CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP CHẬM: Một số điều cần lưu ý
GS TSKH Nguyễn Mạnh Phan
1.Cơ chế bệnh sinh loạn nhịp chậm
Do rối loạn kích thích: Ngưng xoang, suy yếu nút
xoang …
Do rối loạn dẫn truyền: Blốc xoang - nhĩ, blốc nhĩ
thất.
Phối hợp rối loạn kích thích và rối loạn dẫn truyền:
Cuồng động nhĩ, rung nhĩ đáp ứng thất chậm.
Ngưng xoang
Blốc xoang nhĩ
Blốc nhĩ thất
Cuồng nhĩ kèm blốc tim hoàn toàn
2.Nguyên nhân của loạn nhịp tim chậm
• Thoái hóa hệ kích thích và dẫn truyền • Bệnh động mạch vành tim • Thấp khớp cấp • Các bệnh tại tim ( Viêm màng ngoài tim, u tim, viêm
cơ tim … )
• Bệnh lý ở não ( xuất huyết dưới nhện … ) • Phẫu thuật tim • Nhiễm độc • Cường phế vị • Tim vận động viên • Không tìm được nguyên nhân
3.Các thể loạn nhịp tim chậm
• Nhịp xoang chậm đơn thuần • Ngưng xoang • Hội chứng suy nút xoang • Blốc xoang – nhĩ • Blốc nhĩ – thất • Cuồng động nhĩ, rung nhĩ đáp ứng thất chậm
3.Các thể loạn nhịp tim chậm
• Nhịp xoang chậm đơn thuần
• Ngưng xoang
3.Các thể loạn nhịp tim chậm
• Hội chứng suy nút xoang
3.Các thể loạn nhịp tim chậm
• Blốc xoang – nhĩ
3.Các thể loạn nhịp tim chậm
• Blốc nhĩ – thất
3.Các thể loạn nhịp tim chậm
• Cuồng động nhĩ đáp ứng thất chậm
3.Các thể loạn nhịp tim chậm:
• Rung nhĩ đáp ứng thất chậm
4.Dịch tễ học loạn nhịp tim chậm
Châu Aâu, châu Mỹ
+ 1994 : Benditt có tỉ lệ 0,17% loạn nhịp tim chậm trong cộng
đồng
Việt Nam
+ 1993 : Schiel’man VA : 0,296%
+ 1993 : Trần Văn Huy ( 0,27% trên 6449 người ) + 2002 : Huỳnh Văn Minh và CS nghiên cứu trên 1113 người
Nhịp xoang chậm : Blốc nhĩ thất độ II: 2,33% 0,36%
+ Các nghiên cứu khác trên người lớn > 60 tuổi: 11,2 – 14,6%
4.Dịch tễ học loạn nhịp tim chậm
Các loại loạn nhịp tim chậm thường gặp trong
bệnh viện: Nhịp xoang chậm đơn thuần : 26 – 30% Suy nút xoang : Blốc nhĩ thất : Loạn nhịp chậm khác :
18 –24% 31 –36% 7 – 10%
5.Các phương pháp chẩn đoán Loạn nhịp tim chậm
• Điện tâm đồ quy ước
5.Các phương pháp chẩn đoán Loạn nhịp tim chậm
Điện tâm đồ ghi liên tục 24 giờ ( Holter ECG) • Phát hiện vào giờ gần sáng lúc đang ngủ đối với
20%
người khỏe mạnh Nhịp chậm và thoát nút : Ngưng xoang và Blốc xoang nhĩ : Blốc nhĩ – thất Mobitz I : ít gặp hơn
• Phát hiện ở người có loạn nhịp hoàn toàn ( Uebis
30%
1985 ) Ngưng tim > 2 giây: Rung nhĩ có đoạn nghỉ > 4 giây: Nhĩ - thất phân ly:
57% số cas Rất thường gặp
Ít gặp hơn
Điện tâm đồ ghi liên tục 24 giờ
Điện tâm đồ ghi liên tục 24 giờ
6.Chẩn đoán loạn nhịp tim chậm
Đo điện sinh lí tim
Kích thích tâm nhĩ để đo:
Thời gian hồi phục nút xoang ( Sinus node recovery time ): bình thường 1500 ms
Đo điện sinh lí tim
Thời gian hồi phục nút xoang điều chỉnh: bình thường 525 ms
Đo điện sinh lí tim
Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ: bình thường 120 ms
Đo điện sinh lí tim
Ñieåm Wenckebach 140 ms Thôøi kì trô cuûa nuùt nhó - thaát
Đo điện sinh lí tim
Ño ñieän theá boù His : ñaùnh giaù caùc roái loaïn daãn truyeàn taïi nuùt nhó thaát, boù His …
Đo điện sinh lí tim
Đo điện sinh lí tim
Đo điện sinh lí tim
Đo điện sinh lí tim
Đo điện sinh lí tim
• Với Blốc nhĩ – thất độ II cao độ phát hiện:
30% Blốc tại bộ nối 20% blốc tại bó His 55% tại các nhánh Purkinje
Đo điện sinh lí tim
Chẩn đoán suy nút xoang Độ I Độ II Độ III
: 525 ms < thời gian HPNX đc< 750 ms : 750 ms < thời gian HPNX đc < 1000 ms thời gian HPNX đc > 1000 ms :
Đo điện sinh lí tim
Các type suy nút xoang (theo phân loại
Rubinstein): : Nhịp chậm xoang đơn thuần Type I :Nhịp chậm xoang có blốc xoang nhĩ Type II Type III :Nhịp chậm – nhịp nhanh – rung nhĩ
6. Điều trị loạn nhịp chậm
• Điều trị bằng thuốc
Atropine, Isoprenaline
-Cấp cứu: -Lâu dài: o Théophylline 0,3 – 0,6 g/24h kết hợp Salbutamol
2 – 8 mg/24h
o Pindolol cho suy nút xoang type III: chưa thống
nhất
6. Điều trị loạn nhịp chậm
Xử dụng máy tạo nhịp (pace-maker):
-Đặt máy tạo nhịp tạm thời trong cấp cứu (NMCT
cấp, ngộ độc, …)
-Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cho các trường hợp nhịp
chậm có rối loạn huyết động hoặc đe dọa biến chứng.
Các loại máy tạo nhịp thường dùng: -Loại máy: 1 buồng tim, 2 buồng tim -Ký hiệu máy: AAO, AAI, VOO, VVT, VVI, VVIR,
DDD, VAT, …
-Điện cực: Platine, hợp kim xốp, điện cực chứa
Corticoide
Phương thức cấy máy tạo nhịp:
-Một buồng: Nhĩ (cho suy nút xoang mà đường
dẫn truyền còn tốt)
Thất (cho suy nút xoang có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, cho blốc nhĩ thất, cuồng động và rung nhĩ đáp ứng thất chậm
-Hai buồng:
Cho suy nút xoang, cho bốc nhĩ thất
Máy tạo nhịp có điện cực buồng thất
Máy tạo nhịp có điện cực buồng thất
Máy tạo nhịp có điện cực buồng nhĩ
Máy tạo nhịp có điện cực buồng nhĩ
Máy tạo nhịp có điện cực buồng thất và nhĩ
Máy tạo nhịp có điện cực buồng thất và nhĩ
7.Kết qủa điều trị
Suy nút xoang: 50% dùng thuốc có hiệu qủa (1/2 số này
sau phải cấy máy tạo nhịp)
Blốc nhĩ thất: 50% phải cấy máy tạo nhịp ngay Cải thiện huyết động rõ rệt, tránh các tai
biến (suy tim, tăng huyết áp, rối loại tuần hoàn não …) Cấy máy tạo nhịp tim không kéo dài đời sống cho người bị
suy nút xoang nhưng giúp cải thiện chất lượng sống
Tỷ lệ sống còn và tiên lượng tốt ở những ca cấy máy tạo nhịp
suy nút
vĩnh viễn được theo dõi sau 10 năm như sau: xoang (54,5%), blốc nhĩ thất (34,4%), loạn nhịp chậm khác 24,7% (nghiên cứu của Alt – 1985)
8. Một số điều cần lưu ý
7.1 Trong các cơn tim nhanh trên thất kịch phát có 10 – 15% xuất hiện trên bệnh nhân có suy nút xoang, cần thận trọng khi dùng thuốc chống cơn nhanh (vì có thể dẫn đến nhịp qúa chậm)
7.2 Cần ghi ECG – Holter cho người rung nhĩ có đáp
ứng thất chậm
7.3 Chú ý các bệnh nhân có blốc 2 nhánh sẽ có một tỷ lệ nhất định chuyển sang blốc 3 nhánh (blốc nhĩ thất hoàn toàn), sau đây là các tỷ lệ đã được công bố:
Blốc 2 nhánh chuyển thành blốc nhĩ thất hoàn toàn
Năm công bố nghiên cứu Tỷ lệ % Tác giả
Lasser 1960 10
Watt 1969 12
Scanlon 1970 21
Gleichmann 1972 33
Kleg 1972 46
Lang 1972 33
Waugh 1973 33
