Bài giảng Cập nhật xử trí tăng áp lực nội sọ 2023 - PGS. TS. BS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:53

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Cập nhật xử trí tăng áp lực nội sọ 2023,cung cấp cho người học những kiến thức như: Chẩn đoán tăng áp lực nội sọ (ALNS); mục tiêu điều trị; sử dụng Mannitol và NaCL ưu trương. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Cập nhật xử trí tăng áp lực nội sọ 2023 - PGS. TS. BS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên

CẬP NHẬT XỬ TRÍ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ 2023 PGS. TS. BS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên Trưởng Bộ Môn Nhi – ĐHYD TPHCM Trưởng khoa Hồi sức Nhiễm- BV NĐ1 1
Nội dung 1. Chẩn đoán tăng áp lực nội sọ (ALNS) 2. Mục tiêu điều trị 3. Sử dụng Mannitol và NaCL ưu trương Các vấn đề thực tiễn § Chưa tuân thủ nguyên tắc điều trị. § Không duy trì CPP mục tiêu § Sử dụng NaCl ưu trương 2
Áp lực nội sọ và tăng ALNS
1. Áp lực nội sọ Table 1 Normal intracranial pressure values Age group Normal range (mm Hg) Adults 20 mmHg ICP nặng > 40 mmHg i24* w Thể tích nội sọ ở người lớn bình thường 1700 ml P n Não (80%): 1400 ml n DNT (10%): 150 ml Cri$cal Care Management and Monitoring of Intracranial Pressure, J Neurocrit Care 2016;9(2):105- 112 n Máu (10%): 150 ml 4
w Thiếu máu não và thoát vị có thể dù ICP < 20 mmHg. Tuỳ vào vị trí, mức độ phù nề. Cri$cal Care Management and Monitoring of Intracranial Pressure, J Neurocrit Care 2016;9(2):105-112 5
Ngưỡng CPP w Áp lực tưới máu não: w Áp lực tưới máu não: n CPP = MAP – ICP n Nhũ nhi: 40 mmHg. n CPP bình thường 50 – 60 mmHg. n < 6 tuổi: 50 mmHg n > 6 tuổi: 60 mmHg n Người lớn: 60-70 mmHg Emergency Neurological Life Support: Intracranial Hypertension and Hernia:on . Neurocritical Care Society 2017 6
TABLE 10. (Continued). Cerebral Perfusion Pressure: Summary of Evidence preterminal data; the rest ofStudyreports do not discuss whether Reference the Design 2019 by the Society of Cri2cal Care Medicine and the World Thresholds for CPP these data are included or excluded. Type of Trauma Center Geographic n Age (yr) Federa2on of Pediatric Intensive and Cri2cal Care Socie2es Recommendations Taken together, caution should be applied whenData Class Location Outcomes interpret- Results Strength of Recommendations: Weak ing the results fromTreatment seriesTBI CPP studies and apply- MortalityCPP was 81.52 ± 16.1 mm Hg for survivors vs Narotam et al (60) n the pediatric = 16 Class 3 Uncontrolled Mean Level II trauma series 50.33 ± 31.7 mm Hg for nonsurvivors (p < 0.033). ing the informationAge:treatment strategies for TBI. center to mean, 14; range, 1.5–18 GOS Levels I and II Omaha, NE Mortality, GOS at 3 mo All survivors had good outcome. postinjury There was insufﬁcient evidence to support a level I or II recom- Evaluation of theTreatment series Stiefel et al Evidence Class 3 Mortality (84) mendation for this topic. Quality of the Body ofmean, 12; range, 6–16included for this Level I trauma n=6 Age: Evidence. Studies Uncontrolled series 1 in 6 died Mean daily CPP in survivors was 75.63 ± 11.73 mm Hg. topic addressed theMortality, discharge GOS are the minimum center Philadelphia, PA questions about what GOS 4 of 6: 5 Level III thresholds and target ranges for managing CPP; are ranges 1 of 6: 3 To Improve Overall Outcomes. III.1. Treatment to maintain a age-speciﬁc, and what is the target threshold for infants? Mul- 1 of 6: 1 Adelson et al Randomized controlled trial Class 3 GOS CPP at a minimum of 40 mm Hg is suggested. tiple class 3 studies provided low-quality evidence supporting (40) of hypothermia therapy No control for Average CPP was 69.19 ± 11.96 mm Hg for favorable Multicenter: Analysis of average CPP confounders vs 56.37 ± 20.82 mm Hg for unfavorable (p = 0.0004) III.2. A CPP target between 40 and 50 mm Hg is suggested to Pittsburgh, PA; of over theHg and usecareage-speciﬁc ranges a minimum target 40 mm ﬁrst 5 d of of in CPP outcome groups. Sacramento, n = 102 analysis (for Percent time with CPP > 50 mm Hg was 94.2% ensure that the minimum value of 40 mm Hg is not breached. CA; Miami, FL; Age: mean agestudy provided data support- (Table 11). Although one class 2 in two part hypothermia, ± 16.9% for favorable vs 87.3% ± 29.5% for Salt Lake City, study 6.89 was not considered sufﬁcient 2 ing use of age-speciﬁc ranges, itand 6.95 yr this is a class unfavorable (p = 0.0001). There may be age-speciﬁc thresholds with infants at the lower UT; Hershey, Range: 0–13 study) Mean CPP on day 1 was higher in the hypothermia PA; Seattle, WA end and adolescents at or above the upper end of this range. (level I pediatric II recommendation (79).mo to make a level Dichotomized GOS at 6 Evidence from two group (70.75 mm Hg) than the normothermia group (64.84 mm Hg), p = 0.037. trauma center) postinjury Changes From Prior Edition. There are no content changes small class 3 studies was insufﬁcient to make a recommenda- No signiﬁcant differences between groups on days 2–5, and GOS was not assessed in relation to differences w Áp lực tưới recommendations. from the Second Edition to the máu não:Of the 15 tion speciﬁc to infants (73, 80) (Table 9). in CPP on day 1. Class 3 GOS Applicability. Treatment series included studies (30, 40, 44, 52, 60, 61, 73, 74, 79–85), four are Chambers et Twelve84 the 15 studies were published since al (30) n= of Uncontrolled Poor outcome in all eight cases with CPP < 40 mm Hg; new to this edition. One CẦN2 (79) and three new class 3 Centre at 40, n CPP new class ĐẠT 50 Neurosurgical 44, 60, 61, 73, 74, 79, 81, range, 3 The series of evi- 2000 (30, Age: median, 10 yr; 83–85). mo to 16 yr body more patients had good outcome than poor outcome when mean CPP was > 40 mm Hg. – 60 mmHg. retrospective observational studies were added to the evidence Newcastle multisitedichotomized at 6 moregistry data from dence included GOS studies and use of General Hospital postinjury 7
MAP target? w A systolic blood pressure < 90 mmHg must be corrected immediately w The American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons Guidelines MAP at 85 to 90 mm Hg first seven days Muzevich, 2009 Levi, 1993; Licina, 2005.
w 50-90% of adults with cervical SCI require fluid resuscitation and vasoactive infusions to achieve the adult parameters recommended w (MAP 85-90 mm Hg for 7 days) Tối ưu hóa tưới máu bằng dịch và vận mạch khi trẻ không sốc??????????? MAP:70-80 mmHg Muzevich, 2009 Levi, 1993; Licina, 2005.
a Corrected chi-square test. b Fisher exact test. c Composite poor outcome deﬁned as severe neurodisability or death. All data are presented as number of patients with the speciﬁed outcome/total nu CPP hay ICP Neurodisability grading: Mild neurodisability (Pediatric Cerebral Performance Ca level, but grade perhaps not appropriate for age due to possibility of mild neurolo cerebral function for age-appropriate independent activities of daily life, school-a and severe neurodisability (PCPC score 4: conscious, dependent on others for w 110 Bệnh nhi (55 mỗi nhóm) w nhóm mục tiêu CPP > 60 mmHg, dùng dopamine (10-20) hay noradrenalin (0,05-0,5) w nhóm ICP < 20 mmHg, dùng Mannitol 20% hay NaCL Randomized Controlled Trial Comparing Cerebral Perfusion Pressure–Targeted Therapy Versus 2. Kaplan-Meier curve showing probability of survival upto day 90 Figure Intracranial Pressure–Targeted Therapy for Raised after discharge from PICU in the two study groups (adjusted hazard ratio, Intracranial Pressure due to Acute CNS Infections in Children, Crit Care Med 2014; 42:1775–1787 10 2.25; 95% CI, 1.06–4.79; p = 0.035). CPP = cerebral perfusion pressure,
Các yếu tố ảnh hưởng ALNS w MAP w Thể tích máu (flow) n Thân nhiệt n PaO2, PaCO2 (nhanh, > 35 mmHg dãn mạch) n Tư thế n Áp lực trong lòng ngực và ổ bụng CBF < 10-15 ml/100 mg/phút: tế bào não sẽ chết, tổn thương thần kinh không hồi phục 11
Maximum Zone of normal Maximum dilatation autoregulation constriction Cerebral blood flow (ml/ 100g/ min) 100 50 mm Hg 80 mm Hg 75 Range of * C hypoperfusion i2 50 A B 25 N ormal autoregulation Disrupted autoregulation 0 0 25 50 75 100 125 150 Cerebral perfusion pressure (mm Hg) CPP 50-150 4 Cerebral autoregulation. Cerebral blood flow is normally Figure maintained constant for perfusion Jpressures between 50–140 mm I):i23–i27 mmHg Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73(Suppl Hg (line A). Following injury the capacity for autoregulation may be lost completely (line C) or the threshold for autoregulation may be 12
Hyperventilation mean reduction ICP 50% within 2-30 minutes. PaCO2 < 25 mmHg no further reduction in CBF. 125 80 mmHg PaCO2 50 mmHg CBF PaO2 20 mmHg Giảm paO2 gây dãn mạch, tăng CBF , paO2 25 mm Hg CBF có thể tăng đến 300% 0 CPP 125 CBF và PaCO2 và PaO2
Nguyên nhân w Intracranial (tại não) w Extracranial (ngoài não) n Nhiễm trùng: viêm, tắc n Giảm oxy hay tăng CO2 nghẽn, tái hấp thu giảm n Cao huyết áp hay sốc n Không do nhiễm trùng: n Co giật lU n Ngộ độc l Xuất huyết l Nhồi máu l Não úng thuỷ 14
Triệu chứng w Đau đầu l Tăng khi ho, tiểu hay đại tiện l Lan toả hay khu trú l Ngày càng tăng về tần xuất và độ nặng w Nôn, buồn nôn (buổi sáng, tăng dần, giảm đau đầu sau nôn) w Thay đổi tri giác, tính tình, hành vi w Biểu hiện khu trú tuỳ nguyên nhân, vị trí chèn ép 15
Triệu chứng w RLTG: từ nhẹ đến hôn mê w Thóp phồng, đường liên thóp dãn w Đồng tử dãn, cùng bên với tổn thương w Chèn ép dây sọ: III, IV, VI. w Liệt, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ w Tam chứng cushing (chẩn thương, xuất huyết hay gặp) 16
Triệu chứng PT C RI w Papilledema: có thể biểu hiện vài US ngày sau AN w Gai thị bờ mờ, lồi lên M D w Tỷ lệ ĐM/TM < ½, tĩnh mạch dãn TE EP w Xuất huyết C w Tổn thương khi teo không hồi AC phục !"#$%&'()*+(,--.(,/+(0-'1%2&13(452&%3&%51%#(6"7-&2-58195:(!(*;&&-52(,-?@AB+('91:(@?C@?@ADEC7-'1%2&5-;&9#C>?@AC?FC?@?C( 17
Chẩn đoán sớm/ khẩn 1. Tổn thương thần kinh trưc tiếp hay gián tiếp. 1. Ngưng tim, ngạt nước 2. Thay đổi tri giác 3. Co giật 4. Bất thường đồng tử & thần kinh định vị 1. Đồng tử không đều, dãn, cố định 5. Cushing 18
Vai trò của siêm âm đường kính dây thần kinh thị
FIGURE 4. The majority of the hemorrhage along the optic nerve sheath was intradural and subdural, with a small amount being subarachnoid (hematoxylin and eosin, 100ϫ) Chẩn đoán hình ảnh (black arrow indicates dura, white arrow indicates subarach- noid membrane). w Siêu âm não giúp đánh giá di lệch đường M. ubarachnoid hemorrhage was present along en- w cord. spinal Ở trẻ nhũ nhi, siêu âm xuyên thóp giúp đánh giá tình trạng phù não, xuất huyết não. w Siêu âm mắt n Đo đường kính bao dây thần kinh thị: gợi ý tăng ALNS khi đường kính >4- 4,5 mm Độ lồi của đĩa thị n FIGURE 5. Schematic proposed by Muller and Deck (1974), illustrating the intraorbital and intracanalicular portion of the optic nerve and its sheath. Bridging vessel rupture would 20