TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP
CÁCH LÀM
BỆNH ÁN NỘI KHOA
GS.TS.BS. NGÔ QUÝ CHÂU
Trưởng bộ môn Nội Tổng Hợp
Trường Đại Học Y Hà Nội
MỤC TIÊU
Sinh viên biết cách làm bệnh án Nội khoa
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
KHÁI NIỆM
là văn bản chứa đựng các thông tin về bệnh
Bệnh án (Medical record, dossier médical)
khoa, các kết quả thăm khám lâm sàng,
tật của bệnh nhân, bao gồm các tiền sử y
các phương pháp điều trị
các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
CẤU TRÚC CỦA BỆNH ÁN
PHẦN 1: Hành chính
PHẦN 2: Chuyên môn
1. Lý do vào viện 6. Chẩn đoán sơ bộ lâm sàng
2. Bệnh sử 7. Xét nghiệm cận lâm sàng
3. Tiền sử 8. Chẩn đoán
5. Tóm tắt bệnh án
10.Tiên lượng
4. Khám bệnh 9. Điều trị
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân (chữ in hoa)
3. Giới tính
2. Tuổi
4. Dân tộc
5. Nghề nghiệp (nếu đã về hưu thì phải hỏi
những nghề đã làm trước khi về hưu)
6. Địa chỉ: ghi rõ thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh
7. Ngày vào viện
8. Liên hệ (họ tên, địa chỉ, điện thoại)
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
nhất làm bệnh nhân phải đi khám bệnh
1. Lý do vào viện: là biểu hiện khó chịu
(thường không quá 3 triệu chứng, các triệu
chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy
hoặc gạch nối, không ghi dấu cộng giữa
các triệu chứng)
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
2.Bệnh sử: mô tả quá trình diễn biễn bệnh
từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho
đến thời điểm hiện tại (khi làm bệnh án):
ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với
Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và
nhau, mô tả theo thứ tự thời gian. Biểu
hiện bệnh lý đầu tiên là gì? các triệu chứng
kế tiếp như thế nào???
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
Với mỗi triệu chứng cần mô tả các đặc
điểm: hoàn cảnh xuất hiện, thời điểm xuất
hiện, mức độ, tính chất và diễn biến từ khi
Bệnh nhân đã được khám ở đâu, chẩn đoán
xuất hiện cho đến hiện tại
như thế nào, điều trị gì, trong thời gian bao
lâu? Kết quả điều trị như thế nào, triệu
chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi?
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử:
3.1. Tiền sử bản thân:
Các bệnh lý (nội, ngoại, sản, nhi,...) đã
mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện tại hoặc các bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ, chất lượng cuộc sống của BN
Tiền sử thai sản (với phụ nữ)
Tiền sử dị ứng
Các yếu tố nguy cơ: rượu bia, thuốc lá,…
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
3.2. Tiền sử gia đình, người thân:
Gia đình có ai mắc bệnh giống BN, hoặc có
những bệnh đặc biệt có tính chất gia đình,
thế nào, tính chất biểu hiện ra sao...)
di truyền (nếu có thì mô tả quan hệ với BN
Xung quanh hàng xóm, đồng nghiệp hoặc
những người thường xuyên tiếp xúc có ai
mắc bệnh như bệnh nhân không?
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
Khám bệnh: sử dụng các kỹ năng khám
lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe) để phát hiện
các triệu chứng thực thể của BN, bao gồm:
Khám toàn thân
Khám bộ phận: khám ưu tiên cơ quan bị
quan khác
bệnh, sau đó là cơ quan liên quan và các cơ
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.1. Khám toàn thân: Tình trạng tinh thần: Tỉnh táo, giao tiếp tốt Rối loạn tri giác: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê. Cần
đánh giá theo thang điểm Glasgow.
Thể trạng:
Gầy, trung bình hay béo Chiều cao, cân nặng, BMI
Ghi nhiệt độ, mạch, huyết áp
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
Khám da, tổ chức dưới da và niêm mạc:
Màu sắc da, độ chun giãn da
Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám,
mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi
Có phù? Đặc điểm (vị trí, mức độ, tính chất?)
Niêm mạc: màu sắc hồng hay xanh nhợt? vị
Có tuần hoàn bàng hệ dưới da hay không?
trí? mức độ?
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
nèt mß ®èt
Di căn da bụng
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
Lông: không có lông ở vị trí bình thường phải
Lông- tóc- móng:
có, hoặc các bất thường khác
Tóc: tóc khô/ướt, mềm/xơ- cứng, dễ gãy?
Móng:
+ Tình trạng: khô, có khía, dễ gãy
+Hình dạng móng: cong, khum
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
MÓNG TAY KHUM
Bn nam 72T
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
Hạch: vị trí? số lượng? kích thước? mật độ?
dính hay không dính vào tổ chức dưới da?
có biểu hiện viêm cấp tính như sưng, nóng,
đỏ, đau không? có lỗ dò hay không?
Tuyến giáp: kích thước? (nếu to thì cần
có dính hay không với tổ chức xung quanh?
phân độ tuyến giáp), mật độ như thế nào,
nghe có tiếng thổi hay không?
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2. Khám các bộ phận:
4.2.1. Khám tim mạch:
Nhìn: hình dạng lồng ngực, vị trí mỏm tim
Sờ: xác định vị trí mỏm tim, phát hiện dấu
hiệu rung miu (nếu có cần mô tả: vị trí,
cường độ). Bắt mạch ngoại biên so sánh 2
bên xem có đều nhau không?
Gõ: xác định diện đục của tim
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
Nghe: mô tả các tiếng tim bình thường (T1, T2), các
tiếng bất thường nếu có (T1 đanh, T2 tách đôi, T3,
T4, rung tâm trương, thổi tâm thu,… cần mô tả vị trí,
cường độ, hướng lan)
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2.2. Khám hô hấp:
Nhìn: hình dạng lồng ngực, màu sắc da, các cấu
trúc bất thường trên thành ngực (tuần hoàn bàng
hệ, khối thành ngực, lỗ rò,…), cách di động của
lồng ngực theo nhịp thở, hoạt động của các cơ hô
hấp phụ (cơ ức đòn chũm, cơ thang, cơ liên sườn)
Sờ: nhiệt độ da, rung thanh phổi, điểm đau chói
do gãy xương sườn, dấu hiệu tràn khí dưới da
Gõ: xác định âm vang của lồng ngực, vị trí thay
đổi cường độ nếu có
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
Giãn TM do chèn ép tĩnh mạch chủ trên
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
Nghe: mô tả tiếng phổi bình thường (tiếng RRFN, tiếng
khí-phế quản), vị trí thay đổi cường độ các tiếng phổi bình
thường hoặc các tiếng phổi bất thường nếu có (tiếng ran,
tiếng thổi, tiếng cọ,… cần mô tả vị trí, cường độ)
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2.3. Khám tiêu hóa:
Nhìn: mô tả hình dạng ổ
bụng bình thường hay bất
thường (lõm lòng thuyền,
cổ trướng), có các cấu trúc
bất thường hay không
(tuần hoàn bàng hệ, khối
thành bụng,…), quan sát
vùng hậu môn xem có bất
thường hay không?
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
Sờ: phát hiện phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc?
phát hiện các tạng to bất thường trong ổ bụng (gan, lách)
hoặc các khối bất thường trong ổ bụng, cần mô tả vị trí,
kích thước, mật độ, tính chất? Khám các điểm đau (điểm
Murphy, Mc Burney,... ) ? Thăm trực tràng?
Gõ: xác định vùng đục của gan, lách, các khối bất thường
trong ổ bụng, dịch ổ bụng (cổ trướng)
Nghe: phát hiện các tiếng thổi bất thường vùng gan,
vùng cạnh cột sống
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2.4. Khám tiết niệu:
Nhìn: màu sắc, số lượng nước tiểu,
hố thắt lưng?
Sờ: phát hiện thận to (dấu hiệu chạm
thắt lưng, bập bềnh thận), các điểm
đau niệu quản, cầu bàng quang
Gõ: làm nghiệm pháp vỗ hông lưng
Nghe: phát hiện tiếng thổi do hẹp
động mạch thận
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2.5. Khám cơ xương khớp:
Nhìn: mô tả hình dạng, dáng đi của
người bệnh? Khớp có sưng không (vị
trí, số lượng, có tính chất đối xứng
không)? Có thay đổi màu sắc da
quanh khớp không? Có biến dạng
khớp không (bàn tay hình lưng lạc đà,
bàn tay gió thổi, ngón tay thợ thùa
khuyết, ngón tay hình cổ cò...)? Có
các hạt dưới da không (hạt Tophi,
Heberden…)? Có teo cơ không?
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
Sờ: phần mềm quanh khớp có nóng không? Phát
hiện các điểm đau (điểm bám gân,…)? Phát hiện
một số dấu hiệu đặc biệt (dấu hiệu bập bệnh
xương bánh chè, dấu hiệu bào gỗ, dấu hiện rút
ngăn kéo,…)
Khám cử động của các khớp đánh giá biên độ hoạt
động của các động tác gấp, duỗi, dạng, khép.
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2.6. Khám thần kinh: mô tả các dấu hiệu về:
Hội chứng màng não?
Các dấu hiệu thần kinh khu trú:
Kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng, so sánh 2 bên
Có rối loạn vận động không? Có liệt 2 chi dưới, liệt tứ
chi, liệt 1/2 người?
Có rối loạn cảm giác không, rối loạn cảm giác nông hay
cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác?
Có liệt các dây thần kinh sọ không?
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
HC Claude-Bernard-Horner
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
Cơ lực?
Trương lực cơ?
Phản xạ gân xương?
Phản xạ cơ tròn: bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện
không tự chủ?
Các phản xạ bệnh lý Babinsky, Hoffmann, các dấu
hiệu vệ tinh của Babinsky,…?
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2.7. Khám nội tiết: phần lớn các dấu hiệu lâm
sàng trong các bệnh nội tiết đã được mô tả trong
phần khám toàn thân, cần chú ý mô tả kỹ chiều
cao, cân nặng, BMI, vòng bụng, vòng eo, tình trạng
da-niêm mạc, lông- tóc- móng, tuyến giáp
4.2.8. Khám các cơ quan khác (mắt, tai-mũi-họng,
răng-hàm-mặt): phát hiện một số bất thường của
amidan, mũi, ống tai ngoài, răng miệng,…
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam/nữ? bao nhiêu
tuổi? vào viện ngày nào? Vì lý do gì? Bệnh diễn
biến bao lâu rồi? Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng
phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau (nên
sắp xếp các triệu chứng theo thứ tự: cơ năng, thực
thể như sau):
Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đoán
Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn
đoán và chẩn đoán phân biệt
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
6. Chẩn đoán sơ bộ trên lâm sàng: đưa ra một
chẩn đoán phù hợp nhất với các triệu chứng lâm
sàng của bệnh nhân (chẩn đoán này không nhất
thiết sẽ là chẩn đoán xác định)
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
7. Xét nghiệm cận lâm sàng: Phải đưa ra các xét
nghiệm để khẳng định chẩn đoán, chẩn đoán loại
trừ, đánh giá mức độ bệnh, theo dõi và tiên lượng
Cần làm xét nghiệm gì (huyết học, hóa sinh, vi
sinh, miễn dịch, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò
chức năng, giải phẫu bệnh...)?
Tại sao phải làm xét nghiệm đó?
Mong chờ kết quả thế nào từ xét nghiệm này? Kết
quả ra sao? Nhận định thế nào?
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
Triệu chứng: Vú to …
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
Dày màng xương dài HC Pierre-Marrie
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
8. Chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định: biện luận dựa trên các triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán
Chẩn đoán phân biệt: nếu có chẩn đoán phân biệt,
vẫn tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, đề ra các xét
nghiệm tiếp theo, hoặc điều trị thử.
Chẩn đoán mức độ, giai đoạn bệnh, hay thể bệnh
Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán các biến chứng
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
9. Điều trị:
điều trị: điều trị triệu chứng, điều trị nguyên
9.1. Nguyên tắc điều trị: nêu các biện pháp
nhân, điều trị hỗ trợ, chăm sóc, dinh dưỡng
9.2. Điều trị cụ thể: nêu rõ các thuốc (tên,
hàm lượng, liều lượng, đường dùng, cách
dùng, các chú ý khi sử dụng), các biện pháp
hỗ trợ, chế độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng
10. Đánh giá kết quả điều trị
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
11. Tiên lượng:
11.1. Tiên lượng gần: đưa ra nhận định về
tiến triển và khả năng hồi phục của BN dựa
trên tình trạng bệnh, mức độ đáp ứng điều
trị, điều kiện về kinh tế và đời sống tinh thần,
khả năng can thiệp của Y tế.
11.2. Tiên lượng xa: bệnh khỏi hay trở
thành mạn tính hoặc có khả năng tái phát
12. Giáo dục sức khỏe
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
KẾT LUẬN
Bệnh án là 1 tài liệu lưu trữ các thông tin về diễn
biến bệnh của bệnh nhân, giúp các bác sỹ chẩn
đoán, điều trị, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều
trị. Giúp điều dưỡng thực hiện chăm sóc và theo
dõi hiệu quả chăm sóc. Giúp học viên thực hành
lâm sàng và lượng giá kiến thức.
