Bài giảng Cập nhật những kiến thức và cải tiến trong phẫu thuật bàn tay - BS. CKII. Lê Gia Ánh Thỳ

CẬP NHẬT NHỮNG KIẾN THỨC VÀ CẢI TIẾN

TRONG PHẪU THUẬT BÀN TAY

BS CKII. LÊ GIA ÁNH THỲ

TRƯỞNG KHOA CHI TRÊN – BV CTCH

NỘI DUNG

• NHỮNG CÔNG NGHỆ MỚI

• KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MỚI

NHỮNG CÔNG NGHỆ MỚI VÀ QUAN ĐIỂM MỚI

TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO BÀN TAY

“Do phẫu thuật bàn tay là một vấn đề

hỗn hợp, nên bác sĩ phẫu thuật cũng

phải như vậy. Không có sự chia nhỏ.

Phẫu thuật viên phải đối mặt với tình

huống và trang bị cho mình để xử lý tất

cả các mô ở một chi”

Sterling Bunnell (1882 – 1957)

CÔNG NGHỆ

MÔ SINH HỌC

VẬT LIỆU THAY THẾ

XƯƠNG

VẤN ĐỀ

• Chấn thương năng lượng cao hay các

viêm xương tuỷ → khuyết hổng phức

tạp kèm với mất xương nghiêm trọng

• Bước đầu trong việc tái tạo

LÀM SẠCH VÀ CỐ ĐỊNH XƯƠNG

PHƯƠNG PHÁP CỔ ĐIỂN

• Ghép xương

• Ghép xương có cuống mạch máu nuôi

NHƯNG …

GIẢI PHÁP CẢI TIẾN

Alain-Charles Masquelet (b.1948)

KĨ THUẬT MASQUELET

Giai đoạn 1: Đệm xi măng PMMA

→ phản ứng cơ thể dị vật

→ “màng” kích thích tạo màng

xương

Giai đoạn 2: Bỏ xi măng đệm

(sau 2 tháng) → xương ghép

Source: L. Mathieu, A.C. Masquelet. Use of the induced membrane tec hnique for long bone reconstruction in low-resource settings. Médecine et Santé Tropicales. 2019;29(2):127-132

KẾT QUẢ LÂM SÀNG

Source: Schmitt T, Talley J, Chang J. New concepts and technologies in reconstructive hand surgery. Clin Plast Surg. 2012 Oct;39(4):445-51

LỢI ÍCH

Màng tiết ra

• Các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu(VEGF)

• Yếu tố tăng trưởng beta-1 (TGF-β1)

• Protein hình thái xương-2 (BMP–2)

→ hình thành mạch máu & tăng sinh các nguyên bào

xương và nguyên bào sụn

CÁC VẬT LIỆU THAY THẾ XƯƠNG

• Hydroxyapatite

• Tricalcium phosphate

→ giúp gia tăng dẫn nhập xương

CÁC BIẾN CHỨNG

• Không lành xương

• Nhiễm trùng

• Mất chức năng

• Cứng khớp

KĨ THUẬT MASQUELET

• Đơn giản, dễ thực hiện

• Sử dụng khi mảnh ghép xương có cuống

không khả thi

GÂN

GIẢI PHÁP HIỆN TẠI

• Mảnh ghép tự

thân có thể sử

dụng (gan tay dài,

gan chân)

• Gân đồng loại

Nhưng gia tăng nguy cơ dính tại vị trí khâu

GIẢI PHÁP CẢI TIẾN

Gân được tạo thanh từ

công nghệ mô học

GIẢI PHÁP CẢI TIẾN

KHUNG GÂ

• Tự nhiên

• Tổng hợp

GIẢI PHÁP CẢI TIẾN

Khung tự nhiên

• Các dẫn xuất Collagen

• Polysaccharides

• Lớp dưới niêm mạc ruột non

• Tĩnh mạch cuốn rốn

GIẢI PHÁP CẢI TIẾN

Khung tổng hợp: POLYMERS

• Poly(a-hydroxyl acid)s

• Polylactic acid

• Polypropylene

GIẢI PHÁP CẢI TIẾN

Các loại khung

GIẢI PHÁP CẢI TIẾN

Tự nhiên Tổng hợp

Chứa tế bào chủ Sản xuất đại trà

Lợi

Dễ kết dính tế bào Độ bền cơ học

Bất lợi Lây truyền bệnh Khó kết dính tế bào

TÓM LẠI

Đang nghiên cứu gân thay thế

• Độ bền cao cho phép tập sớm

• Tương thích cơ thể chủ

• Có thể sản xuất đại trà

THẦN KINH

VẤN ĐỀ

TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN

TIÊU CHUẨN VÀNG HIỆN TẠI

Khâu nối tận - tận thần kinh

KHÔNG CĂNG

KHUYẾT HỔNG THẦN KINH

MẢNH GHÉP

THẦN KINH

CẢI TIẾN

• Khâu không cần chỉ khâu

• Ống dẫn thần kinh

• Liệu pháp phân tử và tế bào

KHÔNG MỐI KHÂU

• Fibrin glue

• Laser – activated chitosan

ỐNG DẪN THẦN KINH

Laser – activated

chitosan

Source: Sharma, Anup Dutt, "Enhancing nerve regeneration in the peripheral nervous system using polymeric scaffolds, stem cell engineering and nanoparticle delive

ry system" (2016)

MẠCH MÁU

VẤN ĐỀ

Ø Sự tẻ nhạt của

khâu nối vi phẫu mạch máu

Ø Khâu nhiều mạch máu nhỏ trong

thời gian ngắn nhất

VẤN ĐỀ

• COUPLERS

• CLIPS

Cấn cộm và sang chấn

GIẢI PHÁP

KEO POLOXAMER - CYANOACRYLATE

• Khâu nối các mạch máu nhỏ # 0.5mm

• Khâu nối tận – tận hay tận - bên

KĨ THUẬT MỔ

Source: Chang, E., Galvez, M., Glotzbach, J. et al. Vascular anastomosis using controlled phase transitions in poloxamer gels . Nat Med 17, 1147–1152 (2011)

LỢI ÍCH

• Có thể lặp lại, hiệu quả hơn

• Ít viêm

• Tái tạo thông nối các mạch máu nhỏ hơn

TÓM TẮT

• Phẫu thuật bàn tay đòi hỏi kỹ năng thành thạo và khả

năng làm việc với nhiều loại mô thành phần khác nhau

• Các nhà nghiên cứu tiếp tục phát minh các khái niệm

và kỹ thuật mới có khả năng sửa chửa, tái sinh và phục

hồi bàn tay

CÓ GÌ MỚI TRONG PHẪU THUẬT

CHỈNH HÌNH VÙNG CỔ BÀN TAY?

GIỚI THIỆU

Nguồn tại liệu

• The American Association for Hand Surgery (AAHS)

• The American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

• The American Society for Surgery of the Hand (ASSH)

• Các bài báo được công bố gần đây trong lãnh vực cổ bàn tay

THOÁI HOÁ KHỚP THANG BÀN

Source: Dy, Christopher J. MD, MPH1,a What’s New in Hand and Wrist Surgery, The Journal of Bone and Joint Surgery: March 18, 2020 Volume 102 - Issue 6 - p 453-459

THOÁI HÓA KHỚP THANG BÀN

THOÁI HOÁ KHỚP THANG BÀN

• Mức độ chứng cứ: điều trị IV

• Kết quả: 125 bài báo tạo hình khớp đặt dụng cụ và

33 bài không đặt dụng cụ

Thoái hóa khớp thang bàn

Thoái hóa khớp thang bàn

Ø Tỷ lệ thất bại trên thấp nhất ở nhóm không đặt dụng cụ

Ø Tất cả các nhóm dụng cụ tạo hình khớp có hơn tỷ lệ thấp

bại hơn gấp 2 so với tái tạo dây chằng và chẹn gân

Ø Các y văn hiên nay KHÔNG ỦNG HỘ việc tái tạo khớp đặt

dụng cụ

Source: Ganhewa AD et al.: Failure Rates of Base of Thumb Arthritis Surgery: A Systematic Review J Hand Surg Am. 2019 Sep;44(9):728-741.e10

Weiss AC, Kamal RN, Paci GM, Weiss BA, Shah KN. Suture suspension arthroplasty for the treatment of thumb

carpometacarpal arthritis. J Hand Surg Am. 2019 Apr;44(4):296-303.

THOÁI HOÁ KHỚP THANG BÀN

THOÁI HOÁ KHỚP THANG BÀN

Kết luận

• Khớp nhân tạo: lỏng, trật khớp, đau dai dẳng

• Tỷ lệ thất bại: nhóm không đặt dụng cụ thấp hơn

nhóm đặt dụng cụ

• Lấy xương thang và treo gân cho kết quả tốt

GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY

GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY

Dân số nghiên cứu

• 140 bệnh nhân, lớn hơn 70 tuổi

• Điểm PRWE , DASH , (EQ-5D) , ROM, sức nắm, XQ và

biến chứng

• Đánh giá: ở 3 và 12 tháng

Source: Saving J et al. Nonoperative Treatment Compared with Volar Locking Plate Fixation for Dorsally Displaced Distal Radial Fractures in the Elderly: A Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2019 Jun 5;101(11):961-969

GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY

Source: Saving J et al. Nonoperative Treatment Compared with Volar Locking Plate Fixation for Dorsally Displaced Distal Radial Fractures in the Elderly: A Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2019 Jun 5;101(11):961-969

Gãy đầu dưới xương quay

Source: Saving J et al. Nonoperative Treatment Compared with Volar Locking Plate Fixation for Dorsally Displaced Distal Radial Fractures in the Elderly: A Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2019 Jun 5;101(11):961-969

GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY

Source: Saving J et al. Nonoperative Treatment Compared with Volar Locking Plate Fixation for Dorsally Displaced Distal Radial Fractures in the Elderly: A Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2019 Jun 5;101(11):961-969

GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY

Kết luận

• Điểm PRWE, DASH, và sức nắm bàn tay tốt hơn ở nhóm sử

dụng nẹp khóa mặt lòng so với nhóm điều trị bảo tồn

• Tỷ lệ các biến chứng là tương đương

• Điều trị phẫu thuật dùng nẹp khóa mặt lòng có lợi cho bệnh

nhân lớn tuổi với gãy không vững di lệch mặt lưng

KHỚP GIẢ XƯƠNG THUYỀN

KHỚP GIẢ XƯƠNG THUYỀN

Source: Aibinder WR, Wagner ER, Bishop AT, Shin AY. Bone Grafting for Scaphoid Nonunions: Is Free Vascularized Bone Grafting Superior for Scaphoid Nonunion?. Hand (N Y). 2019;14(2):217-222

KHỚP GIẢ XƯƠNG THUYỀN

So sánh 3 phương pháp:

• Ghép xương mào chậu (ICBG), n=31

• Ghép xương cuống động mạch gian khoang gân duỗi

1,2 (1,2-ICSRA) n=33

• Vạt có cuống lồi cầu trong xương đùi (MFC) , n=45

Source: Aibinder WR, Wagner ER, Bishop AT, Shin AY. Bone Grafting for Scaphoid Nonunions: Is Free Vascularized Bone Grafting Superior for Scaphoid Nonunion?. Hand (N Y). 2019;14(2):217-222

KHỚP GIẢ XƯƠNG THUYỀN

Source: Aibinder WR, Wagner ER, Bishop AT, Shin AY. Bone Grafting for Scaphoid Nonunions: Is Free Vascularized Bone Grafting Superior for Scaphoid Nonunion?. Hand (N Y). 2019;14(2):217-222

KHỚP GIẢ XƯƠNG THUYỀN

Source: Aibinder WR, Wagner ER, Bishop AT, Shin AY. Bone Grafting for Scaphoid Nonunions: Is Free Vascularized Bone Grafting Superior for Scaphoid Nonunion?. Hand (N Y). 2019;14(2):217-222

KHỚP GIẢ XƯƠNG THUYỀN

Kết luận

• Vạt có cuống lồi cầu trong xương đùi: tỷ lệ lành xương

cao nhất và thời gian lành xương ngắn nhất trong

những ca mổ khó

• Hạn chế: các nhóm so sánh không tường đồng và chỉ

định cho cá cách điều trị khác nhau

NGÓN TAY CÒ SÚNG

NGÓN TAY CÒ SÚNG

• Nhiều phẫu thuật viên sử dụng nhiều lần tiêm

corticosteroid để điều trị ngón tay bật

• Vài phẫu thuật viên khuyến cáo mổ sau 1 lần tiêm

Source: Dy, Christopher J. MD, MPH1,a What’s New in Hand and Wrist Surgery, The Journal of Bone and Joint Surgery: March 18, 2020 Volume 102 - Issue 6 - p 453-459

NGÓN TAY CÒ SÚNG

Mức độ chứng cứ: tiên lượng độ IV

Dân số nghiên cứu :

• 109 bn (16 nam, 93 nữ)

• Tuổi trung bình 56

• Thời gian theo dõi trung bình 28.6 tuần

• Triệu chứng sau mổ dai dẳng: kéo dài hơn 8 tuần

Source: Baek JH, Chung DW, Lee JH. Factors Causing Prolonged Postoperative Symptoms Despite Absence of Complications After A1 Pulley Release for Trigger Finger. J Hand Surg Am. 2019 Apr;44(4):338.e1-338.e6

NGÓN TAY CÒ SÚNG

NGÓN TAY CÒ SÚNG

Kết luận

– Cân nhắc mổ sớm

– Giải thích cho bệnh nhân:

• Tiểu đường

• Co rút

• Thoái hoá gân

KẾT LUẬN

• Lựa chọn tốt nhất để điều trị một thương tổn vẫn

còn là thử thách

• Giới thiệu kiến thức cập nhật gần đây nhất giúp có

cách nhìn tổng thể khi điều trị