67
Chương 4
Chẩn đoán hình ảnh hệ tiết niệu
Mục tiêu học tập
Kiến thức
1. Trình bày được lợi ích và hạn chế của các kỹ thuật hình ảnh dùng trong hệ tiết
niệu.
2. Mô tả được hình ảnh bình thường hệ tiết niệu trên X quang và siêu âm.
3. Chẩn đoán được sỏi hệ tiết niệu bằng các kỹ thuật hình ảnh thông dụng.
4. Chẩn đoán gián biệt sỏi cản quang hệ tiết niệu với các vôi hóa bất thường khác
trong ổ bụng.
5. Kể được các nguyên nhân gây tắc đường dẫn niệu.
6. Chẩn đoán được hội chứng tắc đường dẫn niệu bằng sự phối hợp các kỹ thuật
hình ảnh thông dụng.
7. Phát hiện những hình ảnh bất thường trên X quang, siêu âm trong một số bệnh
nhiễm trùng cấp tính hệ tiết niệu.
8. Mô tả được các dấu hiệu CLVT của viêm thận bể thận cấp.
9. Phát hiện những dấu hiệu bất thường của các bệnh nhiễm trùng mãn tính trên
phim niệu đồ tĩnh mạch và siêu âm.
10. Mô tả được các dấu hiệu CLVT của viêm thận bể thận hạt vàng.
11. Nêu được lợi ích của siêu âm và mô tả hình ảnh siêu âm, đối với nang thận.
12. Mô tả được các dấu hiệu bất thường của khối u thận trên các kỹ thuật hình
ảnh thông dụng: Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, niệu đồ tĩnh mạch.
13. Trình bày được các dấu hiệu cắt lớp vi tính của ung thận.
Kỹ năng
14. Chỉ định được các kỹ thuật hình ảnh trong những bệnh lý hệ tiết niệu thường
gặp.
15. Đọc được hình ảnh bình thường và hình ảnh bất thường của hệ tiết niệu trên
các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh.
Thái độ
16. Sinh viên tham gia học tập đầy đủ, nghiêm túc, hứng thú và có thói quen tự
học, tự nghiên cứu bài trước khi học.
68
4.1 Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ tiết niệu
4.1.1 Phim hệ tiết niệu (bụng) không chuẩn bị (ASP: Abdomen Sans
Preparation)
4.1.1.1 Mục đích
- Tìm các vôi hóa bất thường.
- Xem bất thường hệ thống xương.
- Tìm hiệu ứng choán chỗ ở ổ bụng: Khối u ở sau hoặc trong phúc mạc đẩy lệch
vị trí hơi trong ruột.
- Là phim phải có, trước khi tiến hành các kỹ thuật hình ảnh có chuẩn bị ở ổ
bụng.
4.1.1.2 Kỹ thuật
- Chuẩn bị bệnh nhân uống thuốc xổ 3 ngày trước, thụt tháo phân tối hôm trước
và sáng hôm sau trước khi chụp.
- Phim chụp thẳng, nằm ngửa, từ bờ trên D12 đến hết khớp mu, nín thở.
- Khi có triệu chứng về niệu đạo chụp phim tư thế niệu đạo (chếch 450).
Có thể bổ sung: Chụp khu trú, chụp nghiêng, chụp chếch sau.
4.1.1.3 Kết quả
- Thấy bờ ngoài cơ đáy chậu D12 - L14 đến mào chậu nếu có lớp mỡ ở bờ.
- Thấy bóng thận nếu có lớp mỡ quanh thận và phim đúng hằng số (trừ < 8t, già,
gầy).
- Thấy bóng mờ bầu dục của bàng quang đầy nước tiểu.
- Thấy gờ dưới gan, lách.
- Thấy cột sống, xương chậu, khớp háng 2 bên.
4.1.2 Siêu âm (Echographie - Ultrasound)
Là phương tiện hình ảnh thăm dò đắc lực nhu mô thận và khoang quanh thận, là
kỹ thuật tốt nhất để khám tiền liệt tuyến. Siêu âm Doppler giúp nghiên cứu các mạch
máu thận. Khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, chếch hai bên, nghiêng, có thể nằm
sấp. Dùng đầu dò có tần số 3.5-5 MHz. Đầu dò sẽ phát và thu sóng siêu âm phản hồi.
Hình ảnh siêu âm là hình ảnh cắt lớp hai chiều, đen trắng. Quét đầu dò theo nhiều
hướng khác nhau liên tiếp, ít nhất phải cắt qua hai mặt phẳng thẳng góc nhau: Dọc
thận và ngang thận, bàng quang. Bệnh nhân nhịn tiểu để khám bàng quang. Siêu âm
Doppler để nghiên cứu vận tốc dòng máu, tìm các chỗ hẹp. Siêu âm Doppler màu để
thấy rõ hơn các mạch máu trong cấu trúc và chiều dòng máu. Siêu âm 3 chiều, 4 chiều,
ích lợi chủ yếu để bổ sung khám thai nhi.
Hình ảnh siêu âm cho thấy thận gồm hai vùng phân biệt rõ: Xoang thận ở trung
tâm của thận, nhu mô thận ở ngoại vi. Thận được bao quanh bởi bao thận là viền tăng
âm. Xoang thận, có hình tăng âm (màu trắng) do chứa mỡ, cùng các vách mạch máu
và vách đài bể thận nên phản hồi âm nhiều. Khi bể thận có nước tiểu sẽ thấy một lớp
69
dịch rỗng âm (không có phản hồi âm) (màu đen) giữa vùng tăng âm. Nhu mô thận
giảm âm (màu xám) (phản hồi âm ít) gồm vỏ thận ở phía ngoài, tủy thận chính là các
tháp Malpighi ở phía trong vỏ thận, giữa các tháp Malpighi là các cột Bertin thuộc vỏ
thận. Ở trẻ em, người gầy phân biệt được tủy - vỏ thận, tủy thận giảm âm hơn.
+ Ưu điểm:
- Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, chi phí thấp.
- Hiệu quả tốt.
- Có thể tái khám nhiều lần.
- Có thể thực hiện tại giường bệnh.
- Không có hại cho sức khỏe.
- Siêu âm có thể xem hình thái thận theo 3 chiều không gian, thấy được các khối
u ở nhu mô, có thể phân biệt được khối đặc hay khối lỏng, có thể thấy được khoang
quanh thận.
- Siêu âm có thể thấy niệu quản đoạn đầu sát bể thận & đoạn niệu quản thành
bàng quang.
- Siêu âm thấy thành bàng quang, lòng bàng quang, qua bàng quang có thể thấy
được tiền liệt tuyến.
+ Hạn chế:
- Lệ thuộc trình độ người khám.
- Lệ thuộc chất lượng máy siêu âm.
- Lệ thuộc bệnh nhân (vóc dáng, hợp tác).
- Siêu âm không thấy được đài bể thận niệu quản khi không giãn. Không đánh
giá được chức năng thận.
- Chẩn đoán giãn đường bài xuất nhạy, nhưng có âm tính giả & dương tính giả.
4.1.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) (UIV: Urographie intraveineuse)
4.1.3.1 Kỹ thuật
- Chuẩn bị bệnh nhân: Thụt tháo phân sạch ruột là yếu tố quan trọng ảnh hưởng
chất lượng phim.
- Nên nhịn ăn uống 3 - 6 giờ trước khi chụp để nước tiểu cô đặc thuốc cản quang.
- Một số trường hợp không nên nhịn uống như suy thận, bệnh Kahler.
- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị ngay trước khi chụp NĐTM.
- Thuốc cản quang iode: Loại tan trong nước có độ thấm thấu cao ví dụ như
Urografin 370mg I/ml, Télébrix 370mg I/ml hoặc có độ thẩm thấu thấp ví dụ như
(Ultravist 300mg I/ml, opamiron 370mg I/ml. Liều lượng 1ml - 2ml/1kg cân nặng,
không vượt quá 3ml/kg.
70
- Hạn chế chỉ định đối với trẻ em dưới 2 tuần & trên 70 tuổi. Phụ nữ ở tuổi sinh
sản chỉ định chụp NĐTM trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, tránh có thai mà không
biết gây nhiễm xạ bào thai.
Hai lần chụp có thuốc cản quang tiêm mạch máu phải cách nhau trên 5 ngày.
Cần lưu ý các yếu tố nguy cơ như dị ứng thuốc có iode: Tiền sử dị ứng, suy tim,
cao huyết áp, xơ gan, hội chứng thận hư, suy thận. Nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy
cơ, phải cho thuốc phòng ngừa, tốt nhất là 3 ngày trước (ví dụ: phối hợp célestène,
polaramine, atarax); và nên chọn thuốc cản quang độ thẩm thấu thấp (đắt tiền hơn gấp
3 - 20 lần).
Thuốc cản quang là một trong số các dược phẩm ít gây tác hại nhất. Tuy vậy có
thể xảy ra các tai biến nặng thậm chí tử vong dù đã phòng ngừa. Thử phản ứng trước
khi tiêm thuốc cản quang từ lâu được xem là vô ích, nhầm lẫn và nguy hiểm. Luôn
luôn cân nhắc chỉ định, không nên lạm dụng và cũng không quá dè dặt. Tỉ lệ tai biến
nặng cần điều trị là 131/100.000; tỉ lệ tử vong: 1/100.000.
+ Kết luận thận câm trên X quang phải chụp phim ở thời điểm 3 giờ nếu không
thấy thuốc bài tiết ra đài thận. Kết luận thận câm thật sự phải chụp phim sau 24 giờ.
4.1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định
Gần như không có chống chỉ định tuyệt đối. Chống chỉ định quan trọng nhất là
một chỉ định NĐTM không hợp lý.
NĐTM được chỉ định rộng rãi khi có những thay đổi về lâm sàng, sinh học liên
quan đến hệ tiết niệu.
+ Các chỉ định cụ thể thường gặp:
- Đái ra máu chưa rõ nguyên nhân.
- Sỏi hệ tiết niệu, chẩn đoán, đánh giá tình trạng đài bể thận niệu quản, bàng
quang, đánh giá chức năng mỗi thận.
- Cơn đau quặn thận, khi phim bụng KCB và siêu âm không chẩn đoán đầy đủ.
- Nghi u đường dẫn niệu.
- Chấn thương thận.
- U sau phúc mạc.
* Các chống chỉ định:
- Chống chỉ định tuyết đối: Mất nước nặng.
- Chống chỉ định tương đối: Suy thận, đái đường, dị ứng Iode, bệnh Kahler, phụ
nữ có thai.
4.1.3.3 Kết quả bình thường
Kết quả phim NĐTM phải được phân tích có hệ thống, phải so sánh 2 bên. Đánh
giá hình thái và chức năng hệ tiết niệu.
Thận hình hạt đậu nằm hai bên cột sống thắt lưng sát bờ ngoài cơ thắt lưng chậu.
Trục dọc của thận song song bờ ngoài cơ thắt lưng chậu. Thận cấu tạo gồm phần ngoại
71
vi là nhu mô thận và trung tâm là xoang thận. Xoang thận gồm đài bể thận, động mạch
- tĩnh mạch thận và tổ chức mỡ. Nhu mô thận gồm vỏ thận ở ngoài, tủy thận ở trong.
Tủy thận chính là các tháp Malpighi. Giữa các tháp này là các cột Bertin cũng thuộc
vỏ thận. Tháp Malpighi có hình nón, đỉnh hình nón được bao bọc bởi đáy tiểu đài thận.
Đường dẫn niệu hay đường bài xuất nước tiểu bao gồm đài thận, bể thận, niệu quản,
bàng quang và niệu đạo.
a. Tiểu đài - đài - bể thận
Tiểu đài có hình chân ly rượu. Số lượng tiểu đài tương ứng số lượng tháp
Malpighi và thay đổi từ 7 - 15. Hướng các tiểu đài rất khác nhau nên hình ảnh X quang
có hình tam giác, tròn, hay hình khuyết chồng lên hình bể thận.
Các tiểu đài họp lại thành 3 - 5 đài thận, thông thường có 3 nhóm: Đài trên, giữa,
dưới; các đài thận nối vào bể thận. Bể thận hình tam giác khi đầy nước tiểu, bờ trên lồi
bờ dưới lõm. Bể thận nhỏ dần và liên tục với niệu quản. Bể thận có thể chia hai hoặc
nhiều hơn, có thể lớn và nằm một phần ngoài xoang thận, là thay đổi bình thường.
b. Niệu quản
Hình ảnh niệu quản là cột thuốc cản quang, không liên tục. Niệu quản được chia
3 đoạn: Đoạn thắt lưng, từ bể thận đến bờ trên cánh xương cùng; đoạn chậu từ bờ trên
đến bờ dưới cánh xương cùng, đoạn tiểu khung từ bờ dưới cánh xương cùng đến bàng
quang. Có 3 chỗ hẹp giải phẫu nơi thường gặp sỏi: Chỗ nối niệu quản - bể thận, chỗ
bắt chéo trước bó mạch chậu, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. Không bao giờ thấy
toàn bộ niệu quản trên một phim chụp, do nhu động. Nhu động từ đài thận trên, qua bể
thận, niệu quản tống nước tiểu đi xuống.
c. Bàng quang
Thuốc cản quang bắt đầu đến bàng quang sau 5 phút. Vòm bàng quang ở phụ nữ
khi đầy thuốc có thể lõm do tử cung gập trước. Khi căng, bàng quang có trục thẳng
đứng vòm ngang S1, đáy ngang bờ trên xương mu. Tiền liệt tuyến lớn đẩy đáy bàng
quang lên. Khi đi tiểu bàng quang nhỏ lại hướng tâm, không có nước tiểu tồn dư.
d. Niệu đạo
Niệu đạo nam có thể thấy ở thì đi tiểu; Có 4 đoạn: Niệu đạo tiền liệt hình thoi,
niệu đạo màng hẹp, niệu đạo hành có đường kính lớn nhất, niệu đạo hang có hố thuyền
tận cùng.
Niệu đạo nữ ngắn, trong tầng sinh môn, thẳng đứng hay chếch ra trước. Đường
kính giảm dần và tận cùng bằng hố thuyền.