Bài giảng bệnh võng mạc đái tháo đường (DR)

Bệnh võng mạc đái tháo đường Diabetic Retinopathy (DR)

Mục tiêu học tập

• Nhìn lại dịch tễ học và phân loại bệnh võng

mạc đái tháo đường (DR)

• Nhận diện các yếu tố nguy cơ liên quan DR

• Áp dụng những phương pháp tầm soát được khuyến cáo sử dụng để phát hiện sớm DR

Tần suất DR

• Đái tháo đường là bệnh phổ biến, với biến chứng thường gặp nhất là những thay đổi của mạch máu nhỏ.1

• DR là biến chứng mạch máu nhỏ thường gặp

của đái tháo đường.2

• Trong số bệnh nhân đái tháo đường, 40% có nguy cơ xuất hiện DR, và 8% có nguy cơ mắc bệnh võng mạc đe dọa thị lực.3

1King, et al. Diabetes Care 1998;21:1414-31. 2Royal College of Ophthalmology Diabetic Retinopathy Guidelines, 2005. 3Aiello, et al. Am J Ophthalmol 2001;132:760-76.

Tần suất DR (tiếp theo)

• DR là nguyên nhân hàng đầu gây nên những trường hợp mù mới trong dân số thuộc độ tuổi lao động tại Mỹ.1

• Tần suất bệnh võng mạc ở người lớn ≥40 tuổi:

3.4% (4.1 triệu người)

• Tần suất bệnh võng mạc nặng đe dọa thị lực:

0.75% (899,000 người)

1Kempen JH, et al. Arch Ophthalmol 2004;122:552-63.

Dịch tễ học DR

Nghiên cứu dịch tễ bệnh võng mạc đái tháo đường Wisconsin (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy):

• 955 bện nhân ĐTĐ típ 1 chẩn đoán trước 30 tuổi • Suy giảm thị giác bất kỳ: 13% sau 25 năm • Mất thị giác nặng: 3% sau 25 năm • Tăng nguy cơ suy giảm thị giác:

• Bệnh võng mạc ban đầu nặng • Có tình trạng đục thủy tinh thể • Chỉ số HbA1c cao • Có tăng huyết áp • Đang còn hút thuốc lá

Klein R, et al. Ophthalmology 2009;116:497-503.

Sinh bệnh học của DR

Tăng đường huyết mạn

Thay đổi mạch máu nhỏ

Tắc nghẽn mao mạch Rò rỉ ở mao mạch

Thiếu máu võng mac/ thiếu oxy Xuất huyết võng mạc Phù võng mạc

Phù lan toả

• Phù khu trú • Xuất tiết cứng

Tân sinh mạch máu mới: • Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh (PDR) Thông nối động -tĩnh mạch, IRMAs

• Tăng nhãn áp (glaucoma) tân mạch • Xuất huyết thể dịch • Bong võng mạc

IRMAs = intra-retinal microvascular abnormalities (bất thường mạch máu nhỏ trong võng mạc) DME = Diabetic macular edema

PDR = Proliferative Diabetic Retinopathy

Phù hoàng điểm đái tháo đường (DME)

Phân loại DR

Bệnh võng mạc không tăng sinh (NPDR - Nonproliferative Diabetic Retinopathy)

Vi phình mạch Võng mạc bình thường Xuất huyết chấm và vết trong võng mạc

Bệnh võng mạch ĐTĐ không tăng sinh nặng (tiền tăng sinh)

• Vết bông gòn • Tĩnh mạch không đều

• Xuất huyết vết đen • Bất thường mạch máu nhỏ võng mạc (IRMA)

Bện võng mạc tiền tăng sinh Luật 4-2-1

• 4 cung phần tư võng mạc có xuất

huyết võng mạc

• 2 cung phần tư võng mạc có xuất

huyết dạng chuỗi

• 1 cung phần tư có bất thường vi mạch trong võng mạc (IRMA- intra-retinal microvascular angiopathy)

Biểu hiện lâm sàng của PDR (Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh)

• Sớm

– Tân sinh mạch đĩa thị (Neovascularization of the disk -

NVD) tối thiểu: <¼ đĩa thị và không có xuất huyết thể dịch, xuất huyết trước võng mạc

– Tân sinh mạch nơi khác (Neovascularization elsewhere - NVE) và không có xuất huyết thể dịch, xuất huyết trước võng mạc

• Nguy cơ cao

– Tân sinh mạch đĩa thị (NVD) tối thiểu >¼ đĩa thị có hoặc không có xuất huyết thể dịch, xuất huyết trước võng mạc

– (NVD) tối thiểu <¼ đĩa thị và đi kèm xuất huyết mới – NVE ≥½ đĩa thị với xuất huyết thể dịch hoặc xuất huyết

trước võng mạc

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR)

NVD

NVD + xuất huyết

NVE

Tóm lược các yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường được xác định từ những nghiên cứu dịch tễ/đoàn hệ

Những yếu tố nguy cơ hằng định: • Thời gian mắc bệnh đái tháo đường • Tăng đường huyết/ chỉ số HbA1c • Tăng huyết áp • Rối loạn lipid máu • Thai kỳ • Bệnh thận

Những yếu tố nguy cơ kém hằng định:

• Béo phì • Hút thuốc lá • Uống rượu lượng vừa Ít hoạt động thể lực •

Mohamed Q, et al. JAMA 2007;298(8):902-16.

Phù hoàng điểm đái tháo đường Diabetic Macular Edema (DME)

• DME là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực trung bình ở người đái tháo đường.1

• Khoảng 11% bệnh nhân

ĐTĐ có DME, và 1-3% thực sự bị ảnh hưởng bởi mất thị lực vì DME.2

• Dày màng đáy và giảm số tế bào viền được cho là nguyên nhân dẫn đến tăng tính thấm và rò rỉ các thành phần của huyết tương ra xung quanh, dẫn đến phù võng mạc.1

Phù hoàng điểm

Hoàng điểm bình thường 1. ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2. IDF Europe. Diabetes & blindness due to DME.

Phân loại phù hoàng điểm đái tháo đường (DME)

Dấu hiệu và triệu chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường (DR)

• Không ttriệu chứng (tầm soát là cách tiếp cận

chính!)

• Giảm thị lực (do phù hoàng điểm hoặc thiếu máu cục

bộ, xuất huyết thể dịch hoặc bong võng mạc)

• Bóng mây, ám điểm

Kế hoạch Khám mắt khuyến cáo

Khuyến cáo lịch khám mắt cho BN ĐTĐ

ĐTĐ Theo dõi *

Thời điểm khám lần đầu

Typ 1 3-5 năm sau chẩn đoán Hàng năm

Trước khi thụ thai và ngay 3 tháng đầu thai kỳ

Typ 2 Thời điểm chẩn đoán Hàng năm

Không có bệnh võng mạc, bệnh võng mạc không tăng sinh từ nhẹ đến trung bình: mỗi 3- 12 tháng Bệnh võng mạc không tăng sinh nặng và xấu đi: 1-3 tháng

* Nếu tìm thấy bất thường, có thể yêu cầu khám và theo dõi thường xuyên hơn

American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns for Diabetic Retinopathy, 2012.

Trước khi mang thai

Những khuyến cáo chung về DR của ADA (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ)

• Để giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển của bệnh

võng mạc:

• Kiểm soát đường huyết tối ưu1

• Kiểm soát huyết áp tối ưu1

• Trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2, kiểm soát đường huyết

và huyết áp chặt chẽ có thể làm giảm 34% tiến triển của bệnh võng mạc.2

1.ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. 2.Matthews DR, et al. Arch Ophthalmol. 2004;122(11):1631-1640

Những khuyến cáo về điều trị DR của ADA (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ)

• Ngay lập tức chuyển bệnh nhân nếu có bất kỳ mức độ nào của phù hoàng điểm, bệnh võng mạc không tăng sinh (NPDR) nặng hoặc bệnh võng mạc tăng sinh (PDR)

• Chuyển đến bác sĩ chuyên khoa mắt có kiến thức và kinh

nghiệm trong quản lý, điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường

• Điều trị quang đông bằng tia laser được chỉ định nhằm làm giảm nguy cơ mất thị lực ở những bệnh nhân có:

• PDR nguy cơ cao

• Phù hoàng điểm quan trọng lâm sàng (CSME)

• Một số trường hợp NPDR nặng

ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14.

Khám đáy mắt