Bài giảng Cập nhật đồng bộ suy tim: Tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT)

CẬP NHẬT ĐiỀU TRỊ SUY TIM BẰNG TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ TIM ( CRT)

PGS.TS Phạm Quốc Khánh, FHRS Viện Tim mạch Việt nam Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam

Medtronic Confidential Do not copy or distribute

Những thách thức lâm sàng điều trị suy tim

Mỗi năm có hơn một triệu ca nhập viện với chẩn đoán chính là suy tim1.

1 Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2010;121:e46-215.

2 Setoguchi S, et al. Am Heart J. 2007;154:260-266.

Tái nhập viện do suy tim tỷ lệ thuận với nguy cơ tử vong gia tăng2.

Medtronic Confidential Do not copy or distribute

Những thách thức về tài chính

Nhập viện do suy tim tác động mạnh vào chi phí y tế1

Trung bình bệnh nhân suy tim phải nhập viện 1.3 lần trong năm đầu tiên sau khi bị suy tim cấp tính.2

Nhập viện do suy tim

Tác động tài chính

Trung bình một lần nhập viện do suy tim tiêu tốn của bệnh viện $8,112.4

Các bệnh nhân suy tim phải nằm viện lâu ngày với trung bình 4.7 ngày.4

Tăng sử dụng cơ sở vật chất

1 Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2010;121:e46-215. 2 UBC Analysis of 5% Medicare File (Abstract to be published at AHA QCOR or ISPOR). 3 Armed with Bigger Fines, Medicare to Punish 2,225 Hospitals for Excess Readmissions. Kaiser Health News. Aug 2, 2013. http://www.kaiserhealthnews.org/stories/2013/august/02/readmission-penalties-medicare-hospitals-year-two.aspx

4 aHRQ, HCUP Database 2010 Dataset DRGs 291, 292, 293.

Medtronic Confidential Do not copy or distribute

Cơ chế tác động

T¸i ®ång bé tim

Đồng bộ trong thất

Đồng bộ nhĩ thất

Đồng bộ 2 thất

HoHL

đổ đầy tâm trương TT

dP/dt, EF cung lîng tim

¸p lùc NT

thÓ tÝch nh¸t bãp TP

ThÓ tÝch cuèi t©m thu TT

thÓ tÝch cuèi t©m tr¬ng TT

Đảo ngược tái cấu trúc (Reverse Remodeling)

Yu CM, Cir 2002; 105: 438

Phương pháp tái đồng bộ tim

Nhĩ phải

Thất trái

Thất phải

Máy tạo nhịp tái đồng bộ là một bước tiến

trong điều trị suy tim

SOLVD CONCENSUS -16 to -31%

CIBIS II COPERNICUS -35%

RALES -22%

COMPANIAN & CARE HF

g n o v ử T

-36%

B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh

B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh + CRT

B-blockers + ACE-Inh

Digoxin, Diuretics, Hydralazine

ACE-Inh

Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92

Ellenbogen BA et al, JACC 2005

CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG

 Bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III-IV) do THA, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn mà có:

1. PR  0,16s và/hoặc QRS  0,13s.

2. Dd  60 mm.

3. EF  35%.

(Theo các tác giả Mỹ)

CRT là phương pháp điều trị đặc biệt hữu ích cho suy tim1-8

CRT là phương pháp điều trị hiệu quả cho các bệnh nhân suy tim bị rối loạn chức năng tâm thu và đường dẫn truyền tâm thất chậm.

2000

• Kéo dài sự sống1-3,7,8 CARE-HF1,2

• Giảm nhập viện do suy tim1-3,6-8 COMPANION3

• Cải thiện chức năng tim1,2,4,6,8 MIRACLE4

• Gia tăng chất lượng cuộc sống4,5 MIRACLE ICD5

REVERSE6

2010 RAFT7

> 7,000 bệnh nhân được nghiên cứu

1 Cleland J, et al. N Engl J Med. 2005;352:1539-1549. 2 Cleland J, et al. Eur Heart J. 2006;27:1928-1932. 3 Bristow MR, et al. J Card Fail. 2000;6:276-285. 4 Abraham W, et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853. 5 Young J, et al. JAMA. 2003;289:2685-2694. 6 Linde C, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1834-1843. 7 Tang A, et al. N Engl J Med. 2010;363:2385-2395. 8 Moss A, et al. N Engl J Med. 2009;361:1329-1338.

MADIT CRT8

Medtronic Confidential Do not copy or distribute

Liệu pháp tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT)

Chúng ta biết gì về CRT?

•Liệu pháp nhằm giải quyết các hậu quả cơ học do truyền dẫn xung động điện tới thất bị chậm.1,2 •Sử dụng tạo nhịp hai buồng thất có đồng bộ với nhĩ để tái tạo thời gian dẫn truyền AV phù hợp và đồng bộ tâm thất. 1,2 •Cải thiện hiệu suất bơm máu1,2 •Bổ sung cho điều trị nội khoa tối ưu1,2.

1 Daubert JC, et al. Europace. 2012;14:1236-1286. 2 Ellenbogen K, et al. Cardiac Pacing and ICDs. Oxford: John Wiley & Sons; 2008.

không đồng bộ Hiệu suất bơm máu

Medtronic Confidential Do not copy or distribute

Không đồng bộ tâm thất và tái đồng bộ tim

• Không đồng bộ tâm thất1

– Dẫn truyền điện: Chậm dẫn truyền liên thất hoặc trong buồng thất thường biểu hiện giống như block

nhánh trái. – Cấu trúc: Gián đoạn mạng collagen cơ tim làm hỏng đường dẫn truyền điện và hiệu suất cơ

học.

– Cơ học: Bất thường trong chuyển động thành tâm thất với áp lực gia tăng – làm

• Tái đồng bộ tim

hư hại cơ học tâm thất.

• Điều chỉnh thứ tự kích hoạt liên thất, trong thất và nhĩ nhất ở các bệnh nhân có

– Mục tiêu trị liệu của tạo nhịp hai buồng thất có đồng bộ nhĩ

bất đồng bộ thất.

1. Tavazzi L. Eur Heart J. 2000;21:1211-1214.

• Bổ sung cho điều trị nội khoa tối ưu.

Medtronic Confidential Do not copy or distribute

Tạo nhịp tái đồng bộ tim

Mục tiêu: Tạo nhịp hai buồng thất có đồng bộ với nhĩ

–Phương pháp luồn tĩnh mạch: điện cực thất trái qua xoang vành.

–Phương pháp ngoại tâm mạc: dự phòng

Medtronic Confidential Do not copy or distribute

Tĩnh mạch tim chủ yếu

Đặt điện cực tối ưu

Obtain anatomical info about target & match best lead Detect exactly where lead is & how far from target

CRT giảm nhập viện do suy tim1,2

CRT được chứng minh là giảm nhập viện do suy tim đối với các bệnh nhân được chỉ định cấy CRT.

Chỉ định CRT/ độ II Chỉ định CRT/ độ III/IV

53% Giảm nhập viện do suy tim1

52% Giảm nhập viện do suy tim2

REVERSE CRT-D Clinical Trial

CARE-HF CRT Clinical Trial

1 Linde C, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1834-1843. 2 Cleland J, et al. N Engl J Med. 2005;352:1539-1549.

1 năm sau cấy máy

Medtronic Confidential Do not copy or distribute

Kỹ thuật CRT-D chưa được sử dụng đúng mức1

Kỹ thuật CRT-D có tiềm năng to lớn để ứng dụng nhằm cải thiện cả kết quả lâm sàng và kinh tế trên các bệnh nhân suy tim.

• Trong 1/3 các nghiên cứu thực hành • Dưới 40% số các bệnh nhân phù

hợp được cấy máy CRT 1

1 Fonarow GC, et al. Circ Heart Fail. 2008;1:98-106.

cải thiện suy tim IMPROVE HF, không có một bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nào được cấy máy CRT1

Medtronic Confidential Do not copy or distribute

Hướng dẫn ACCF/AHA/HRS 2012 cho cấy máy CRT

Chỉ định độ IIa - Class IIa CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có:

Chỉ định độ I - Class I CRT được chỉ định cho bệnh nhân có*

• LVEF ≤ 35% • Sinus rhythm • LBBB • QRS duration 120 to 149 ms • NYHA class II, III, or ambulatory Class IV symptoms • Guideline-Directed Medical Therapy (Level of Evidence: B)

CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có:

• LVEF ≤ 35% • Sinus rhythm • Left Bundle Branch Block (LBBB) • QRS duration ≥ 150 ms • NYHA class II, III, or ambulatory Class IV symptoms • Guideline-Directed Medical Therapy

• LVEF ≤ 35% • Sinus rhythm • Non-LBBB pattern • QRS duration ≥ 150 ms • NYHA class III, or ambulatory Class IV symptoms • Guideline-Directed Medical Therapy (Level of Evidence: A)

CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có:

(Level of Evidence: A for NYHA class III/IV; Level of Evidence: B for NYHA class II)

• Atrial fibrillation • LVEF ≤ 35% • Guideline-Directed Medical Therapy If a) the patient requires ventricular pacing or otherwise meets CRT criteria, and b) AV nodal ablation or pharmacologic rate control will allow near 100% ventricular pacing with CRT. (Level of Evidence: B)

Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol. October 2, 2012;60(14):1297-1313.

CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có:

* Assuming patient are on chronic, optimal medical therapy and have a reasonable expectation of survival with good functional status for > 1 year.

• LVEF ≤ 35% • Guideline-Directed Medical Therapy • Anticipated requirement for significant (> 40%) ventricular pacing (Level of Evidence: C)

Medtronic Confidential Do not copy or distribute

Chỉ định cắt nút nhĩ thất + CRT ở BN rung nhĩ

Phòng ngừa tiến triển suy tim bệnh nhân NYHA II

2010 RAFT8

2009 MADIT-CRT7

2009 REVERSE 5,6

References available at the end of the presentation

2004 MIRACLE ICD4

Thiết kế nghiên cứu RAFT8

So sánh ICD và CRT-D ở ệnh nhân suy tim

Điểm dừng Chết do êất kỳ nguyên nhân hoặc nhập vịn do suy tim

NYHA Class II (80%) and III (20%) QRS 120 ms EF 30% Điều trị nội khoa tối ưu

n=1.798

Theo dõi Mỗi 6 tháng Trung êình 40 tháng

Ngẫu nhiên Mù kép

1:1

References available at the end of the presentation

19 | Medtronic Confidential

CRT-D n=904 ICD n=894

RAFT8 Primary Endpoint Chết do bất kỳ nguyên nhân và nhập viện do suy tim

l

100%

80%

CRT-D 60%

HR (95% CI): 0.75 (0.64, 0.87) P < 0.001

40% ICD

a v i v r u S e e r f - t n e v E f o y t i l i

25% Risk Reduction in HF hospitalization or mortality for NYHA II & III

20%

b a b o r P

894 904

0 1 2 3 4 5 6

278 214

790 770

429 384

130 101

41 19

No. at Risk CRT-D ICD

References available at the end of the presentation

20 | Medtronic Confidential

Năm theo dõi 615 572

RAFT8 Secondary Endpoint Chết do bất kỳ nguyên nhân – tất cả các bênh nhân

100%

l

80% CRT-D

60%

ICD

25% Risk Reduction in mortality for NYHA II & III

a v i v r u S f o y t i l i

HR (95% CI): 0.75 (0.62, 0.91) P = 0.003

40%

b a b o r P

20%

894 904

685 670

333 289

849 841

0 1 2 3 4 5 6

167 149

53 35

No. at Risk CRT-D ICD

References available at the end of the presentation

21 | Medtronic Confidential

Years of Follow-up 502 482

RAFT8 Secondary Endpoint Chết do bất kỳ nguyên nhân – NYHA II

100%

l

CRT-D 80%

60%

ICD

29% Risk Reduction in mortality for NYHA II

a v i v r u S f o y t i l i

HR (95% CI): 0.71 (0.56, 0.91) P = 0.006

40%

b a b o r P

20%

708 730

679 687

0 1 2 3 4 5 6

89 83

20 13

No. at Risk CRT-D ICD

References available at the end of the presentation

22 | Medtronic Confidential

Years of Follow-up 530 206 361 189 533 366

Block nhĩ thất (AV Block)

Trên 5 triệu người Mỹ được chỉ định cấy máy tạo nhịp

Trên 1 triệu bệnh nhân bị block nhĩ thất

Medtronic Confidential Do not copy or distribute

Chương trình nghiên cứu BLOCK HF1

• Mục tiêu: Đánh giá sự ưu việt của phương thức tạo nhịp hai buồng thất (BiV) so với tạo nhịp thất phải trên các bệnh nhân có:

– Chỉ định mức I hoặc IIa – NYHA Class I, II, or III – LVEF ≤ 50% – Có ít nhất một trong các block sau: o Block nhĩ thất độ 2 hoặc 3. o Block nhĩ thất độ 1 với các triệu chứng tương tự

hội chứng máy tạo nhịp.

o Wenckebach hoặc khoảng PR > 300 ms khi tạo

nhịp ở 100 ppm. • Tiêu chí đánh giá chính:

– Thời gian tới khi tử vong (tất cả nguyên nhân) – Sự cấp cứu suy tim đòi hỏi liệu pháp truyền tĩnh mạch – Gia tăng ≥ 15% chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (

Left Ventricular End Systolic Volume Index -LVESVI)

1. Curtis AB, et al. N Engl J Med. 2013;368:1585-1593

Medtronic Confidential Do not copy or distribute

Đánh giá theo các tiêu chí*: BiV giảm nguy cơ 27%**2

* Tổng hợp các tiêu chí về tử vong, sự cấp cứu suy tim hoặc gia tăng LVESVI it nhất 15%. ** So với tạo nhịp thất phải. 2 BLOCK HF CLINICAL STUDY

Medtronic Confidential Do not copy or distribute

Chỉ định CRT

Medtronic Confidential Do not copy or distribute

Tối ưu hóa hoạt động nhĩ thất và thất thất

Ca lâm sàng

Bênh nhân : P.Q.A nam, 41 tuổi Tiền sử: Bloc nhĩ thất cấp III từ nhỏ Được tạo nhịp vĩnh viễn DDDR từ năm 2009, Khi đăt tạo nhịp chức năng tim trong giới hạn bình thường Năm 2014 được kiểm tra phát hiện suy tim với các dấu hiệu ĐTĐ và siêu âm tim