ươ
Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân sống chung với HIV/AIDS HAIVN ng trình AIDS c a
1
Ch ạ ọ ạ Đ i h c Y Harvard t i Vi ủ ệ t Nam
Mục tiêu học tập
ọ ả ẽ
ẹ ả ế K t thúc bài này, h c viên s có kh năng: ạ Gi i sao
ọ
ụ ầ ị ả i thích chăm sóc gi m nh là gì và t ạ nó l i quan tr ng ả cách đánh giá đau Mô t ả i thích cách đi u tr đau do c m th th n Gi
ầ ả ề ệ kinh và đau do b nh lý th n kinh
Mô t
ố ờ ạ chăm sóc cu i đ i là gì và t i sao nó
2
ả quan tr ngọ
Chăm sóc giảm nhẹ là gì? (1)
ệ
ế ợ
ệ
ả đ n ớ và c i thi n
ộ
ẹ “Chăm sóc gi m nh là k t h p các bi n ớ ự ố
ệ
ớ
ị
ự
ả
ị
ả ể ả pháp đ gi m b t s đau ủ ấ ượ ch t l ng cu c s ng c a b nh nhân ệ ừ , phát hi n s m và ằ b ng cách phòng ng a ấ ề ề ể ấ ề đi u tr đau cùng các v n đ v th ch t ệ ộ và tâm lý xã h i khác mà b nh nhân và gia đình đang ph i ch u đ ng.”
Nguồn: Bộ Y tế Việt Nam: Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với bệnh nhân ung thư và AIDS
3
Chăm sóc giảm nhẹ là gì? (2)
ụ
ả
ẹ ủ Hai m c tiêu chính c a chăm sóc gi m nh
ớ
ớ
là: ả 1) Gi m b t đau đ n, và
ấ ượ
ủ
ệ
ố
ộ
ệ 2) C i thi n ch t l
ng cu c s ng c a b nh
ả nhân
4
ĐAU
Hơn 50% số bệnh nhân AIDS ở Việt Nam phải chịu đau đớn – đa phần trong số đó không được chẩn đoán và điêu trị.
5
Đau: Định nghĩa
ệ
ự ủ ễ
ổ
ự
ủ ả “c m giác không tho i mái c a b nh nhân ặ có nguy c ơ ng th c s mà
ả ạ vì s h y ho i mô đang ho c ặ di n ra, ho c vì t n th
ươ ả
ệ
ự ị ” đang ph i gánh ch u
b nh nhân
6
ể
Phân lo iạ
Ki u đau/nguyên nhân
• Đau đ uầ
ễ Các nhi m trùng ơ ộ c h i
• Viêm màng não do
Cryptococcus
Các nguyên nhân của đau ở bệnh nhân HIV/AIDS
• Viêm màng não do Lao • Nu t đau ố • Viêm th c qu n do ự
ả Candida, HSV
• Đau amiđan
• MAC/Lao
U ác tính
• HBV, HCV • U lympho
Virút HIV
Đau trở nên tồi tệ hơn bởi các căng thẳng tâm lý và xã hội
ở ầ
• B nh lý đa th n kinh đ i ố ầ đ u chi
ệ ứ x ng
ệ
ầ
Thu cố
• d4T (b nh lý th n kinh ngo i ạ
vi)
• AZT (đau đ u)ầ
7
Đánh giá đau
ự
ệ
ử ụ
ủ D a trên báo cáo c a b nh nhân Luôn s d ng cùng m t thang đánh giá ể
ấ ế
ố
t nh t ti n tri n
ể ủ
ộ đ theo dõi và so sánh t ử c a x trí đau
ấ
ồ
ườ
ổ ế Đánh giá đau ph bi n nh t bao g m: ộ ng đ đau
ặ ủ
• Thang c • Thang đánh giá đau theo nét m t c a Wong
Baker
8
Những điều gì cần phải tìm hiểu khi đánh giá đau?
ạ
ế
ưở
ng đ n ho t
ặ
ặ
ị V trí ặ ể Ki u ho c đ c tính ỉ ủ c a đau: nhói, âm , liên t c, ng t quãng
ứ
ị
ứ
ề
ố
ị
ầ ạ
ả
ứ
ắ ụ ộ M c đ đau • Thang đau Kh năng ng • Là ch s t
ủ t c a m c
Ả nh h đ ng:ộ • Kh năng ăn, nu t ố ả • Có th b ầ ể ướ c đi c n ho c ầ ỗ ợ không c n h tr ề ớ Đáp ng v i đi u tr • Các thu c đi u tr đau • Đi u tr không c n thu c ị ố ề ườ Ch m nóng, l nh Châm c uứ Xoa bóp
ộ
ỉ ố ố ủ ả đ tho i mái
9
Đóng vai: Đánh giá đau
10
Điều trị đau
11
Các nguyên tắc cần tuân theo trong điều trị đau
Đ a ra các can thi p gi m đau k p th i, h p
ư ệ ả ờ ợ ị
lý
Sau khi đi u tr đau, đánh giá xem li u can
ệ ề
ể
ề
ặ
ệ
ế ộ ệ
m t li u pháp khác
ị ụ ế thi p có tác d ng không • N u không, n u không có th tăng li u ho c th ử
Đánh giá và can thi p đau c n ph i đ
ả ượ ệ
ầ ệ ệ ạ
c ghi ể ủ i trong b nh án c a b nh nhân đ ụ ế ề ị t đi u tr nào có tác d ng
12
ụ ề chép l ỹ các bác s khác bi ị và đi u tr nào không có tác d ng
Phân loại thuốc điều trị
ầ
ệ Đau do b nh lý th n
ụ ầ
ả
Đau do c m th th n
kinh
kinh
ứ
ố ơ
Đáp ng t
ứ
ố ớ
t v i các ố
ố
Đáp ng t ạ ố thu c d ng thu c ệ ạ phi n và d ng không ệ ố thu c phi n
ố
ố
ớ t h n v i ỗ ợ ố các thu c h tr ầ ố (thu c ch ng tr m ậ ố ả c m, ch ng co gi t) ạ ơ h n các thu c d ng ặ ệ thu c phi n ho c ố ạ không d ng thu c phi nệ
13
Làm dứt cơn đau (1)
• Thuốc giảm đau không
dạng thuốc phiện
Đau nhẹ (1-3 trên thang 0-10)
Chất giảm đau không dạng thuốc phiện +/- chất hỗ trợ
• Ibuprofen • Aspirin • Paracetamol • Các chất hỗ trợ • Amitriptyline • Gabapentin • Carbamazepine
• Chất dạng thuốc phiện
yếu
• Codeine
Chất dạng thuốc phiện yếu +/- chất hỗ trợ
Đau vừa (4-6 trên thang 0-10)
• Các chất dạng thuốc
Đau nặng (7-10 trên thang 0-10)
phiện mạnh • Morphine • Oxycodone
Các chất dạng thuốc phiện mạnh có hoặc không có chất hỗ trợ
14
Làm dứt cơn đau (2)
ả
ướ ủ
“thang gi m đau” ba b
c c a WHO
Giảm đau
3
Đau dai dẳng hoặc tăng lên
ĐAU NẶNG
Dạng thuốc phiện mạnh +/- Không dạng thuốc phiện +/- chất bổ trợ
ạ
2
Đau dai dẳng hoặc tăng lên
ệ ạ
ố
ĐAU VỪA
ố D ng thu c phi n ế y u +/ Không d ng ấ ệ thu c phi n +/ ch t b trổ ợ
ố
1
ạ Không d ng thu c ệ phi n
Trích từ Tổ chức Y tế Thế Giới. Giảm đau do 15 Ung thư. Geneva: WHO, 1990.
ĐAU NHẸ
+/ Adjuvant
Liều giảm đau
ộ
Đ c tính
ụ
Tác d ng có ích
Ụ
Ả
TÁC D NG GI M ĐAU
ụ
ủ Không đ tác d ng
Thuốc giảm đau giống như các thuốc khác có tác dụng phụ, cẩn thận về liều để đạt được tác dụng có ích
Ờ
TH I GIAN
16
Khác nhau giữa thuốc dạng thuốc phiện uống và tiêm
ố
ạ
ệ
ạ
ố
ả
i phóng ngay có
ụ
ố D ng u ng, các thu c d ng thu c phi n gi tác d ng sau 30 phút ạ
ệ
ả
ố
ố
ồ ạ
ờ
ác thu c d ng thu c phi n gi
i phóng ngay t n t
i 37 gi
ụ
ệ
ố
ạ Thu c d ng thu c phi n d ng tiêm có tác d ng sau 5 – 10
trong máu ạ ố phút
Ụ
Ả
TÁC D NG GI M ĐAU
Tác d ng ụ có ích
Tiêm
U ngố
17
Ờ
TH I GIAN
Cách cho thuốc giảm đau này có gì sai?
LI UỀ
Ụ
Ả
TÁC D NG GI M ĐAU
Tác d ng ụ có ích
Đau
Ờ
TH I GIAN
• Liều không được cho thường xuyên đầy đủ • Thuốc giảm đau hết tác dụng, và bệnh nhân lại cảm thấy đau đến khi cho liều tiếp theo
18
Cho thuốc dạng thuốc phiện với tần suất đúng để tránh cơn đau bùng phát
LI UỀ
Ụ
Ả
TÁC D NG GI M ĐAU
Tác d ng ụ có ích
Ờ
TH I GIAN
Hầu hết các thuốc dạng thuốc phiện có tác dụng ngắn được cho 3-4 giờ một lần để duy trì tác dụng giảm đau
19
Điều gì xảy ra nếu cho đúng khoảng thời gian mà bệnh nhân Vẫn đau?
LI UỀ
Ụ
Tác d ng ụ có ích
Ả
TÁC D NG GI M ĐAU
Ờ
Đau bùng phát
TH I GIAN
Để điều trị cơn đau bùng phát, cho 10% của liều hàng ngày thuốc dạng thuốc
phiện:
• cứ 1 – 2 giờ đối với thuốc dạng thuốc phiện giải phóng ngay dạng uống HOẶC • cứ 30 – 60 phút đối với thuốc dạng thuốc phiện tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch • KHÔNG nên thay thế cho các thuốc dạng thuốc phiện đã cho 3-4 giờ một lần.
Ví dụ: tính toán liều cho cơn đau bùng phát
M t b nh nhân đang dùng morphine đ
ườ ng
u ng 10mg, 4 gi m t l n
ờ ộ ầ ủ ấ
ủ
ộ ệ ố ề ổ ề ổ ề ề ơ ơ
Li u t ng hàng ngày c a cô y là gì? Li u t ng hàng ngày là 10 mg x 6 = 60 mg Li u cho c n đau xuyên th ng là gì? Li u cho c n đau bùng phát: 10% x 60mg ờ ộ ầ
21
ế ầ m t l n n u c n = 6 mg, 2 – 4 gi
ế ệ
ớ ầ
Dung n p phát tri n cùng th i gian v i h u h t b nh
ạ ầ
Dung nạp các thuốc dạng thuốc phiện ờ ể nhân c n tăng li u ố
ố
ố ổ ợ
ề ố
ế
Không gi ng nh ng thu c ch ng viêm không steroid và ố i đa cho thu c
ề ữ ố ệ
ầ ạ
h u h t các thu c b tr , không có li u t ố d ng thu c phi n.
Ầ
Ề
LI U BAN Đ U
Ề
LI U TĂNG
Tác d ng ụ có ích
Ụ
Ả
TÁC D NG GI M ĐAU
Ờ
TH I GIAN
Liều giảm đau tương đương với các thuốc dạng thuốc phiện
ế ệ
ặ ầ ụ ạ
ố ạ ệ ị ộ
ố
ụ ả ề Đôi khi do tác d ng ph , thi u hi u qu đi u ả ổ ừ ố tr ho c dung n p thu c mà c n ph i đ i t ộ ố m t thu c d ng thu c phi n này sang m t thu c khác ổ ạ
ệ
ố ả ệ ố ả ị ả ề ể ạ ố
ợ
ươ ề ả ộ Khi thay đ i sang m t thu c d ng thu c ỹ ầ phi n khác, bác s c n ph i tham kh o b ng ố các thu c d ng thu c phi n đ xác đ nh li u ở ầ ể phù h p đ kh i đ u ọ ượ c g i là “li u gi m đau t Đi u này đ ng
23
ề ươ đ ng”
Điều trị đau không dùng thuốc
ặ ạ
ở
Châm c uứ ườ Ch m nóng ho c l nh Xoa bóp ệ ậ Luy n t p hít th sâu
ệ ư ọ
24
ỡ ể Đ a b nh nhân và gia đình h tham gia giúp đ ki m soát đau
Nghiên cứu trường hợp: Thúy (1)
B nh nhân c a b n, m t b nh nhân n 37
ạ ữ
ộ ệ ươ
ệ ổ ề ủ ầ
ủ ng tính và đã tu i tên là Thúy, có HIV d ư ớ ị đi u tr 6 tháng qua v i tuân th g n nh ệ ố tuy t đ i ấ ẩ ụ ở
Cô y trình bày đang b đau ê m liên t c bên hông ph i, đau nhi u h n v đêm • không có ti n s th ử ươ ng tích hay tai n n ươ ầ ấ
ị ề ề ơ
ạ ả ng đùi ph i
25
ả ề Khám th y đau ph n trên x
Nghiên cứu trường hợp : Thúy (2)
ị ể ị
ả
ấ
Thúy đang b ki u đau gì? ụ ầ Cô y đang b đau do c m th th n kinh vì cô ụ ẩ nó là đau ê m liên t c ữ
ấ y mô t ạ
ả ẽ ế
ế
B n s ti n hành nh ng b
ể c nào ti p theo đ
ị
ề đánh giá và đi u tr cho cô y? ộ
ị ẽ
ề
ố
ướ ấ ố
Đi u tr s là m t thu c ch ng viêm không steroid (nghĩa là. ibuprofen, diclofenac)
26
Nghiên cứu trường hợp : Thúy (3)
6 tháng sau, Thúy quay l c hai chân
ướ
ấ
ạ ớ i v i đau rát và đau
i không th y
nhói • Đau ng t quãng, khám các chi d
ộ ạ ấ ấ ở ị ở ả ắ ngườ khác th ố Cô y u ng D4T 40 mg c ng v i 3TC/EFV ụ Cô y cũng đang ớ ề giai đo n đi u tr liên t c
Lao
27
ấ ặ ủ Cân n ng c a cô y là 55kg
Nghiên cứu trường hợp : Thúy (3)
ề ể ả ớ B n nghĩ đi u gì có th đang x y ra v i
ạ Thúy? ấ ị ể
ể
Cô y đang b ki u đau nào? ấ ủ Nguyên nhân đau c a cô y có th là gì? ướ ữ B n s ti n hành nh ng b
ẽ ế ế c nào ti p theo
ấ đ đánh giá cô y?
B n có nghĩ paracetamol s có ích không?
28
ạ ể ạ ẽ
Các triệu chứng liên quan đến HIV ngoài đau
29
Các triệu chứng hay mắc ở bệnh nhân AIDS*
Mệt mỏi Giảm cân/chán ăn Đau Lo lắng Mất ngủ Ho Buồn nôn/ nôn Trầm cảm/ buồn Khó thở/các triệu chứng hô hấp Tiêu chảy Táo bón
48-77% 31-91% 29-76% 25-40% 21-50% 19-36% 17-43% 15-40% 15-48% 11-32% 10-29%
* Dựa trên nhiều nghiên cứu mô tả đã xuất bản về bệnh nhân AIDS, phần lớn ở những bệnh nhân ở giai đoạn muộn của 30
bệnh, Châu Âu và Bắc Mỹ, 1990-2002.
Giải quyết các triệu chứng liên quan đến HIV
ể
ề
ị Đi u tr có th là:
• Nguyên nhân (ví d . ụ
ng
ệ ố
cu c s ng
ARV) và/ho cặ • Tri u ch ng (ví d . ụ ứ Ch ng nôn, kháng histamine)
ề ả ủ ị ệ Đi u tr hi u qu c a ứ ệ ữ nh ng tri u ch ng này: • Gi m đau đ n ớ • C i thi n ch t l ấ ượ ệ ố • C i thi n tuân th ủ ệ
ả ả ộ ả ARV ả
ệ
ế
• C i thi n các k t qu ả
lâm sàng
31
Các triệu chứng được đề cập trong Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ 2006
ủ
ồ ộ
S tố M t ngấ Lo l ng h i h p/mê
ả
ệ
ồ Bu n nôn/nôn Tiêu ch yả Táo bón ố Nu t đau Khó thở Ho ỏ ế Y u / M t m i
ằ
ắ s ngả ầ Tr m c m Lo âu Ng aứ Loét do n m lâu
32
Chăm sóc cuối đời
33
Tổng quan về chăm sóc cuối đời
ố ờ
ữ ố
ữ ộ ấ ngày và nh ng gi
ố ủ ả ớ
Chăm sóc cu i đ i là gì? Cung c p chăm sóc trong su t nh ng ờ ờ cu i c a cu c đ i ư ế ẹ Nó khác v i chăm sóc gi m nh nh th
nào?
Chăm sóc cu i đ i ch đ
ự
ể ỉ ượ ệ
ố ờ ố ờ ủ ệ
ế ẹ
34
ệ ở c th c hi n ờ ớ th i đi m cu i đ i c a b nh nhân v i ụ ạ ế m c tiêu giúp cho b nh nhân đ t đ n ộ m t cái ch t nh nhàng và càng ít đau càng t t.ố
Các cách hỗ trợ lúc cuối đời bệnh nhân
H tr m t tình c m và tinh th n
ế
ỏ
ủ
ả ệ
ọ ẻ ự ệ
ờ
ườ ồ ầ ỗ ợ ặ • Khuy n khích b nh nhân trao đ i v c m giác ổ ề ả • Chú ý l ng nghe, t ả ắ ộ ồ thái đ đ ng c m • Tôn tr ng quy t đ nh c a b nh nhân ệ ế ị ấ Chia s s đau bu n và m t mát ng
ộ trợ ư ấ
i thân • M t khi b nh nhân qua đ i, gia đình cũng c n h ỗ ầ
T v n v m t ng
35
ề ấ ườ i thân
Những điểm chính
ả
ể ả
ự
ệ
ớ
ể Hai m c tiêu chính c a chăm sóc gi m nh là đ ng
ụ ả ố
ệ
ộ
ẹ ủ ấ ượ làm gi m s đau đ n và đ c i thi n ch t l ủ cu c s ng c a b nh nhân
ệ
ủ
ự
ẩ ể ế
ị ệ
ọ
ệ Hi u đau là quan tr ng đ bi
ề t cách đi u tr hi u
Đánh giá đau c a b nh nhân d a trên báo cáo ủ c a chính b nh nhân và chu n đánh giá đau ể quả
ỗ ợ ề
ữ
ầ
ả
H tr v tình c m và tinh th n là nh ng ph n
ủ
ọ
ầ ả
ẹ quan tr ng c a chăm sóc gi m nh
36
Cảm ơn!
Câu h i?ỏ
37
