Bài giảng Cập nhật điều trị tăng huyết áp cao tuổi

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CAO TUỔI

PGS.TS. Nguyễn Văn Trí Đại Học Y Dược TP.HCM

–1

Lão hóa và bệnh đi kèm làm thay đổi cấu trúc và sinh lý liên quan THA 1. Thành động mạch xơ cứng 2. Thụ thể áp suất giảm nhạy cảm 3. Thụ thể alpha và beta giảm đáp ứng 4. Hệ thần kinh giao cảm tăng hoạt 5. Hoạt tính renin huyết tương thấp 6. Chức năng nội mạc rối loạn 7. Thận giảm thải trừ muối

Cần cá thể hóa điều trị: Mức độ lão hóa và bệnh đi kèm

–2

Mark A. Supiano (2009). Hypertension. In: Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander. –Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6th, 975-983. McGraw-Hill, –Geriatric essential clinical 2013

Tăng huyết áp do nhiều cơ chế nên thường cần phối hợp nhiều thuốc ở người cao tuổi

Bệnh nhân 1 Hệ RAA nổi trội

Bệnh nhân 2 Tải muối/Na+ cơ thể nổi trội

Bệnh nhân 3 Hệ TK giao cảm nổi trội

Hệ thần kinh giao cảm Hệ renin-angiotensin-aldosteron Tổng lượng Na+ cơ thể

–3 –For Internal Use Only. Not to be Distributed Outside of the Company.

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

Khuyến Cáo VSH/VNHA 2014

Điều trị thuốc

Tăng HA độ I

Tăng HA độ II, III

Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *

 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA  ĐTĐ: ƯCMC/CTTA  Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu **



Phối hợp 3 thuốc Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

CTTA, CKCa Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone  Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống - > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB - < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA **- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

–4 –For Internal Use Only. Not to be ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp Distributed Outside of the Company. tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường

2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

Khuyến cáo khác nhau về tuổi nên cần cá thể hóa

–5 –For Internal Use Only. Not to be Distributed Outside of the Company.

Chẹn bêta so với thuốc chống THA khác trên người cao tuổi Meta-analysis pooled data from 21 randomized hypertension trials (including 6 placebo-controlled trials)

–6

Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. CMAJ. 2006;174:1737– 1742..

2013 ESC/ESH Guidelines for the Management of AH Contra-indications: metabolic syndrome

s r e k c o B

e B

COMPELLING POSSIBLE

page 29 […] Nebivolol affect insulin sensitivity less than other betablockers.

–7

Ức chế chọn lọc thụ thể β1

1 β

n ê r t

c ọ

l

n ọ h c ộ đ c ứ M

Mức độ chọn lọc trên thụ thể β1 của nebivolol so với bisoprolol, metoprolol, bucidolol và carvedilol trên mô cơ tim người

Brixius K. et al. Br J Pharmacol 2001; 133(8): 1330-8

–8

ACC/AHA HTN GUIDELINES 2011

–[…] Although earlier generation beta blockers have been associated with depression, sexual dysfunction, dyslipidemia, and dysglycemia, no such associations were found with nebivolol. –Nebivolol also produced favorable outcomes in SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure) 70 years of age with HF, the majority of whom also had hypertension.

–Circulation 2011, 123:2434-2506

–9

Chẹn kênh calci (CCB) trong điều trị tăng HA

• INSIGHT: Nifedipine • ACTION: Nifedipine • STONE : Nifedipine • SYST EUR: Nitrendipine • SYST CHINA: Nitrendipine

• ALLHAT: Amlodipine • VALUE: Amlodipine • ASCOT: Amlodipine • ELSA: Lacidipine • COHORT: Lacidipine • FEVER: Felodipine

–10

Hiệu quả ngừa đột quỵ chẹn kênh canxi

–11 Hypertension 2005;46:386-392

FEVER: Giảm biến cố

–12

–13

INSIGHT – CHỨC NĂNG THẬN

Suy giảm chức năng thận liên quan lâm sàng xảy ra trên 1.8% bệnh nhân dùng nifedipine và trên 4.6% bệnh nhân dùng co-amilozide

80 a ủ c c ọ

75 l

Nifedipine GITS

/

*

) t ú h p L m

70 p<0.05

ộ đ c ố t g n ợ ư

Co-amilozide

l

( n ậ h t u ầ c

65 c ớ Ư

60 Ban đầu

Năm 1

Năm 2

Năm 3

Cuối nghiên cứu

–14 Brown MJ et al. Lancet 2000; 356: 366–372

Cải thiện triệu chứng ở giai đoạn sớm

Cải thiện diễn tiến bệnh thận ở giai đoạn sớm

Cải thiện diễn tiến bệnh thận & kết cuộc tử vong ở giai đoạn muộn

Vai trò thuốc ức chế hệ RAA bảo vệ thận (sớm & muộn) ở THA kèm ĐTĐ EUCLID: 530 Bn, ĐTĐ T1, 24 tháng, Lisinopril giảm bài xuất albumine vi lượng BRILLIANT: 335 Bn ĐTĐ T2, 12 tháng, Lisinopril giảm bài xuất albumine vi lượng IRMA2: 290 Bn ĐTĐ T2, 2 năm, Irbesartan làm chậm quá trình tiến triển từ tiểu albumine vi lượng đến tiểu đạm đại lượng IDNT: 1717 Bn ĐTĐ T2, 54 tháng, Irbesartan làm giảm quá trình tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong RENAAL: 1513 Bn ĐTĐ T2, 4,5 năm, Losartan giảm bệnh thận giai đọan cuối, tử vong

EUCLID Study Group. Lancet1997; 349: 1787-1792 Hum Hypertens1996; 10: 185-192 Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60. Brenner B.M, N.Engl.J.Med,345,861-869,2001

BIẾN CHỨNG THẬN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG T1

EUCLID

Kết quả trên nhóm có albumin niệu vi thể

49,7%

EUCLID study group. The Lancet. Vol 349.1997

Biến chứng thận trên Bệnh nhân Đái Tháo Đường Týp 2 BRILLIANT

Kết luận:

Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA:

Lisinopril có hiệu quả hơn Nifedipine trong làm giảm

albumin niệu vi lượng cho dù có mức độ HA và glucose

máu tương tự nhau.

Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al OC5pertens 1996; 10: 185-192

IRMA-2 Trial Irbesartan was effective in diminishing the rate of progression from “microalbuminuria” to “overt nephropathy”

–18

IRMA-2 Trial H.H.Parving et al, NEJM 345:870-878, 2001

IDNT: Irbesartan giảm đạm niệu hơn amlodipine và nhóm chứng

Sau 12 tháng, tỷ lệ giảm đạm niêu Irbesartan: 41% Amlodipine:11% Control: 16%

–19 Atkins R.C., Am.J.Kidney Dis., 45:281-287,2005

–20

ACEI/HCTZ: Kiểm soát HA hiệu quả 24 giờ

Không gây thay đổi kali, triglycerid huyết thanh

Milon, Therapie 1997, 52:195-205

Amlodipine/valsartan: Hạ áp hiệu quả ở tất cả các mức độ tăng huyết áp

Thay đổi trung bình của HATThu (mmHg)

THA nặng2

THA nhẹ1

THA vừa1

HATThu ≥180 mmHg2

0 n=69

n=64

n=15

n=140

−10

−20

−30

−36

−40

−43

−50

–18 –29 –26 Mức hạ HATTr –17 (mmHg)

1Data from Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:355–64 (Dose 10/160 mg) 2Data from Poldermans et al. Clin Ther 2007;29:279–89 (Dose 5–10/160 mg)

THA = tăng huyết áp –22 –For Internal Use Only. Not to be Distributed Outside of the Company.

Irbesartan/HCTZ: Hạ áp hiệu quả ở tất cả các mức độ tăng huyết áp

Giảm huyết áp tâm thu vào tuần 7/8

>180 mmHg (n=120)

140-159 mmHg (n=80)

160-179 mmHg (n=406)

-5

) g H m m

-10

(

u h

-15

m â

-20

A H

-25

- 22

ổ đ

-30

- 30

-35

y a h

-40

t c ứ M

- 43

Tất cả nhóm BN đều dùng Irbesartan/HCTZ 300/25

Franklin S et al. J Clin Hypertens. 2007;9(12 suppl 5):15–22

–23 –For Internal Use Only. Not to be Distributed Outside of the Company.

Phối hợp irbesartan và HCTZ cân bằng kali máu

Phối hợp

ớ v

) L

0.2

o s

q E m

0.1

(

h n a h

t t

n ầ u

-0.1

ế y u h

i l

300

o à v

-0.2

a k i

100

u ầ đ

ổ đ

-0.3

37.5

n a b

Liều Irbesartan (mg/ngày)

-0.4

y a h T

12.5

6.25

N  40 bệnh nhân mỗi nhóm

Liều HCTZ (mg/ngày)

Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805

Phối hợp irbesartan và HCTZ giảm tình trạng tăng acid uric do lợi tiểu