Bài 7. B NH H C N I TI TỆ Ọ Ộ Ế
M c tiêuụ
Trình bày tri u ch ng lâm sàng, bi n ch ng, đi u tr và d phòng m t s b nh r i lo n n i ti t ệ ứ ế ứ ề ị ự ộ ố ệ ố ạ ộ ế
th ng g p nh Basedow, b u c đn thu n, đái tháo đng.ườ ặ ư ướ ổ ơ ầ ườ
N i dungộ
I. B NH BASEDOWỆ
1. Đi c ngạ ươ
Basedow là b nh c ng tuy n giáp, do s r i lo n đi u hòa gi a tuy n yên và tuy n giápệ ườ ế ự ố ạ ề ữ ế ế
B nh th ng g p trong kho ng 20-40 tu i, ít g p đ tu i tr c 10 và sau 60 tu i. Nguyên nhân ệ ườ ặ ả ổ ặ ở ộ ổ ướ ổ
ch a rõ ràng, nh ng các đi u ki n thu n l i có th th y là c ng hormon sinh d c n (Foliculin), ư ư ề ệ ậ ợ ể ấ ườ ụ ữ
ch n th ng tinh th n (Stress), c đa ng i b nh, nhi m khu n, nhi m đc…ấ ươ ầ ơ ị ườ ệ ễ ẩ ễ ộ
2. Tri u ch ngệ ứ
2.1. Tri u ch ng bi u hi n nhi m đc giápệ ứ ể ệ ễ ộ
- Nh p tim nhanh là tri u ch ng quan tr ng nh t. Nh p tim nhanh th ng xuyên 100-120 l n/phút. Cóị ệ ứ ọ ấ ị ườ ầ
khi b nh nhân bi u hi n đánh tr ng ng c, đau vùng tr c tim…ệ ể ệ ố ự ướ
- B u giáp tr ng to, nh ng th ng không to l m, cân đi, m t đ ch c.ướ ạ ư ườ ắ ố ậ ộ ắ
- B nh nhân g y sút nhanh, nh t là trong đt ti n tri n c a b nh.ệ ầ ấ ợ ế ể ủ ệ
- Chuy n hóa c b n cao >30% bình th ng t (-) 20% đn (+) 20%ể ơ ả ườ ừ ế
2.2. Tri u ch ng bi u hi n r i lo n tuy n yênệ ứ ể ệ ố ạ ế
- B nh nhân l i m t, th ng c 2 bên, nh ng m t r t sáng.ệ ồ ắ ườ ả ư ắ ấ
- Run tay nhi u, biên đ nh , t n s l n.ề ộ ỏ ầ ố ớ
2.3. M t s tri u ch ng khácộ ố ệ ứ
- Thay đi tính tình, d c m xúc, nóng gi n.ổ ễ ả ậ
- Khó ng , không ch u đc nóng b c, hay kêu m t nh c.ủ ị ượ ứ ệ ọ
- Hay khát n c, hay đói, ăn kh e nh ng v n g y.ướ ỏ ư ẫ ầ
- Hay ra m hôi bàn tay và bàn chân.ồ ở
- Hay r i lo n kinh nguy t: th ng m t kinh.ố ạ ệ ườ ấ
3. Bi n ch ngế ứ
- Suy tim là bi n ch ng th ng g p nh t.ế ứ ườ ặ ấ
- Suy mòn c th :ơ ể b nh nhân d n d n ki t s c và có th ch tệ ầ ầ ệ ứ ể ế
- Nhi m khu n:ễ ẩ d b nhi m khu n, nh t là lao ph i.ễ ị ễ ẩ ấ ổ
4. Đi u trề ị
4.1. Ch đ sinh ho tế ộ ạ
Trong đt ti n tri n, b nh nhân c n đc ngh ng i, theo dõi t i b nh vi n, tránh căng th ng, tránh ợ ế ể ệ ầ ượ ỉ ơ ạ ệ ệ ẳ
nh ng kích thích th n kinh m nh, kiên trì đi u trữ ầ ạ ề ị
4.2. Đi u tr n i khoaề ị ộ (chia làm 3 giai đo n)ạ
- Giai đo n t n công (4-6 tu n)ạ ấ ầ
+ Dùng kháng giáp t ng h p: MTU (Methyl Thiouracil) viên 25 mg x 3-6 viên/ngàyổ ợ
+ Lugol XXX gi t/ngàyọ
+ Propranolol 20 mg x 1-2 viên/ngày
Khi b nh nhân t m n đnh, m ch tr l i bình th ng, cân n ng tr l i bình th ng thì chuy n ệ ạ ổ ị ạ ở ạ ườ ặ ở ạ ườ ể
sang giai đo n c ng c .ạ ủ ố
- Giai đo n c ng c (1-2 tháng)ạ ủ ố
+ Kháng giáp t ng h p: b ng ½ li u t n công.ổ ợ ằ ề ấ
- Giai đo n duy trìạ
+ Kháng giáp t ng h p: b ng ¼ li u t n công.ổ ợ ằ ề ấ
+ Thu c an th n: Seduxen, Gardenal.ố ầ
+ Iod phóng x Iạ131 đ di t t bào tuy n giáp tr ng, dùng trong c s chuyên khoa phóng xể ệ ế ế ạ ơ ở ạ
4.3. Đi u tr ngo i khoaề ị ạ
Ph u thu t c t b 1 ph n tuy n giáp v i các ch đnhẫ ậ ắ ỏ ầ ế ớ ỉ ị
- Khi đi u tr n i khoa th t b i, b u giáp quá to, có nhân tái phát sau khi đi u tr n i khoa.ề ị ộ ấ ạ ướ ề ị ộ
- Không có đi u ki n đi u tr kéo dài.ề ệ ề ị
II. B U C ĐN THU N ƯỚ Ổ Ơ Ầ
1. Đi c ngạ ươ
B u c đn thu n là m t u lành tuy n giáp, do phì đi và quá s n tuy n giáp sinh ra, không có d uướ ổ ơ ầ ộ ế ạ ả ế ấ
hi u tăng năng ho c gi m năng tuy n giáp.ệ ặ ả ế
B nh th ng g p n nhi u h n nam. Nguyên nhân gây b nh th ng do thi u Iod trong th c ăn. ệ ườ ặ ở ữ ề ơ ệ ườ ế ứ
Có 2 lo i b u c đn thu n:ạ ướ ổ ơ ầ
- B u l t :ướ ẻ ẻ là do tăng yêu c u c th trong các giai đo n sinh lý. Ví d : n khi d y thì, lúc có ầ ơ ể ạ ụ ở ữ ậ
thai và ti n mãn kinh, b nh th ng g p thành ph (chi m d i 10% dân s )ề ệ ườ ặ ở ố ế ướ ố
- B u c đa ph ngướ ổ ị ươ do không cung c p đ Iod trong th c ăn, t l b u c cao trên 10%, có khi ấ ủ ứ ỷ ệ ướ ổ
50-60% dân s vùng đó, th ng g p mi n núiố ườ ặ ở ề
2. Tri u ch ngệ ứ
2.1. Tri u ch ng tuy n giápệ ứ ế
- Tuy n giáp to, không dính vào da, di đng lên xu ng theo thanh qu n khi nu t, có khi r t to chi m ế ộ ố ả ố ấ ế
h t c vùng c (t góc hàm đn đáy c ).ế ả ổ ừ ế ổ
- B u giáp có th nh n, m m ho c l n nh n, ch c, có khi có nhân to b ng qu tr ng hay b ng ướ ể ẵ ề ặ ổ ổ ắ ằ ả ứ ằ
đu ngón tay…ầ
2.2. Tri u ch ng toàn thân:ệ ứ không có bi u hi n gì đc bi tể ệ ặ ệ
3. Ti n tri n và bi n ch ngế ể ế ứ
- B nh di n ti n kéo dài t vài năm đn hàng ch c năm. B u t n t i và phát tri n to d n lên qua ệ ễ ế ừ ế ụ ướ ồ ạ ể ầ
nhi u nămề
N u đc đi u tr s m, b u c có th nh l i nh ng không m t h n.ế ượ ề ị ớ ướ ổ ể ỏ ạ ư ấ ẳ
- Có th có các bi n ch ng sauể ế ứ
+ B u chèn ép các c quan: th c qu n, khí qu n gây ngh n, khó th .ướ ơ ự ả ả ẹ ở
+ R i lo n ch ng năng tuy n giáp: c ng năng ho c thi u năng tuy n giápố ạ ứ ế ườ ặ ể ế
+ Viêm tuy n giápế
+ Ch y máu tuy n giápả ế
+ Ch ng đn đnứ ầ ộ
+ Ung th hóaư
4. Đi u trề ị
4.1. N i khoaộ
- Dung d ch Lugol V-X gi t/ngàyị ọ
- Cao tuy n giáp 0,05-0,1 g/ngàyế
- Levothyroxin (LT4) 20-60 μg/ngày
Th i gian dùng t 6-12 tháng.ờ ừ
4.2. Ngo i khoaạ
Ph u thu t c t b tuy n giáp khi b u chèn ép ho c ung th hóaẫ ậ ắ ỏ ế ướ ặ ư
5. Phòng b nhệ
- Ăn mu i Iod h ng ngày (2% KI vào mu i).ố ằ ố
- Ăn đ ch t, tránh ăn nhi u th c ăn gây b u c nh b p c i, c c i, súp l …ủ ấ ề ứ ướ ổ ư ắ ả ủ ả ơ
- Có th dùng viên KI 5 mg, u ng 1 viên trong tu n.ể ố ầ
- Iod d i d ng d u: tiêm b p 3-6 tháng 1 l n tùy theo hàm l ng thu c.ướ ạ ầ ắ ầ ượ ố
III. ĐÁI THÁO ĐNGƯỜ
1. Đi c ngạ ươ
Đái tháo đng là b nh r i lo n chuy n hóa hydratcarbon do thi u Insulin, bi u hi n b ng s tăng ườ ệ ố ạ ể ế ể ệ ằ ự
đng huy t và xu t hi n đng trong n c ti u. Nguyên nhân gây b nh ch a th t rõ ràng và tìm ườ ế ấ ệ ườ ướ ể ệ ư ậ
nguyên nhân g p nhi u khó khăn, nh ng có m t s y u t thu n l i gây b nh nh y u t gia đình, ặ ề ư ộ ố ế ố ậ ợ ệ ư ế ố
c đa ng i b nh, t n th ng, viêm t y, s i t y, x gan, ch n th ng tinh th n…ơ ị ườ ệ ổ ươ ụ ỏ ụ ơ ấ ươ ầ
2. Tri u ch ngệ ứ
- Ăn nhi u:ề b nh nhân đói và thèm ăn su t ngày.ệ ố
- U ng nhi u:ố ề u ng hàng ch c lít n c/ngày.ố ụ ướ
- Ti u nhi u:ể ề b nh nhân ti u nhi u, n c ti u có ru i bu, ki n đu.ệ ể ề ướ ể ồ ế ậ
- G y nhanh:ầ tuy ăn u ng nhi u nh ng g y sút r t nhanh.ố ề ư ầ ấ
Tr ng h p n ng có th xu t hi n h i ch ng toan máu: kém ăn, đau b ng, tiêu ch y, nh c đu, ườ ợ ặ ể ấ ệ ộ ứ ụ ả ứ ầ
chóng m t, r i lo n nh p th , hôn mê…ặ ố ạ ị ở
Xét nghi m:ệ đng huy t tăng cao ≥ 1,5 g/lít và có đng trong n c ti u.ườ ế ườ ướ ể
3. Bi n ch ngế ứ
- Nhi m khu n:ễ ẩ r t d b nhi m khu n da nh m n nh t, d b lao ph i.ấ ễ ị ễ ẩ ư ụ ọ ễ ị ổ
- Tim m ch:ạ x c ng m ch, huy t áp cao, nh i máu c tim…ơ ứ ạ ế ồ ơ
- M t: ắviêm th n kinh th giác, đc th y tinh th .ầ ị ụ ủ ể
- Th n kinh:ầ viêm th n kinh t a, r i lo n th n kinh th c v t (ra m hôi nhi u).ầ ọ ố ạ ầ ự ậ ồ ề
- Viêm gan, viêm th n.ậ
4. Đi u trề ị
4.1. Ch đ ănế ộ
- H n ch Glucid đn m c t i đa, nh ng không b h n.ạ ế ế ứ ố ư ỏ ẳ
- Tăng s d ng hoa qu và vitamin.ử ụ ả
- Nên ăn kho ng 200 g Glucid/ngày.ả
4.2. Thu cố
- Insulin 20-40 đn v /ngàyơ ị , tiêm d i da tr c b a ăn 30 phút và ph i đnh l ng đng trong máu ướ ướ ữ ả ị ượ ườ
và n c ti u đ ch nh li u. Có 3 lo i Insulinướ ể ể ỉ ề ạ
+ Lo i nhanh: ngày tiêm 2-3 l n.ạ ầ
+ Lo i ch m: ngày tiêm 1 l n.ạ ậ ầ
+ Lo i bán ch mạ ậ
- Tolbutamid là sulfamid ch ng ti u đng: u ng 0,5 g x 6 viên/ngày.ố ể ườ ố
Tránh dùng cho ng i m n c m v i Sulfamid.ườ ẫ ả ớ
=========================================================================
Bài đc thêmọB nh Basedowệ
B nh Basedow là b nh t mi n d ch v i bi u hi n c ng ch c ệ ệ ự ễ ị ớ ể ệ ườ ứ
năng, tăng s n lan to tuy n giáp. Nh ng bi n đi b nh lý trong cácả ả ế ữ ế ổ ệ
c quan và t ch c ơ ổ ứ
ThS. Nguy n Ng c Châuễ ọ
1. Đnh nghĩaị
Basedow là b nh t mi n d ch v i bi u hi n c ng ch c năng, tăngệ ự ễ ị ớ ể ệ ườ ứ
s n lan to tuy n giáp. Nh ng bi n đi b nh lý trong các c quan ả ả ế ữ ế ổ ệ ơ
và t ch c là do tác d ng c a các hormon tuy n giáp ti t quá nhi u ổ ứ ụ ủ ế ế ề
vào trong máu.
B nh có m t s tên g i khác: b nh Graves, b nh Parry, b nh b u ệ ộ ố ọ ệ ệ ệ ướ
tuy n giáp có l i m t, b nh b u tuy n giáp lan to nhi m đc, b nh c ng ch c năng tuy n giáp mi n ế ồ ắ ệ ướ ế ả ễ ộ ệ ườ ứ ế ễ
d ch, b nh c ng ch c năng tuy n giáp t mi n d ch.ị ệ ườ ứ ế ự ễ ị
B nh hay g p n t i 80% các tr ng h p, t l b b nh n và nam là 9/1, th ng ph n l a tu i 20- ệ ặ ở ữ ớ ườ ợ ỷ ệ ị ệ ở ữ ườ ở ụ ữ ứ ổ
50, hi m g p tr em < 10 tu i.ế ặ ở ẻ ổ
2. C ch b nh sinhơ ế ệ
T khi phát hi n ra b nh Basedow (1840) đn nay đã có nhi u gi thuy t v c ch b nh sinh c a b nh. ừ ệ ệ ế ề ả ế ề ơ ế ệ ủ ệ
Hi n nay d i ánh sáng c a mi n d ch h c, ng i ta bi t r ng b nh đc sinh ra là do c ch t mi n d ch.ệ ướ ủ ễ ị ọ ườ ế ằ ệ ượ ơ ế ự ễ ị
Đa s các tác gi cho r ng đây là m t r i lo n t mi n d ch c quan đc hi u v i s xu t hi n c a kháng ố ả ằ ộ ố ạ ự ễ ị ơ ặ ệ ớ ự ấ ệ ủ
th kháng th c m th ti p nh n TSH. ể ụ ả ể ế ậ
Kháng th này có tác d ng kích thích tuy n giáp nên đc g i là kháng th kích thích tuy n giáp- thyroid ể ụ ế ượ ọ ể ế
stimulating immunoglobulins (TSI) hay thyroid stimulating antibodies (TSAb), kháng th này tác đng nh ể ộ ư
m t ch v n TSH (TSH agonist) làm tăng t ng h p hormon giáp và làm tăng s xu t hi n các kháng nguyên ộ ủ ậ ổ ợ ự ấ ệ
tuy n giáp. ế
V b n ch t, các TSI là nh ng globulin mi n d ch l p G (IgG). Ngoài các kháng th có tác d ng kích thích ề ả ấ ữ ễ ị ớ ể ụ
tuy n giáp, trong huy t thanh b nh nhân Basedow còn l u hành các kháng th có tác d ng c ch TSH. C ế ế ệ ư ể ụ ứ ế ả
hai lo i kháng th kích thích và c ch tuy n giáp đc g i chung là kháng th đi v i th th TSH-TSH ạ ể ứ ế ế ượ ọ ể ố ớ ụ ể
receptor antibodies (TRAb), các kháng th này có th đnh l ng đc thông qua s c ch g n k t c a ể ể ị ượ ượ ự ứ ế ắ ế ủ
TSH v i các th th c a nó. ớ ụ ể ủ
C hai lo i kháng th này đu là các globulin mi n d ch c ch g n TSH-TSH binding inhibitory ả ạ ể ề ễ ị ứ ế ắ
immunoglobulin (TBII). Có th cho r ng nh ng tình tr ng nhi m đc hormon tuy n giáp tr c đây t n t i ể ằ ữ ạ ễ ộ ế ướ ồ ạ
nay m t đi đã ph n ánh tính v t tr i c a các TRAb c ch so v i các TRAb kích thích. M t khác s m t đi ấ ả ượ ộ ủ ứ ế ớ ặ ự ấ
các y u t kích thích trong huy t thanh b nh nhân nhi m đc hormon tuy n giáp đã đc đi u tr cho phépế ố ế ở ệ ễ ộ ế ượ ề ị
nghĩ đn s thuyên gi m ho c n đnh lâu dài c a b nh. S di n đt l c ch kháng nguyên HLA-DR trên ế ự ả ặ ổ ị ủ ệ ự ễ ạ ạ ỗ
b m t màng n n c a t bào tuy n giáp là đi u ki n tiên quy t đ kh i đng b nh tuy n giáp t mi n.ề ặ ề ủ ế ế ề ệ ế ể ở ộ ệ ế ự ễ
3. Lâm sàng
Lâm sàng c a b nh Basedow đc bi u hi n b ng s thay đi ch c năng nhi u c quan do hi n t ng dủ ệ ượ ể ệ ằ ự ổ ứ ở ề ơ ệ ượ ư
th a hormon tuy n giáp trong đó các c quan b nh h ng rõ nét nh t bao g m: h th n kinh, tim m ch, c ,ừ ế ơ ị ả ưở ấ ồ ệ ầ ạ ơ
quá trình chuy n hoá.ể
3.1. C ng ch c năngườ ứ tuy n giápế
3.1.1. R i lo n chuy n hoá và đi u hoà thân nhi tố ạ ể ề ệ :
- C m giác s nóng, da nóng m, s t nh 37ả ợ ẩ ố ẹ o5 - 38o, bàn tay m, m t, nh m ng n c-bàn tay ấ ẩ ướ ư ọ ướ
“Basedow”.
- U ng nhi u, có khi ti u nhi u, ăn nhi u, mau đói, cũng có th ăn v n bình th ng ho c kém. Đa s g y ố ề ể ề ề ể ẫ ườ ặ ố ầ
sút cân, m t s ít b nh nhân n tr tu i có khi không sút th m chí tăng cân.ở ộ ố ệ ữ ẻ ổ ậ
- Kho ng 50% b nh nhân có r i lo n tiêu hoá d ng tiêu ch y không kèm đau qu n, 5-10 l n/ngày. Tăng ti t ả ệ ố ạ ạ ả ặ ầ ế
hormon tuy n giáp đa đn lo n d ng lipit, protit trong gan. B nh n ng có th gây gi m protein huy t ế ư ế ạ ưỡ ệ ặ ể ả ế
t ng, r i lo n t ng h p và phân h y cholesterol. Vàng da là ti n tri u c a tình tr ng lo n d ng gan c p. ươ ố ạ ổ ợ ủ ề ệ ủ ạ ạ ưỡ ấ
Ch c năng ti t c a tuy n t y cũng th ng b r i lo n có th gây tăng đng máu.ứ ế ủ ế ụ ườ ị ố ạ ể ườ
3.1.2. Bi u hi n tim m ch:ể ệ ạ
R i lo n ch c năng tim m ch là nh ng thay đi xu t hi n s m, rõ nét nh t.ố ạ ứ ạ ữ ổ ấ ệ ớ ấ
Các bi u hi n lâm sàng và c n lâm sàng tim m ch có th bao g m:ể ệ ậ ạ ể ồ
+ Tình tr ng tim tăng đng:ạ ộ nh p tim nhanh là tri u ch ng s m nh t và h u nh bao giị ệ ứ ớ ấ ầ ư ờ cũng có, m ch ạ
nhanh th ng xuyên, k c lúc ngh và khi ng . N u m c đ n ng, m ch có th lên t i 140 l n/phút ho c ườ ể ả ỉ ủ ế ứ ộ ặ ạ ể ớ ầ ặ
h n n a. Các c n nh p nhanh ki u Bouveret, nh p nhanh trên th t có th g p. Đa s là nh p nhanh xoang songơ ữ ơ ị ể ị ấ ể ặ ố ị
có th lo n nh p d i d ng ngo i tâm thu nhĩ ho c th t.ể ạ ị ướ ạ ạ ặ ấ
Tình tr ng tim tăng đng đc bi u hi n b ng m ch căng, n y gi ng nh trong h van đng m ch ch , rõ ạ ộ ượ ể ệ ằ ạ ả ố ư ở ộ ạ ủ
nh t là đi v i đng m ch c nh và đng m ch ch b ng, m m tim th ng đp m nh và d nhìn th y.ấ ố ớ ộ ạ ả ộ ạ ủ ụ ỏ ườ ậ ạ ễ ấ
Huy t áp tâm thu có th tăng, huy t áp tâm tr ng bình th ng ho c gi m làm hi u s huy t áp r ng ra.ế ể ế ươ ườ ặ ả ệ ố ế ộ
Nghe tim có th th y ti ng T1 đanh m m tim, T2 đanh tách đôi n n tim, đôi khi có ti ng th i tâm thu c ể ấ ế ở ỏ ở ề ế ổ ơ
năng m m tim ho c liên s n III- IVở ỏ ặ ườ c nh c trái.ạ ứ
Bi u hi n tim tăng đng trên đi n tim th ng là: tăng biên đ c a các sóngể ệ ộ ệ ườ ộ ủ P, R, T; ch s Sokolow- Lyon ỉ ố
th t trái (+) mà không có dày th t trái.ấ ấ
+ Suy tim: suy tim do b nh Basedow cung l ng cao có th lên t i 8-16 lít/phút. Tim to ch y u th t trái do ệ ượ ể ớ ủ ế ấ
c tim phì đi. Tuy v y do có tăng cung l ng tim nên tri u ch ng suy tim trên lâm sàng th ng nghèo nàn, ơ ạ ậ ượ ệ ứ ườ
không đi n hình. b nh nhân suy tim do Basedow v n còn bi u hi n c a tình tr ng tim tăng đng. C n đau ể ở ệ ẫ ể ệ ủ ạ ộ ơ
th t ng c có th g p k c khi ngh và g ng s c, gi m ho c m t đi sau khi b nh nhân tr v bình giáp.ắ ự ể ặ ể ả ỉ ắ ứ ả ặ ấ ệ ở ề
+ Rung nhĩ: là m t bi n ch ng có th g p trong nhi m đc giáp. Khác v i rung nhĩ do các b nh tim m ch, ộ ế ứ ể ặ ễ ộ ớ ệ ạ
rung nhĩ do c ng ch c năng tuy n giáp lúc đu ch là k ch phát trong th i gian ng n sau đó tái phát nhi u ườ ứ ế ầ ỉ ị ờ ắ ề
l n tr nên th ng xuyên. Rung nhĩ do Basedow th ng g p b nh nhân cao tu i ho c trên n n b nh tim ầ ở ườ ườ ặ ở ệ ổ ặ ề ệ
m ch đã có tr c. Rung nhĩ có th h t khi bình giáp, tuy v y m t s b nh nhân rung nhĩ còn t n t i c khi ạ ướ ể ế ậ ộ ố ệ ồ ạ ả
đã bình giáp.
3.1.3. Th n kinh- tinh th n- c :ầ ầ ơ
Tri u ch ng th n kinh- tinh th n là nh ng bi u hi n s m và d nh n bi t.ệ ứ ầ ầ ữ ể ệ ớ ễ ậ ế
B nh nhân b n ch n, tính tình thay đi, d n i nóng, gi n d song có th cũng d xúc đng, th ng đau ệ ồ ồ ổ ễ ổ ậ ữ ể ễ ộ ườ
đu, chóng m t, s ánh sáng, r i lo n gi c ng , tăng ph n x gân x ng, xu t hi n các ph n x d th ng, ầ ặ ợ ố ạ ấ ủ ả ạ ươ ấ ệ ả ạ ị ườ
đôi khi có li t và teo c .ệ ơ