. ĐẠI CƯƠNG
1.Khái niệm
Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu
cầu oxy cho cơ thể trong các trạng thái sinh hoạt của người bệnh.
2. Các loại suy tim
Có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau dựa vào:
Cung lượng tim
- Suy tim cung lượng thấp: hoạt động của tim bị suy giảm nên mặc dù nhu cầu
chuyển hóa của cơ thể bình thường, tim vẫn không đáp ứng được, ví dụ như suy tim do
các bệnh của cơ tim, van tim, nhịp tim, suy tim do tăng huyết áp…
- Suy tim cung lượng cao: hoạt động của tim có thể bình thường nhưng do nhu
cầu chuyển hóa của cơ thể tăng nên dù có tăng lưu lượng tim thì tim cũng không đáp
ứng được, ví dụ như suy tim do cường tuyến giáp, suy tim do thiếu máu nặng, thiếu
Vitamin B1…
Vị trí
- Suy tim trái: khi tim bên trái bị suy thì việc bơm máu từ thất trái vào tuần hoàn
ngoại vi giảm, máu ứ lại tâm thất trái dẫn đến ứ ngược trở lại ở tâm nhĩ trái và ứ ở
phổi, gây phù phổi. Nguyên nhân hay gặp nhất của suy tim trái là do tăng huyết áp
động mạch.
- Suy tim phải: Khi tim bên phải bị suy, tâm thất phải không thể bơm máu vào
phổi nên máu lưu lại ở thất phải và trở lại tĩnh mạch ngoại vi gây phù toàn thân.
Nguyên nhân thường gặp của suy tim phải là do bệnh tâm - phế mạn tính.
- Suy tim toàn bộ: suy tim trái hoặc phải rồi cũng sẽ dẫn đến suy tim toàn bộ nếu
không được phát hiện và chữa trị kịp thời.
Tiến triển
- Suy tim cấp tính
- Suy tim mạn tính
4
3. Cơ chế bệnh sinh của suy tim
Một trong những thông số biểu hiện hoạt động của tim là cung lượng tim. Cung
lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố là tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp và tần số của tim:
- Khi hoạt động của tim bị giảm, cung lượng tim bị giảm theo, khi đó cơ thể sẽ
phản ứng lại bằng cơ chế bù trừ như:
+ Tại tim: hệ thần kinh giao cảm tại tim được kích thích, gây tăng sức co bóp cơ
tim, tăng tần số tim, giãn tâm thất, phì đại tâm thất nhằm làm tăng cung lượng tim.
+ Các hệ thống ngoài tim: tăng hoạt tính của hệ giao cảm ngoại biên, hệ Renin -
Angiotensin - Aldosteron (RAA), tăng giải phóng arginin - vasopressin, để cố duy trì
cung lượng tim này.
Khi các cơ chế bù trừ này bị vượt quá, tim sẽ suy với nhiều hậu quả
- Các thuốc điều trị suy tim là những thuốc làm tăng cung lượng tim bằng cách
tác động vào các yếu tố ảnh hưởng tới cung lượng tim ở trên. Cụ thể:
+ Tăng sức co bóp cơ tim: các chế phẩm của digitalis
+ Giảm tiền gánh và hậu gánh: thuốc giãn mạch
+ Giảm ứ muối, ứ nước: thuốc lợi niệu (trình bày ở Chương 2)
+ Giảm hậu gánh và giảm ứ muối, ứ nước: thuốc ức chế enzym chuyển dạng
angiotesin (Angiotensin Converting Enzym - ACE).
II. THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
1. Glycosid trợ tim
1.1. Đặc điểm chung
Các glycosid trợ tim đều có nguồn gốc từ thực vật: Dương địa hoàng, sừng dê,
hành biển, thông thiên, trúc đào…
Cấu trúc của các glycosid trợ tim
gồm 2 phần chính:
- Aglycon (genin): có tác dụng chủ
yếu trên tim. Tất cả các phần genin của
glycosid trợ tim giống nhau ở chỗ đều
chứa nhân steroid (10,13 - dimethyl
cyclopentanoperhydrophenantren) mang
vòng lacton 5 cạnh hoặc 6 cạnh không
bão hòa. Phần khác nhau là ở số lượng
nhóm - OH có mặt trong aglycon của mỗi
glycosid trợ tim. Số lượng nhóm - OH này quyết định tính hòa tan trong lipid, do đó
ảnh hưởng tới dược động học của thuốc.
- Phần đường (glucose, rhamnose, galactose…) không có tác dụng trực tiếp trên
tim.
1.2. Glycosid trợ tim loại digitalis
Gồm: digitoxin (digitalin), digoxin …..
Tiền gánh
Hậu gánh
5
Nguồn gốc
Các glycosid trợ tim trên được chiết xuất từ cây Dương địa hoàng (Digitalis
purpurea, D.lanata Ehrh., họ Scrophulariaceae)
Dược động học
- Hấp thu: các glycosid có sự hấp thu khác nhau qua đường tiêu hóa tuỳ thuộc
tính tan trong lipid của thuốc: digitoxin tan nhiều trong lipid (do trong cấu trúc phần
genin chỉ có 1 nhóm - OH tự do) nên hấp thu tốt qua đường uống (>90%). Thuốc được
hấp thu ngay sau khi uống và kéo dài sau 2 giờ. Digoxin tan vừa phải (do trong cấu
trúc phần genin có 2 nhóm - OH tự do) nên hấp thu kém hơn (khoảng 60-75%).
- Phân bố: thuốc gắn vào protein huyết tương (Pht) tuỳ thuộc vào mức độ tan
trong lipid của các glycosid trợ tim. Digitoxin gắn vào protein huyết tương 90%,
digoxin gắn khoảng 25-50%; song sự gắn kết này không bền vững, nên thuốc dễ giải
phóng ra dạng tự do.
Các glycosid trợ tim tập trung nhiều trong các mô: thận, tim, gan, phổi với nồng
độ cao hơn trong máu. Trong cơ tim, nồng độ digitoxin cao gấp 3 - 5 lần so với trong
máu, digoxin có thể gấp tới 25 lần. Nồng độ này càng tăng khi K+ máu giảm và ngược
lại. Các glycosid này qua được rau thai.
- Chuyển hóa: thuốc được chuyển hóa thành những chất ít hoặc không có hoạt
tính. Digitoxin chuyển hóa hoàn toàn ở gan; digoxin 5-10%. Con đường chuyển hóa
chính là thuỷ phân mất dần phần đường và giải phóng genin, hydroxyl hóa ở microsom
gan, liên hợp với acid glucuronic và sulfuric.
- Thải trừ: theo 2 đường chính:
+ Qua thận: Các glycosid này được lọc qua cầu thận, tới ống thận digitoxin được
tái hấp thu một phần. Digoxin thải trừ gần hoàn toàn. Sự thải trừ của glycosid không
phụ thuộc vào pH nước tiểu.
+ Qua mật: khi qua ruột, digitoxin và digoxin đều được tái hấp thu theo chu kỳ
ruột - gan.
Do đó, suy gan, suy thận gây tích luỹ thuốc, làm tăng độc tính của thuốc.
- Nhìn tổng quát về dược động học của glycosid loại digitalis thấy rằng đây là những
thuốc có tích luỹ trong cơ thể do:
+ Tác dụng kéo dài vì liên kết tương đối bền với những mô mà thuốc có ái lực
cao như thận, tim, gan, phổi.
+ Thuốc có chu kỳ ruột - gan nên có sự tái hấp thu thuốc.
+ Nồng độ các chất điện giải: Ca++ máu cao, K+ máu hạ làm thuốc gắn nhiều vào
cơ tim hơn.
Để hạn chế tích luỹ thuốc, nên dùng ngắt quãng (điều trị từng đợt), muốn chuyển
đổi thuốc khác phải nghỉ ít nhất từ 3 - 5 ngày.
Hơn nữa, các glycosid trợ tim là những thuốc trước đây xếp vào thuốc độc bảng
A, có chỉ số điều trị thấp nên dùng liều nhỏ, theo đường uống. Ngày nay, trong điều trị
người ta thường bắt đầu bằng liều thấp (tương đương với liều duy trì) để hạn chế độc
tính của thuốc. Nồng độ glycosid trong huyết tương 1,8 - 2g/lít được coi là nồng độ
có hiệu lực điều trị. Nếu quá có thể gây ngộ độc (xem Bảng 1.1).
Đặc điểm
Digitoxin
Digoxin
Số - OH gắn vào genin
1
2
Mức độ tan trong lipid
+++
+
Hấp thu qua đường tiêu hóa
>90%
60-75%
Gắn vào protein huyết tương
90%
50%
Nồng độ đỉnh trong huyết tương
1-2h
90 phút
Chuyển hóa ở gan
> 90%
10%