1
Bài giảng cấp cứu Nhãn khoa
BỎNG MẮT DO HÓA CHẤT
Bỏng mắt do hoá chất có thể gặp từ nhẹ đến rất nặng, gây mù lòa vĩnh viễn
trên 1 hoặc cả 2 mắt. Đa số do tai nạn lao động, song ở nước ta số nạn nhân bị tấn
công bằng hóa chất còn gặp với tỷ lệ khá cao. Mức độ trầm trọng phụ thuộc vào
tính chất của hóa chất gây bỏng, vùng bề mặt bị thương tổn, thời gian tiếp xúc.
Cấp cứu ban đầu có vai trò rất quan trọng trong điều trị và tiên lượng về chức năng
và thẩm mỹ.
1.TÁC ĐỘNG CỦA HOÁ CHẤT TRÊN MÔ TẠI MẮT
Tổn thương do hoá chất có thể do độc chất, axít hay kiềm. Độ trầm trọng
của mọi loại bỏng tùy thuộc nồng độ, thời gian tiếp xúc và độ pH.
Axít yếu ít tác động đến mô mà nó tiếp xc. Trong quá trình gây tổn thương,
Ion H+ làm kết tủa protein của mô. Sự kết tủa tại biểu mô làm giác mạc mất tính
trong suốt, trở nên đục, song nó cũng tạo thành hàng rào bảo vệ chủ mô giác mạc
và thành phần nội nhãn. Acid thường gặp nhất là acid sulphuric, sulphurous,
acetic.
Bỏng kiềm khá thường gặp do hóa chất này đuợc sử dụng khá phổ biến tại
gia đình v cơng xưởng. Đa số gặp là ammonia, sodium hydroxide và vôi.Chất
kiềm có khả năng thấm sâu nhanh hơn acid.
Chất kiềm và axít mạnh tác động đến mô nhanh, gây ra hiện tượng xà
phòng hoá màng tế bào, làm tổn hại chất keo và nghẽn tắc mạch trong kết mạc,
thượng củng mạc, màng bồ đào trước. Tạo nên những tổn thương trầm trọng,
không thể phục hồi, có thể dẫn đến teo nhãn.
2. DIỄN TIẾN LÂM SÀNG
Sau khi tiếp xúc với hóa chất, bệnh nhân cảm thấy:
- Đau dữ dội, chảy nước mắt sống, co quắp mi do kích thích trực tiếp đầu thần
kinh trong biểu mô giác mạc và kết mạc.
- Khi bỏng trầm trọng, đặc biệt với chất kềm, nhãn áp tăng tức thời, do khung
chất keo tại giác mạc và củng mạc tiếp xúc với hoá chất bị co lại rất nhanh và
phóng thích prostaglandin.
Với dung dịch kiềm mạnh (pH>12), xâm nhập vào các mô tại mắt liên tục cho tới
khi được loại trừ hay pha loãng tối đa. Tế bào lát kế cận tiền phòng bị phá hủy,
dẫn tới phản ứng viêm. Xuất tiết trầm trọng ở kết mạc và phần trước nhãn cầu .Về
sau, gây dính kết mạc - mi cầu và đóng góc. Vùng bè và thể mi có thể bị tổn
2
thương trực tiếp do sự xâm nhập chất kiềm qua củng mạc hay từ thủy dịch hình
thành glôcôm thứ phát.
Khi tổn thương do hoá chất ở mống mắt, thể mi, thủy tinh thể lại có thể gây
dãn đồng tử, hạ nhãn áp và đục thủy tinh thể.
3. QUÁ TRÌNH TỰ HỒI PHỤC
Giai đoạn sớm có hiện tượng di chuyển của lớp biểu mô lên bề mặt giác mạc
bị bỏng, tương tự trong trường hợp giác mạc bị chợt. Sau đó, sự di chuyển này
thường bị ức chế và chậm lại. Sự hồi phục bề mặt biểu mô nhãn cầu sau bỏng nặng
thường đi kèm thâm nhập tân mạch vào giác mạc. Trong bỏng kiềm nặng nếu giác
mạc hoá sẹo có tân mạch mà không bị loét, glôcôm không xuất hiện là mục đích
của quá trình điều trị.
4. PHÂN LOẠI CẤP ĐỘ VÀ TIÊN LƯỢNG:
CẤP ĐỘ TỔN THƯƠNG TIÊN LƯỢNG
NHẸ
(Độ 1)
-Giác mạc: khuyết biểu mô,
trong hoặc mờ nhẹ chủ mô trước
-Kết mạc: không có dấu hiệu
thiếu mu vng rìa.
-Không có hay có ít sẹo giác mạc .
-Thị lực giảm 1-2 hàng
TRUNG
BÌNH
(Độ 2)
-Giác mạc: đục trung bình, còn
nhìn thấy chi tiết mống mắt.
-Kết mạc: ít hơn 1/3 vùng rìa bị
thiếu máu (tiên lượng tốt).
-Sẹo giác mạc trung bình
-Tân mạch ngoại vi giác mạc
-Thị lực giảm 2-7 hàng
NẶNG
(Độ 3)
-Giác mạc:mất toàn bộ biểu mô,
trắng mơ, không thấy rõ chi tiết
mống mắt.
-Kết mạc: thiếu máu từ 1/3- 1/2
chu vi vùng rìa.
-Thời gian liền sẹo giác mạc rất lâu,
phản ứng viêm dễ loét và thủng giác
mạc. Trường hợp không thủng, sẹo và
tân mạch giác mạc trầm trọng.
- Thị lực: đếm ngón tay.
RẤT
NẶNG
(Độ 4)
-Giác mạc: hoàn toàn trắng,
không thấy đồng tử .
-Kết mạc: thiếu máu trên 1/2 chu
vi vùng rìa
-Chủ mô giác mạc thường biến thành
mô hoại tử; loét và thủng giác mạc
thường xảy ra. Nêu không thủng, sẹo và
tân mạch giác mạc rất trầm trọng. Teo
nhãn.
-Thị lực: mất hoàn toàn.
3
Bỏng do kiềm độ 3
5. XỬ TRÍ
5.1 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
- Rửa bằng bất kỳ nước sạch nào có sẵn tại hiện trường và trên đường
chuyển bệnh. Không cần thiết dùng dung dịch đặc biệt. Dùng dây truyền từ chai
Lactat Ringer (hay dịch truyền khác) rửa cùng đồ. (Trước đó cần loại trừ những
bột dính hay vôi khỏi kết mạc bằng cách dùng que bông. Tốt nhất được tẩm dung
dịch E.D.T.A). Rửa đến khi đo pH thấy trở lại bình thường (7,3-7,7). Sau 5 phút,
thử lại để kiểm tra pH thực sự bình ổn chưa .
Với bệnh nhân bỏng nặng, đặc biệt nếu đến sớm trước 2 giờ, nên rửa và tái
tạo tiền phòng bằng dung dịch muối đẳng trương. Có thể dùng dung dịch đệm
phosphate, trong thời gian khoảng 15 phút nhưng không quá 30 phút, có tác dụng
ngăn sự hình thành đục thuỷ tinh thể và giảm đục giác mạc.
- Chọc tiền phòng (paracentesis), được thực hiện bằng dao Bard Parker số
11, trong phòng cấp cứu sau khi gây tê bề mặt.
- Thuốc:
+ Dãn đồng tử và liệt thể mi với atropine 1% x 2 lần ngày.
+ Kháng sinh: dùng kháng sinh tại chỗ như: colyre oflovid 0,3 %, collyre
chloramphenicol 0,4 %, 4 lần/ngày cho tới khi nào không còn khuyết biểu mô.
Dùng nhóm tetracyclines như doxycycline 100 mg X 2 lần/ngày. Có tác
dụng ức chế men collagenase, giảm loét.
+ Steroids: có tác dụng giảm viêm và thâm nhiễm tế bào nhưng làm chậm
lành vết thương. Nên dùng 7 đến 10 ngày đầu sau chấn thương sau đó thay thế
bằng kháng viêm không có Steroids.
+ Vitamin C: nhỏ tại chỗ bằng Sodium ascorbate 10 %, mỗi 2 giờ.
Dùng toàn thân uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
-Với những trường hợp Glaucome thứ phát: dùng Acetazolamide 0,25g X 1 viên
X 4 lần / ngày, và/ hay B-adrenergic blockers tại chỗ. Giảm đau, an thần.
- Bỏng do phốt pho, phải lấy hết hoá chất còn lại. Không được rửa nước, vì sẽ
phản ứng sinh nhiệt và tạo ra acide làm trầm trọng thêm tổn thương.
4
- Mắt được băng liên tục trong 5-6 tuần. Sau đó,được mở băng cẩn thận trong
thời gian1 giờ vào buổi sáng và buổi tối. Mở băng mắt dần dần đuợc tiếp tục thực
hiện ở những tuần tiếp theo, nếu không bị thủng hoặc hở trên bề mặt.
5.2 ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ
- Để giảm nguy cơ dính kết mạc - mi cầu, cần loại trừ những dây dính bằng
que bông, một hay hai lần / ngày, sau khi gây tê bề mặt.
Đặt vòng methacrylate hình đồng xu hay băng plastic khâu vào viền cùng
đồ được cân nhắc thực hiện. Giai đoạn muộn, nếu có sự co kết mạc mạnh và dính
hẹp mi, sẽ tạo hình kết mạc bằng cách rạch cùng đồ, đặt vòng plastic dạng đồng
xu và khâu cò góc trong, ngoài có hiệu quả khá tốt. Mở mi cò sau 3-4 tháng và lấy
vòng ra.
- Hở giác mạc do phù mi và co kéo, dùng băng plastic mỏng đắp lên mi
ngoài và giữ tại chỗ phối hợp với thuốc mỡ, nước mắt nhân tạo.
- Trong trường hợp bỏng nặng, dùng kính sát tròng mềm, có độ ngậm nước
trung bình, tác dụng giảm lực cọ sát của mi. Nhỏ dung dịch muối 0,9 % mỗi giờ,
giúp duy trì độ ngậm nước.
- Trong bỏng rất nặng, sự tăng sinh biểu mô từ kết mạc mi, có thể không tới
giác mạc trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng.
Ghép da mi điều trị bỏng acid độ 3
5
Di chứng sẹo lồi, lật mi do bỏng acid
5.3 ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Phẫu thuật giác mạc được tiến hành sau 18 tháng tới 24 tháng. Những thủ
thuật sửa chữa, tách dính kết mạc mi - cầu, tái tạo cùng đồ hay loại trừ hở mi
thường được chỉ định nhằm phục hồi giải phẫu và sinh lý mi.
Glôcôm thứ phát được kiểm soát bằng thuốc, nhiệt hay lạnh đông thể mi,
hoặc phẫu thuật lỗ dò.
Tài liệu tham khảo
1 Phan Dẫn và cs. (2004), Nhãn khoa giản yếu 1, Nhà xuất bản Y học.
2 Lê Minh Thông (1999), “Phần Chấn thương Mắt, bỏng”, Giáo trình Nhãn
khoa, Đại học Y - Dược Thành phố HCM.
3. Jack J. Kanski (2003), Clinical Ophthalmology, 658 – 680 pp,
4. General Ophthalmology, 343 – 349 pp
5. Texbook of ophthalmology, (1997), “Trauma of Ophthalmology” Williams &
Wilkins, pp 568 – 598