04/15/2015
CHẨN ĐOÁN VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PEMPHIGUS
TS. Đỗ Thị Thu Hiền Bệnh Viện Da Liễu Trung Ương
Khái niệm
Pemphigus thuộc nhóm bệnh da có
bọng nước mạn tính có cơ chế tự miễn.
Bọng nước ly gai ở thượng bì hình thành
do tự kháng thể kháng lại thành phần
của cầu nối desmosome là cầu nối liên
kết giữa các tế bào gai ở thượng bì.
1
04/15/2015
Cấu trúc của Desmosome
keratine intermediate fiber
desmosome
Ca2+
Dsg1
Dsg1
Ca2+
Dsg3
Dsg3
Ca2+
DC
DC
Mucous membrane
Attachment plaque
Tế bào sừng và cầu nối desmosomes
Dsg: desmoglein DC: desmocolin cadherin
Kháng nguyên bị tấn công (target antigen) trong bệnh pemphigus
- Nhóm pemphigus thông thường (PV) và nhóm
pemphigus vảy lá (PF):
Desmoglein (Dsg)
- Pemphigus thể á u (PNP):
Desmocollins (Dsc) và desmoplakin (Dsp)
- IgA pemphigus:
Dsc1
2
04/15/2015
Sự phân bố của desmoglein 1 và desmoglein 3
ở da và niêm mạc của người bình thường
Dsg1
Dsg3
Dsg1
Dsg3
Lớp sừng
Lớp tế bào hạt
Lớp tế bào gai
Lớp tế bào đáy
Màng lamina densa
Niêm mạc
Da
Pemphigus vẩy lá
Dsg1
Dsg3
Dsg1
Dsg3
Lớp sừng
Lớp tế bào hạt
Lớp tế bào gai
Lớp tế bào đáy
Màng lamina densa
Da
Niêm mạc
Khi chỉ có Dsg 1 bị ức chế, bọng nước xuất hiện ở
da, phần thượng bì nông
3
04/15/2015
Pemphigus thông thường (thể niêm mạc)
Dsg1
Dsg3
Dsg1
Dsg3
Lớp sừng
Lớp tế bào hạt
Lớp tế bào gai
Lớp tế bào đáy
Màng lamina densa
Skin
Mucosa
Khi chỉ có Dsg 3 bị ức chế, bọng nước xuất hiện ở niêm mạc. Có thể có cả bọng nước ở da
Pemphigus thông thường (thể da và niêm mạc)
Dsg1
Dsg3
Dsg1
Dsg3
Lớp sừng
Lớp tế bào hạt
Lớp tế bào gai
Lớp tế bào đáy
Màng lamina densa
Da
Niêm mạc
Khi cả Dsg 1 và Dsg 3 bị ức chế, bọng nước xuất hiện ở
cả da và niêm mạc (bọng nước ở ngay trên màng đáy)
4
04/15/2015
Đặc điểm tự KT trong bệnh pemphigus
• Loại globulin MD: IgG
IgA (IgA pemphigus)
• Vị trí: lắng đọng ở khoảng gian bào giữa các TB gai
(anti-ICS antibody): tất cả các thể pemphigus
và ở khu vực màng đáy (anti-BMZ antibody):
PNP &PE
• 80% IgG kháng Dsg lưu hành trong máu
• Nồng độ IgG kháng Dsg trong máu tương quan với
tiến triển và mức độ nặng nhẹ của bệnh
Các phương pháp phát hiện tự
kháng thể trong bệnh pemphigus
5
04/15/2015
Da ở rìa bọng nước
KT kháng IgG, IgM, IgA, C3, fibrin có gắn chất đánh dấu huỳnh quang
DIF - Pemphigus
Phát quang ở gian bào và khu vực màng đáy
KHV huỳnh quang
MDHQ TRỰC TIẾP
HT bệnh nhân
KT kháng IgG/C3 người có gắn chất đánh dấu HQ
Thượng bì bình thường (da quy đầu người, thực quản khỉ)
IIF - Pemphigus
KHV huỳnh quang
Phát quang ở gian bào và khu vực màng đáy
MDHQ GIÁN TIẾP
6
04/15/2015
Cho HT BN vào các giếng phản ứng
có gắn sẵn Dsg 1 và 3
Cho thêm KT kháng IgG người có gắn
kết với enzyme
Cho thêm chất chromogen. Enzyme
E L I S A
sẽ biến đổi cơ chất này và tạo ra tín
hiệu mầu có thể nhận biết được
Nồng độ tự KT trong HT bn sẽ quyết
định cường độ sáng phát ra và được
đo bằng máy photometer
ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) kỹ thuật hấp thu miễn dịch với enzyme
Đọc kết quả: (sử dụng kit ELISA của công ty MBL)
Chỉ số kết quả được tính theo mật độ quang học (OD -
optical density)
• Dsg 1
< 14
Âm tính với KT kháng Dsg1
14-20
Chưa xác định
Nhạy 86% Đặc hiệu: 96%
>20
Dương tính với KT kháng Dsg1
• Dsg 3
Âm tính với KT kháng Dsg3
< 9
9-20
Chưa xác định
Nhạy 71% Đặc hiệu: 100%
>20
Dương tính với KT kháng Dsg3
7
04/15/2015
Tự kháng thể kháng desmoglein phát hiện bằng ELISA
ELISA
Chẩn đoán xác định
Kháng thể kháng Dsg1
Kháng thể kháng Dsg3
_
+
Pemphigus thông thường (thể niêm mạc)
+
+
Pemphigus thông thường (thể da và niêm mạc)
+
_
Pemphigus vảy lá
_
_
Bình thường – Không pemphigus
Ưu điểm
DIF
Nhược điểm - Không chính xác nếu bệnh phẩm không lấy đúng vị trí
- Không phân biệt được các thể bệnh - Phụ thuộc nhiều vào kỹ - Kỹ thuật tương đối đơn giản - Thời gian tiến hành khá ngắn: (1-3h) - Phối hợp với kết quả mô bệnh học có giá trị chẩn đoán xác định thuật của người đọc kết quả
IIF
- Kỹ thuật phức tạp hơn DIF - Không phân biệt được các thể bệnh - Độ nhạy gấp DIF 5-10 lần - Định tính và định lượng được tự KT chẩn đoán và tiên lượng
ELISA - Độ nhạy và độ đặc hiệu
- Không phân biệt được chính xác 100% các thể pemphigus
8
cao hơn IIF. Kỹ thuật đơn giản hơn - Phát hiện chính xác anti- Dsg1, Dsg 3 Ab Phân biệt được các thể bệnh - Chẩn đoán và tiên lượng
04/15/2015
Nhóm Pemphigus thông thường
Pemphigus sùi Pemphigus thông thường
Tuổi xuất hiện Tuổi trung niên đến tuổi già Tuổi trung niên đến tuổi già
Vị trí thường gặp Toàn thân Niêm mạc miệng Các vùng nếp gấp (nách…)
Da
Bọng nước, vết trợt
Bọng nước, vết trợt, sùi, mụn mủ
Lâm sàng Niêm mạc + + +
+ + Dấu hiệu Nikolsky
Kháng nguyên bị tấn công Chỉ Dsg 3, hoặc Cả Dsg 3 và Dsg1
ELISA Dsg 3 Ab (+) Dsg1 Ab(+/-)
Nhóm Pemphigus thông thường
Pemphigus sùi Pemphigus thông thường
Da Bọng nước ở thượng bì (ly gai)
+ + Giải phẫu bệnh
Chẩn đoán TB Tzanck
Vị trí hiện tượng ly gai
Lớp dưới của thượng bì (ngay trên lớp TB đáy)
Trực tiếp (tổn thương da) IgG (+) tại gian bào ở thượng bì C3 (+)
IgG (+) Miễn dịch huỳnh quang Gián tiếp (huyết thanh)
9
Điều trị Steroid, Ức chế miễn dịch, plasmapheresis, globulin miễn dịch
04/15/2015
Nhóm Pemphigus Vảy lá
Pemphigus vảy lá Pemphigus đỏ da
Tuổi xuất hiện Tuổi trung niên Tuổi trung niên đến tuổi già
Vị trí thường gặp Da toàn thân Các vùng da dầu
Da Vết trợt, vảy lá mỏng, vảy tiết Lâm sàng Vết trợt, dát đỏ, tổn thương da giống viêm da dầu
Niêm mạc - -
+ + Dấu hiệu Nikolsky
Chỉ Dsg 1 Kháng nguyên bị tấn công
ELISA Dsg 1 Ab (+) Dsg 3 Ab(-)
Nhóm Pemphigus Vảy lá
Pemphigus vảy lá Pemphigus đỏ da
Da Bọng nước ở thượng bì (ly gai)
+ + Giải phẫu bệnh
Chẩn đoán TB Tzanck
Vị trí hiện tượng ly gai
Lớp trên của thượng bì (lớp TB hạt)
Trực tiếp (tổn thương da) IgG (+) tại gian bào ở thượng bì C3 (+)
IgG (+) Miễn dịch huỳnh quang Gián tiếp (huyết thanh)
10
Điều trị Steroid, Ức chế miễn dịch, plasmapheresis, globulin miễn dịch
04/15/2015
Điều trị tại chỗ
Chăm sóc tổn thương da
Chăm sóc da tại chỗ - Chuẩn bị
11
Gạc có tẩm mỡ vaselin(①) Băng dính Gạc mỏng để phủ
04/15/2015
Tắm trước khi thay băng
Phun nước nhẹ trong lúc tháo băng
Sau khi đã tháo toàn bộ băng, cho bệnh nhân tắm toàn thân
Nếu bệnh nhân không được tắm toàn thân đúng cách có thể có nguy cơ nhiễm trùng
Sau khi tắm
12
Đặt gạc có tẩm thuốc(①) lên trên tổn thương da
04/15/2015
Cuối cùng băng kín tổn thương bằng băng vải
Sau khi đặt gạc tẩm thuốc, Phủ gạc mỏng lên toàn bộ da (không dính băng dính trực tiếp lên da)
Điều trị toàn thân
30% đáp ứng
- Corticoid
với điều trị
- Ức chế miễn dịch
- Globulin miễn dịch
- Lọc huyết tương
- Ritixumab
13
04/15/2015
Trường hợp bệnh nặng,
không đáp ứng hoặc đáp ứng kém
với điều trị
PULSE THERAPY
DCP: dexamethasone – cyclophosphomide - pulse
(1 tháng/ 1 lần)
Dexamethasone 100mg
(hoặc methylprednisolon 1000mg)
TMC 3 ngày liên tiếp
Glucose 5% 500ml
Ngày thứ 2: cyclophosphomid 500 mg – TMC
Ngày tiếp theo trong tháng: cyclophosphomid 50mg uống
Có thể lặp lại nhiều đợt DCP cho đến khi bệnh được khống
chế
điều trị bằng cyclophosphomid uống
bỏ hẳn
thuốc
14
04/15/2015
Globulin miễn dịch (IVIg)
- Cơ chế: trung hòa tác nhân gây bệnh (tự kháng thể)
tăng cường hiệu quả điều trị của corticoid và
thuốc ức chế miễn dịch
- Liều:
400 mg/kg/ngày x 5 ngày liên tục - TMC
1 tháng/ lần
Biệt dược: Glovenin lọ 2,5g
- Sau 5 ngày IVIg, điều trị tiếp bằng prednisolon và
azathioprine giảm liều dần trong những ngày tiếp theo
của tháng
lui bệnh trong thời gian dài
Lọc huyết tương (DFPP) Double filtration plasmapheresis
Cơ chế: loại bỏ kháng
thể gây bệnh
- DFPP: 2 lần/2 ngày
liên tục
- Sau đó tiếp tục điều trị
bằng corticoid giảm liều
dần
lui bệnh nhanh,
giảm được liều corticoid,
kéo dài thời gian tái
phát bệnh
15
04/15/2015
Rituximab
- Rituximab là KT đơn dòng kháng CD20 trên bề mặt tế bào
lympho B
- Cơ chế: ức chế CD20 trên bề mặt TB lympho B, được giả định
là nguồn gốc sản sinh ra tự KT gây bệnh PV
- Liều: truyền TM 1 tuần/lần x 4 lần (375 mg/m2)
hoặc truyềnTM 2 tuần/lần x 2 lần (1000mg/m2)
- Sau đó phối hợp với corticoid và thuốc ức chế miễn dịch
lui bệnh 65% trường hợp và có thể bỏ hẳn được thuốc
16
- Theo dõi: số lượng TB lymphoB và nhiễm trùng
