Bài giảng Chuẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở những người nhiễm HIV/AIDS - PGS.TS. Phạm Văn Hiển

ViÖn da liÔu viÖt nam

PGS. TS. Ph¹m V¨n HiÓn

ViÖn Da liÔu ViÖt Nam

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

1. BÖnh nhiÔm nÊm Candida:

* C¨n nguyªn g©y bÖnh:

Do nÊm Candida, trong ®ã chñ yÕu do

C.albicans g©y nªn. Ngoµi ra, cã thÓ gÆp c¸c lo¹i kh¸c

nh C.glabrata, C.parapssilosis, C.tropicalis vµ C.krusei

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

BÖnh nhiÔm nÊm Candida lµ nhiÔm trïng c¬ héi hay gÆp nhÊt ë ngêi nhiÔm HIV, cã thÓ lµ bÖnh c¬ héi ®Çu tiªn xuÊt hiÖn ë ngêi nhiÔm HIV, cã gi¸ trÞ dù b¸o sù suy gi¶m miÔn dÞch (TCD4 gi¶m < 200 TB/mm3). NÊm Candida g©y bÖnh ë niªm m¹c miÖng, thùc qu¶n vµ ®êng tiªu ho¸, ©m hé - ©m ®¹o, cã thÓ g©y bÖnh ë n·o, phæi, gan, m¾t, ngoµi da, mãng tay. BÖnh thêng diÔn biÕn rÊt nÆng, dai d¼ng vµ hay t¸i ph¸t.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* BiÓu hiÖn l©m sµng:

- BÖnh nhiÔm nÊm Candida ë miÖng, häng, thùc qu¶n:

+ Th¬ng tæn lµ nh÷ng ®¸m gi¶ m¹c hoÆc nh÷ng ®èm mµu tr¾ng bãng, dÔ bong, khu tró ë lìi, lîi, mÆt trong m¸, vßm häng.

+ NÕu th¬ng tæn lan xuèng häng vµ thùc qu¶n, bÖnh nh©n thêng cã triÖu chøng nuèt khã vµ/hoÆc ®au khi nuèt.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

- BÖnh nhiÔm nÊm Candida ë da:

+ Tæn th¬ng lan réng, khã ®iÒu trÞ.

+ Tæn th¬ng d¸t ®á, cã v¶y da. Xung quanh m¶ng tæn th¬ng cã c¸c sÈn ®á vÖ tinh.

+ Cã thÓ kÌm theo c¸c biÓu hiÖn môn mñ hay viªm nang l«ng mñ.

+ VÞ trÝ hay gÆp ë vïng nÕp gÊp kÏ n¸ch, bÑn, quanh mãng - mãng.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

- BÖnh nhiÔm nÊm Candida ë ©m hé - ©m ®¹o:

+ ¢m hé - ©m ®¹o ®á, phï nÒ vµ ®au. Cã thÓ lan ra ®ïi.

+ BÖnh nh©n biÓu hiÖn ngøa, d¸t.

+ KhÝ h tr¾ng, ®ãng thµnh m¶ng tr¾ng nh v¸ng s÷a.

+ Tæn th¬ng hay t¸i ph¸t.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* ChÈn ®o¸n:

- Chñ yÕu dùa trªn l©m sµng.

- Soi thùc qu¶n: ChØ ®Þnh khi c¸c triÖu chøng kh«ng thuyªn gi¶m sau ®iÒu trÞ c¸c thuèc kh¸ng nÊm.

- Soi t¬i t×m nÊm.

- Nu«i cÊy, ph©n lo¹i nÕu biÓu hiÖn trªn l©m sµng kh«ng ®iÓn h×nh.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* §iÒu trÞ: - BÖnh nhiÔm nÊm Candida miÖng:

Thuèc b«i t¹i chç: Thuèc ngËm Clotrimazole, Daktarin oral gel (miconazole). Nystatin ®¸nh lìi. KÕt qu¶ thêng h¹n chÕ. Thuèc uèng: Fluconazole 100-200 mg/ngµy x 7-14 ngµy hoÆc Itraconazole 400 mg/ngµy x7 -14 ngµy hoÆc Ketoconazole 200 mg 2lÇn/ngµy x 7-14 ngµy. Tuy nhiªn, Ketoconazole Ýt sö dông do cã thÓ

®éc víi gan vµ kh«ng dïng ®ång thêi víi Rifampicin.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

- BÖnh nhiÔm nÊm Candida thùc qu¶n:

Thuèc uèng:

Fluconazole 200-400 mg/ngµy x 14-21 ngµy

hoÆc

Itraconazole 400 mg/ngµy x14 -21 ngµy hoÆc

Itraconazole 400 mg/ngµy + Flucytosine 200mg/ngµy x 2 tuÇn.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

- BÖnh nhiÔm nÊm Candida ©m hé - ©m ®¹o:

Clotrimazole 100 mg hoÆc Miconazole 100 mg viªn ®Æt ©m ®¹o, mçi ®ªm 1 viªn x 7 ngµy hoÆc

Clotrimazole 200 mg viªn ®Æt ©m ®¹o, mçi ®ªm 1 viªn x 3 ®ªm hoÆc

Clotrimazole 500 mg viªn ®Æt ©m ®¹o ®Æt 1 viªn duy nhÊt hoÆc

Nystatin 100.000 ®v, ®Æt ©m ®¹o 1viªn/ngµy x 14 ngµy hoÆc

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

Itraconazole 100 mg uèng 2 viªn/ngµy x 3 ngµy

liªn tiÕp hoÆc

Fluconazole 150 mg uèng liÒu duy nhÊt (cã thÓ kh«ng cã hiÖu qu¶ trong giai ®o¹n suy gi¶m miÔn dÞch nÆng). §iÒu trÞ cñng cè: ChØ ¸p dông khi bÖnh t¸i ph¸t nhiÒu lÇn do nguy c¬ xuÊt hiÖn tÝnh kh¸ng víi thuèc chèng nÊm cao:

Fluconazole 200 - 300 mg hµng ngµy x 14 ngµy

hoÆc

Itraconazole 200 mg hµng ngµy x 14 ngµy

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* Mét sè ®iÒu cÇn chó ý ë trÎ em:

- BÖnh nhiÔm nÊm Candida còng thêng gÆp ë trÎ

nhiÔm HIV, c¸c biÖn ph¸p chÈn ®o¸n kh«ng kh¸c so

víi nhiÔm nÊm Candida ë ngêi lín.

- LiÒu thuèc cho trÎ tÝnh theo c©n nÆng nh sau:

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

+ Viªm thùc qu¶n do nÊm Candida:

Ketoconazole 5 mg/kg uèng chia 1 - 2 lÇn trong ngµy

trong 2 - 3 tuÇn hoÆc Fluconazole 6 mg/kg ngµy thø

nhÊt sau ®ã 3 - 6 mg/kg/ngµy uèng mçi ngµy trong 2 -

3 tuÇn.

+ BÖnh nÊm Candida x©m nhËp: Amphotericin B

0,5-1,5 mg/kg/ngµy trong 2 - 3 tuÇn, phô thuéc vµo

møc ®é nÆng cña bÖnh.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

2. BÖnh nhiÔm nÊm Penicillium marneffei:

Penicillium marneffei lµ nÊm thuéc hä

Penicillium vµ lµ nÊm lìng h×nh. BÖnh nhiÔm nÊm

Penicillium hay gÆp ë bÖnh nh©n nhiÔm HIV/AIDS t¹i

khu vùc §«ng Nam ¸, trong ®ã cã ViÖt Nam. BÖnh th-

êng xuÊt hiÖn khi bÖnh nh©n cã suy gi¶m miÔn dÞch nÆng, sè tÕ bµo TCD 4> 200/mm3

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* BiÓu hiÖn l©m sµng:

- Cã thÓ g©y nhiÔm trïng toµn th©n nÆng. - NhiÔm Penicillium marneffei lan to¶ biÓu hiÖn

sèt, thiÕu m¸u, sôt c©n, ho, sng h¹ch, gan l¸ch to.

- BiÓu hiÖn th¬ng tæn da: + Th¬ng tæn lµ sÈn ho¹i tö, lan to¶, lâm ë trung

t©m gièng víi u mÒm l©y.

+ Tæn th¬ng tËp trung chñ yÕu ë ®Çu, mÆt, phÇn

trªn th©n m×nh vµ chi trªn hoÆc r¶i r¸c kh¾p c¬ thÓ.

+ C¸c biÓu hiÖn l©m sµng hiÕm gÆp h¬n lµ: loÐt, u

h¹t, tæn th¬ng gièng trøng c¸, vµ viªm nang l«ng.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* ChÈn ®o¸n:

Soi t¬i bÖnh phÈm da, tuû x¬ng, h¹ch t×m nÊm.

CÊy m¸u vµ nu«i cÊy c¸c bÖnh phÈm trªn trong m«i

trêng Sabouraud ë 25 - 370C.

Sinh thiÕt da.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* §iÒu trÞ:

§iÒu trÞ ban ®Çu:

- Ph¸c ®å u tiªn:

Amphotericin B 0,6-1 mg/ngµy tÜnh m¹ch trong 6 - 8 tuÇn hoÆc

Itraconazole 200 mg x 2 lÇn/ngµy trong 2 th¸ng.

C¸c th¸ng tiÕp theo dïng 200 mg 1 lÇn/ngµy.

- ®å Ph¸c hîp:

Amphptericin phèi 0,9mg/kg/ngµy tÜnh m¹ch trong 2 tuÇn, 10 tuÇn tiÕp dïng Itraconazole 200 mg ngµy.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

§iÒu trÞ øc chÕ kÐo dµi:

Itraconazole 200 mg/ngµy, duy tr× suèt ®êi. Cã thÓ dõng ®iÒu trÞ øc chÕ duy tr× nÕu bÖnh nh©n ®îc ®iÒu trÞ HAART cã sè TCD 4 > 200 TB/mm3 x 6 th¸ng

* Mét sè ®iÒu cÇn chó ý ë trÎ em:

ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ nhiÔm nÊm penicillium

lan to¶ ë trÎ em kh«ng kh¸c biÖt so víi ngêi lín.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

3. Viªm mµng n·o do nÊm Cryptococcus

neoformans:

Cryptococcus neoformans lµ nÊm men thuéc hä

Cryptococcus. BÖnh nhiÔm nÊm C. neoformans gÆp

trªn nh÷ng nÖnh nh©n suy gi¶m miÔn dÞch nÆng, khi TCD4 < 100/mm3 , lµ nguyªn nh©n g©y viªm mµng

n·o chÝnh ë bÖnh nh©n AIDS. NÕu kh«ng ®îc ®iÒu trÞ

bÖnh nh©n sÏ tö vong trong vµi tuÇn hoÆc vµi th¸ng.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* BiÓu hiÖn l©m sµng:

- Viªm mµng n·o:

+ MÖt mái, sèt, ®au ®Çu dai d¼ng t¨ng dÇn kÌm theo buån n«n, n«n, rèi lo¹n t©m thÇn, ®éng kinh, h«n mª.

+ DÊu hiÖu mµng n·o nh cøng g¸y, rèi lo¹n thÞ

gi¸c, gi¶m thÝnh lùc.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

- BiÓu hiÖn ngoµi da ®a d¹ng nhng kh«ng ®Æc hiÖu, gièng u mÒm l©y hoÆc bÖnh nhiÔm nÊm penicillium. C¸c tæn th¬ng cã thÓ gÆp lµ c¸c nèt díi da, nèt sÈn ho¹i tö ë trung t©m, loÐt, môn mñ, ®êng rß, u h¹t.

- Viªm phæi: BiÓu hiÖn viªm phæi kÏ lan to¶

- C¸c c¬ quan kh¸c: X¬ng, thËn, gan, h¹ch cã thÓ bÞ nhiÔm nÊm.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* ChÈn ®o¸n:

- Chäc dß tuû sèng: DÞch n·o tuû thêng trong, ¸p lùc t¨ng; ®êng vµ protein Ýt biÕn lo¹n; tÕ bµo t¨ng nhÑ, chñ yÕu lymphocyte.

- Nhuém DNT b»ng mùc tµu, soi t×m nÊm.

- Nu«i cÊy nÊm tõ dÞch n·o tuû, m¸u, tæ chøc.

- Sinh thiÕt bÖnh phÈm da.

- Ph¸t hiÖn kh¸ng nguyªn trong huyÕt thanh.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* §iÒu trÞ:

- §iÒu trÞ tÊn c«ng ban ®Çu: ChØ ®Þnh b¾t buéc cho c¸c trêng hîp viªm mµng n·o nÆng do cryptococcus (bÖnh nh©n cã rèi lo¹n ý thøc, biÓu hiÖn phï n·o, soi DNT cã nÊm...).

+ Ph¸c ®å u tiªn: Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngµy + Flucytosine 100 mg/kg/ngµy x 2 tuÇn hoÆc:

+ Ph¸c ®å thay thÕ: Amphotericin B 0,7

mg/kg/ngµy x 2 tuÇn.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

- §iÒu trÞ cñng cè: Fluconazole 400 - 800

mg/ngµy x 8 tuÇn hoÆc: Nh÷ng trêng hîp viªm mµng n·o do Cryptococcus nhÑ cã thÓ b¾t ®Çu ngay b»ng Fluconazole uèng.

- §iÒu trÞ øc chÕ kÐo dµi: BÖnh nh©n thêng ph¶i

®iÒu trÞ suèt ®êi b»ng mét trong c¸c thuèc sau:

+Fluconazole 200 - 400 mg/ngµy hoÆc + Itraconazole 400 mg/ngµy.

Cã thÓ dõng ®iÒu trÞ øc chÕ nÕu bÖnh nh©n ®îc ®iÒu trÞ HAART cã sè TCD 4> 200 TB/mm3 > 6 th¸ng.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* Mét sè ®iÒu cÇn chó ý ë trÎ em:

- §iÒu trÞ tÊn c«ng ban ®Çu: ChØ ®Þnh b¾t buéc cho c¸c trêng hîp viªm mµng n·o nÆng do cryptococcus (bÖnh nh©n cã rèi lo¹n ý thøc, biÓu hiÖn phï n·o, soi DNT cã nÊm...).

+ Ph¸c ®å u tiªn: Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngµy + Flucytosine 100 mg/kg/ngµy x 2 tuÇn hoÆc:

+ Ph¸c ®å thay thÕ: Amphotericin B 0,7

mg/kg/ngµy x 2 tuÇn.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

4. BÖnh nhiÔm nÊm Aspergillus:

Aspergillus g©y bÖnh ë ngêi lµ chñng

A.fuinigatus vµ A.flavus. NÊm nµy hay cã trong ®Êt vµ

rau qu¶ thèi r÷a. BÖnh nh©n nhiÔm HIV thêng bÞ bÖnh

nÊm nµy trong giai ®o¹n muén cña bÖnh (AIDS) vµ th-

êng tö vong rÊt nhanh.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* L©m sµng:

NÊm hay nhiÔm ë phæi, ngoµi ra cã thÓ g©y viªm xoang, viªm èng tai ngoµi, viªm gi¸c m¹c, n·o, viªm mµng trong tim, gan, thËn vµ c¸c phñ t¹ng kh¸c. Mét sè chñng g©y nhiÔm ë da. BiÓu hiÖn: ho, cã khi ho ra m¸u, ®au ngùc, khã thë, ra må h«i ban ®ªm, ®au xoang vµ sng nÒ mÆt. Toµn tr¹ng suy sôp.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* ChÈn ®o¸n:

- Soi thÊy nÊm trong dÞch röa phÕ nang hoÆc trong m« bÞ th¬ng tæn.

- Soi phÕ qu¶n cã gi¶ m¹c.

- X-quang phæi hoÆc CT - phæi cã tæn th¬ng lan táa.

- Nu«i cÊy ph©n lËp nÊm.

- Sinh thiÕt vµ tæ chøc bÖnh häc.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* §iÒu trÞ: - Amphotericin B tiªm tÜnh m¹ch 1,0 - 1,5 mg/kg c©n nÆng hoÆc - Itraconazole 200 mg uèng 3 lÇn/ngµy x 3 ngµy, sau ®ã 400 mg/ngµy ¸p dông cho c¸c bÖnh nh©n thÓ nhÑ vµ võa hoÆc - Ph¸c ®å phèi hîp 2 lo¹i thuèc trªn ¸p dông ®iÒu trÞ cho thÓ nÆng, ®Æc biÖt bÖnh nhiÔm nÊm ë n·o. * Mét sè ®iÒu cÇn chó ý ë trÎ em: BÖnh nhiÔm nÊm Aspergillus cã thÓ xuÊt hiÖn ë trÎ bÞ suy gi¶m miÔn dÞch nÆng.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

5. Viªm phæi do Pneumocystis jiroveci (tríc kia lµ

P.carinii) - PCP:

Pneumocystis jiroveci tríc kia ®îc coi lµ ký

sinh ®¬n bµo, nay ®îc xÕp vµo lo¹i nÊm. Viªm phæi do

P.jiroveci lµ nhiÔm trïng c¬ héi thêng gÆp trªn bÖnh nh©n HIV/AIDS, thêng khi sè TCD 4< 200 mm3.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* L©m sµng:

Pneumocystis jiroveci g©y tæn th¬ng chñ yÕu ë

phæi, hiÕm khi ë c¬ quan kh¸c.

BÖnh thêng cã diÔn biÕn b¸n cÊp (vµi ngµy tíi vµi tuÇn), biÓu hiÖn chÝnh lµ ho khan, khã thë, cã thÓ g©y tÝm t¸i, sèt.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* ChÈn ®o¸n:

- X - quang phæi: th©m nhiÔm kÏ lan to¶.

- XÐt nghiÖm soi kÝnh hiÓn vi t×m P.jiroveci trong ®êm,

®Ó t¨ng ®é nh¹y), dÞch röa phÕ qu¶n - phÕ nang. C¸c

ph¬ng ph¸p nhuém: Giemsa, thÊm b¹c, miÔn dÞch

huúnh quang.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* §iÒu trÞ: - Ph¸c ®å u tiªn: Trimethoprim (TMP) 15 mg/kg/ngµy + Sulfamethoxazol (SMX) 75 mg/kg/ngµy uèng hoÆc TM (ngµy 6 viªn chia 3 lÇn) x 21 ngµy. - Ph¸c ®å thay thÕ:

TMP 15mg/kg/ngµy + dapson 100mg/ngµy uèng

x 21 ngµy, hoÆc

Pentamidine 4 mg/ngµy TM cho nh÷ng trêng

hîp nÆng, hoÆc

Clindamycin 600 mg TM 8h/lÇn hoÆc 300-

450mg uèng 6h/lÇn + Primaquin 30 mg x 21 ngµy.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

§èi víi c¸c trêng hîp nÆng, cã suy h« hÊp (thë nhanh, tÝm t¸i (PO2 < 70 mmHg), cÇn ®iÒu trÞ kÕt hîp corticosteroid: prednisolon 40 mg uèng 2 lÇn/ngµy x 5 ngµy ®Çu, gi¶m xuèng 40 mg/ngµy trong 5 ngµy tiÕp theo, sau ®ã 20 mg/ngµy cho ®Õn khi kÕt thóc ®iÒu trÞ. - §iÒu trÞ øc chÕ duy tr×: B¾t ®Çu sau ®iÒu trÞ viªm phæi do Pneumocystis vµ kÐo dµi cho ®Õn cuèi ®êi, cã thÓ dõng khi bÖnh nh©n ®îc ®iÒu trÞ HAART cã TCD4> 200 TB/mm3 x díi 3 th¸ng. Trõ khi cã t¸i t¹o miÔn dÞch do HAART. LiÖu ph¸p: TMP - SMX uèng 960 mg/ngµy.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* Mét sè ®iÒu cÇn chó ý ë trÎ em: - Viªm phæi do Pneumocystis jiroveci lµ bÖnh nhiÔm trïng c¬ héi thêng gÆp nhÊt ë trÎ nhiÔm HIV, thêng diÔn biÕn nÆng vµ cã tû lÖ tö vong cao (15-40% ë nhãm trÎ ®îc ®iÒu trÞ vµ gÇn 100% nÕu kh«ng ®îc ®iÒu trÞ). BÖnh thêng xuÊt hiÖn ë trÎ nhá tõ 3 - 6 th¸ng tuæi, cã thÓ sím h¬n, vµo 3 - 6 tuÇn tuæi. - Trªn l©m sµng, bÖnh cã thÓ khëi ph¸t cÊp tÝnh hoÆc b¸n cÊp. TrÎ thêng cã biÓu hiÖn sèt, ho, thë nhanh, tÝm t¸i, th¨m kh¸m cã rales díi hai ®¸y phæi.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

- XÐt nghiÖm thêng cã thiÕu oxy m¸u võa ®Õn nÆng (PaO2 thÊp, chªnh ¸p oxy phÕ nang - ®éng m¹ch > 30 mmHg), BC cao, LDH cao > 2 lÇn b×nh thêng. - X-Q ®Æc thï: th©m nhiÔm kÏ lan to¶ hai bªn, h¹ch rèn phæi kh«ng to. Mét sè h×nh ¶nh X - quang kh«ng ®iÓn h×nh cã thÓ gÆp lµ tæn th¬ng thuú phæi, tæn th¬ng kª hoÆc kh«ng cã tæn th¬ng. - Ph¸t hiÖn P.jiroveci: nhuém ®êm b»ng c¸c ph¬ng ph¸p b¹c - methenamine Gomori, xanh toluidine, Giemsa, Wright vµ miÔn dÞch huúnh quang, nÕu cã.

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

* §iÒu trÞ:

- Ph¸c ®å u tiªn: TMP - SMX 20 mg/kg/ngµy (tÝnh theo TMP) chia 6 -8h/lÇn trong 21 ngµy.

- Ph¸c ®å thay thÕ:

+ Pentamidine 4 mg/kg/ngµy TM x 21 ngµy, cã thÓ thay sang Atovaquone 30 - 40 mg/kg/ngµy uèng chia 2 lÇn/ngµy nÕu t×nh tr¹ng viªm phæi tiÕn triÓn tèt sau 7 - 10 ngµy (liÒu cho trÎ 3 - 24 th¸ng tuæi lµ 45mg/kg/ngµy).

c¸c bÖnh nhiÔm nÊm

+ Clindamycin 20 - 40 mg/kg/ngµy chia 4 lÇn

TM + Primaquin 15 - 30 mg/ngµy uèng hoÆc:

+ TMP + Dapsone hoÆc Pentamindine TM.

§iÒu trÞ hç trî Steroid nÕu cã suy h« hÊp, ph©n ¸p oxy díi 70%. LiÒu 20 mg/mg/ngµy chia 2 lÇn x 5 ngµy, sau ®ã 1 mg/kg/ngµy x 5 ngµy, sau ®ã 0,5 mg/kg/ngµy tõ ngµy 11 - ngµy 21. Dõng ®iÒu trÞ theo t×nh tr¹ng cña bÖnh nhi.