Hình ảnh CT
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Bs. LÊ VĂN PHƯỚC
Bs.PHẠM NGỌC HOA
Khoa Chẩn đoán hình ảnh
EDH
Bệnh viện Chợ Rẫy
NỘI DUNG
Đại cương CT
Khảo sát CT trong CTSN
Hình ảnh CTSN trên CT
EDH
Đọc phim CT trường hợp bệnh nhân CTSN cấp
ĐẠI CƯƠNG CT
1972 Hounsfield giới thiệu máy CT đầu tiên
Các thế hệ máy CT
CT qui ước (conventional) và CT xoắn ốc (spiral/ Helical)
CT nhiều lát cắt (multislice/multidetectors) CT một hàng detector (singleslice)
Máy CT Scanner siêu nhanh (Ultrafast CT)
Máy CT Scanner
CT qui ước (Conventional CT)
CT xoắn ốc (Helical CT)
Máy CT Scanner di động (Mobil CT)
Hình PET/ CT Ung thư thận di căn tuỵ
l endoscopie virtuelle
Không / Có cản quang
Cắt liên tục/ Hở/ Chồng
Độ dày lát cắt/ Khoảng cách lát cắt
Cữa sổ nhu mô- cữa sổ xương
Trình bày trên phim
Hình định vị
Hình tăng- đồng-giảm đậm độ
CÁC KHÁI NIỆM CẦN THIẾT TRÊN CT
a
b
Độ dày lát cắt
Khoảng cách lát cắt
KHẢO SÁT CT TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
-Khảo sát không cản quang (CTSN cấp)
-Khảo sát có cản quang (mãn, biến chứng)
-Cắt liên tục/ Độ dày lát cắt: khoảng cách lát cắt 10/10 mm hay 5/5 mm.
-Cữa sổ nhu mô- cữa sổ xương
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu trong tử vong < 44 tuổi
Chấn thương sọ não chiếm > 50 % chết do chấn thương
Chi phí lớn
EDH
Di chứng năng nề
KHẢO SÁT HÌNH ẢNH
Chụp cắt lớp điện toán
Cộng hưởng từ
X quang qui ước
Chụp mạch máu
KHẢO SÁT HÌNH ẢNH
CT là khảo sát hình ảnh được chọn lựa đầu tiên
-Bệnh nhân không nằm yên
-Chi tiết xương
-Chảy máu khoang dưới nhện cấp
-Giá thành rẽ
CHỈ ĐỊNH CT
Mất ý thức
Thay đổi tình trạng tinh thần
Dấu hiệu thần kinh khu trú
Nghi ngờ vỡ nền sọ
Vỡ lún sọ
Tổn thương xuyên thấu (đạn)
Nghi ngờ tụ máu nội sọ
KHẢO SÁT HÌNH ẢNH
MRI
-Dùng trong kiểm tra, theo doĩ
EDH
-Tổn thương trục lan toả (DAI)
CHỈ ĐỊNH MRI
Xuất hiện triệu chứng thần kinh sau chấn thương
Chẩn đoán tụ máu nội sọ lượng ít
Nghi ngờ tổn thương trục lan toả, dập não, tổn thương cuống não nguyên phát
Tổn thương mạch máu (giả phình do vỡ nền sọ)
CHỈ ĐỊNH X quang sọ
Không nứt sọ không liên quan với có tổn thương nội sọ hay không
Không chỉ định X quang sọ thường qui trong chấn thương sọ não
CHỈ ĐỊNH X quang sọ
-Chỉ định chọn lọc cho các trường hợp:
+Nghi ngờ tổn thương xuyên thấu
+Chảy dịch não tuỷ, máu qua mũi, tai
+Mất ý thức
CHỈ ĐỊNH X quang sọ
+Chấn thương đầu kết hợp chấn thương nặng nơi khác
(Royal college of radiologists guidelines 11/1993)
+Nghi ngờ chấn thương đầu ở bệnh nhân khó thăm khám: đột quị, co giật, khiếm khuyết tinh thần, say rượu
Cấu trúc liên quan sọ-màng não-nhu mô não
TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Trong trục
Ngoài trục
Hộp sọ
Nhu mô não
Màng mềm
Màng nhện
Màng cứng
Tụ máu ngoài màng cứng
Xuất huyết khoang dưới nhện
Tụ máu dưới màng cứng
PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Tổn thương nguyên phát (primary injury)
Tổn thương thứ phát (secondary injury)
TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT
Vỡ hộp sọ
Tổn thương ngoài trục (extraaxial)
-Tụ máu ngoài màng cứng
-Tụ máu dưới màng cứng
-Xuất huyết khoang dưới nhện
Tổn thương trong trục (intraaxial)
-Dập não
-Xuất huyết trong não
-Tổn thương trục lan toả
-Tổn thương chất xám sâu
-Tổn thương cuống não
-Xuất huyết trong não thất
TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT
Thoát vị não
Nhồi-thiếu máu não do chấn thương
Phù não
Tổn thương do thiếu oxy não
HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
EDH
TỔN THƯƠNG HỘP SỌ
VỠ HỘP SỌ
Loại tổn thương:
-Nứt sọ dạng đường
-Lún sọ (depressed)
-Phối hợp
EDH
-Dãn khớp sọ
VỠ HỘP SỌ
Đường nứt sọ cần phân biệt
-Mạch máu
-Khớp sọ
EDH
VỠ NỀN SỌ
thành xoang
-Cánh lớn xương bướm, bướm, chân bướm, bảng vuông (clivus)
-Mức khí-dịch xoang bướm
EDH
-Chảy dịch não tuỷ
Đường nứt sọ (linear fracture )do CTSN
Vỡ lún sọ (depressed fracture)
Dãn khớp sọ
xuất não
Dập huyết vùng trán
Vỡ xương đá (T)
Nứt sọ tiến triển do thoát vị màng não sau chấn thương
Nứt sọ tiến triển do thoát vị màng não sau chấn thương
HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Tổn thương ngoài trục
TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG
EDH
(EPIDURAL HEMATOMA)
TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG (Epidural hematoma) -10% tất cả chấn thương, 10-30 tuổi
-Thường gặp một bên, thái dương-đính 95%
-Tổn thương động mạch màng não giữa (90%), tĩnh mạch tuỷ sọ, xoang màng cứng (10%)
EDH
-Thường kết hợp với nứt sọ cùng bên và tụ máu dưới màng cứng đối bên (90%)
TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG (Epidural hematoma) -Hình hai mặt lồi (biconvex/ lenticular)
-Không vượt qua khớp sọ
-Chạy vượt qua nếp màng não (liềm, lều não)
-Ở hố sọ sau:
EDH
+Thường EDH >SDH
+Liên quan xoang màng cứng
HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Tổn thương ngoài trục
TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG
(SUBDURAL HEMATOMA)
TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG
(Subdural hematoma)
-Đứt các tĩnh mạch cầu nối
-Không cần thiết phải có chấn thương trực tiếp
EDH
-Thường gặp hai bên ở trẻ em hơn người lớn
TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG
(Subdural hematoma)
-Hình liềm
-Chạy qua các khớp sọ
-Không vượt qua các nếp màng cứng (liềm, lều não)
EDH
-Mức dịch-máu (+/-)
TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG
(Subdural hematoma)
Thường gặp:
-Vùng đính
-Lều não
EDH
-Rãnh liên bán cầu
TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP
(Acute subdural hematoma)
-Cấp: < 1 tuần
-Tụ máu hình liềm, đậm độ cao
EDH
-Đồng đậm độ: Hgb < 10 g/dl
TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG BÁN CẤP
(Subacute subdural hematoma)
-Bán cấp 1-3 tuần
-Hình liềm đồng đậm độ
EDH
-Hgb thấpthời gian trở nên đồng đậm độ ít hơn
TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG MÃN
(Chronic subdural hematoma)
-Mãn: vài tuầnvài tháng
-CT giảm đậm độ
-Vách bên trong, tạo màng ngoại vi (bắt quang sau tiêm cản quang ) có thể đóng vôi (1-2 năm)
Chẩn đoán phân biệt
Tụ máu dưới màng cứng >< Xuất huyết khoang dưới nhện
TỤ DỊCH DƯỚI MÀNG CỨNG
(Subdural hygroma)
-Chảy dịch não tuỷ vào khoang dưới màng cứng do rách màng nhện
-Đậm độ thấp ngang dịch não tuỷ
-Không vào sâu trong các rãnh, khe não
-Chẩn đoán phân biệt:
+Tụ máu dưới màng cứng mãn
EDH
+Teo não
HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Tổn thương ngoài trục
XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN
(SUBARACHNOID HEMORRHAGE)
XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage)
-Thường gặp người già, trẻ em
EDH
-Tăng đậm độ các khe, rãnh não
XUẤT HUYẾT TRONG NÃO THẤT
(Intraventricular hemorrhage)
HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Tổn thương trong trục
DẬP NÃO
(CONTUSION)
DẬP NÃO (Contusion)
-Do đập vào mặt trong hộp sọ, liềm-lều não
(50%)trán (30%)cạnh dương
-Thái đường giữa
-Dạng tổn thương:
+dập phù não: hình giảm đậm độ
EDH
+nếu kèm xuất huyết não: tăng đậm độ
Các vị trí thường gặp trong dập não
Nhiều ổ xuất huyết GRE trong dập não
TỔN THƯƠNG CÙNG BÊN-ĐỐI BÊN
(Coup-contrecoup injury)
-Cùng bên-đối bên so với phía bị chấn thương trực tiếp
-Cùng bên : tụ máu ngoài màng cứng
EDH
-Đối bên: tụ máu dưới màng cứng- dập não
HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ
EDH
(DIFFUSE AXONAL INJURY)
TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ
(Diffuse axonal injure/ Shear injury)
-Cơ chế do căng-kéo
+Khác biệt tỉ trọng chất trắng-xám
+Xoắn vặn các sợi thần kinh
EDH
-Các khảo sát hình ảnh thường bỏ sót, không đánh giá hết tổn thương
Hình GPBL: Tổn thương trục lan toả
TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ
(Diffuse axonal injure/ Shear injury)
-Thường hình ảnh CT bình thường
-Sau đó, xuất hiện các nốt chảy máu nhỏ, rải rác
-MRI có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá DAI (Tăng trên T2W, Gradient echo)
TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ
(Diffuse axonal injure/ Shear injury)
-Các vị trí:
+Chất trắng-xám bán cầu
+Thể chai
+Cuống não sau-bên
EDH
+Hiếm khi ở một vị trí đơn độc
Tổn thương trục lan toả (DAI)
Tổn thương trục lan toả (DAI)
Tổn thương trục lan toả (DAI)
TỤ MÁU TRỄ (Delayed hematoma)
-Thường 2-4 ngày sau chấn thương (3 tuần)
-Thường gặp ở vùng trán
EDH
-Nguyên nhân: bệnh lý đông máu, co-dãn mạch, tăng-giảm huyết áp
THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH
-Vỡ sọ ở các xoang màng cứng
-Nhồi máu tĩnh mạch:
+Cạnh đường giữa
+Phù chất trắng> chất xám
+Ranh giới không rõ, thường hình tròn hơn so với nhồi máu động mạch
-Dấu hiệu Delta EDH
HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
EDH
TỔN THƯƠNG XUYÊN THẤU TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Vết thương sọ não xuyên thấu do đạn
TỔN THƯƠNG XUYÊN THẤU
-Đường đi của tác nhân
-Xác định mức độ lan rộng (mảnh xương, mảnh đạn)
-Vị trí mảnh đạn
EDH
-Liên quan mạch máu (chụp mạch)
HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
THOÁT VỊ NÃO
EDH
(CEREBRAL HERNIATION)
THOÁT VỊ NÃO
-Thoát vị dưới liềm (Subfalcial H.)
-Thoát vị xuyên lều (Transtentorial H.)
+Trên xuống dưới
+Dưới lên trên
EDH
-Thoát vị hạnh nhân tiểu não (Tonsilar H.)
Cấu trúc liềm-lều não
Thoát vị não
THOÁT VỊ DƯỚI LIỀM NÃO
-Thoát vị dưới liềm: hồi viền (cingulate gyrus) qua dưới bờ tự do liềm não Đường giữa lệch.
-Eùp não thất cùng bên
-Có thể rộng não thất đối bên
EDH
-Nhồi máu động mạch não trước
THOÁT VỊ XUYÊN LỀU TRÊN XUỐNG DƯỚI
-Thoát vị xuyên lều từ trên xuống dưới: do mỏm móc (uncus) hồi cạnh hải mã thoát vị qua khe lều tiểu não (Đè dây III (dãn đồng tử)
+Xoá bể trên yên
EDH
+Rộng bể góc cầu tiểu não cùng bên
THOÁT VỊ XUYÊN LỀU TRÊN XUỐNG DƯỚI
+Đẩy cuống não dựa vào bờ lều tiểu não:
+khía KERNOHAN
+xuất huyết DURET
EDH
+Nhồi máu động mạch não sau
Thoát vị não xuyên lều trên xuống dưới
Thoát vị não xuyên lều trên xuống dưới
Kernohan notch
XUẤT HUYẾT DURET
-Do thoát vị xuyên lều trên xuống dưới
+Kéo căng các động mạch xuyên, tắc tĩnh mạch ở cầu não
+Tổn thương nội mạc
EDH
+Chảy máu khi tái tưới máu
-Chảy máu ở cầu-cuống não phía trước- trong
Xuất huyết Duret
Xuất huyết Duret
THOÁT VỊ XUYÊN LỀU DƯỚI LÊN TRÊN
-Thoát vị xuyên lều từ dưới lên trên: do khối choán chổ hố sau đẩy tiểu não lên cao qua khe lều tiểu não
+Xoá - biến dạng bể quanh cuống não
Thoát vị não xuyên lều dưới lên trên
THOÁT VỊ HẠNH NHÂN TIỂU NÃO
-Hạnh nhân tiểu não bị đẩy xuống thấp qua lỗ chẩm
PHÙ NÃO
-Do nhiều nguyên nhân
-Hình ảnh
+Xoá các rãnh não-bể não (bể trên yên, quanh cuống não)
+Mất ranh giới chất trắng-xám
Phù não lan toả
PHÙ NÃO
tiểu não trắng (White
hiệu Dấu cerebellar sign):
tiểu não-thân não ít bị ảnh hưởng do phù, thiếu máu so với đại não đậm độ cao hơn đại não (trắng hơn)
Giả xuất huyết khoang dưới nhện
Phù não lan toả
(Giả xuất huyết dưới khoang nhện)
Phù não lan toả
(White cerebellar sign)
Biến chứng nhồi máu não trong chấn thương sọ não
DÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH-XOANG HANG
-Lớn xoang hang
-Dãn tĩnh mạch mắt trên
DI CHỨNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
-Nhuyễn não (encephalomalacia)
-Teo não (atrophy)
-Tụ khí nội sọ
-Dò dịch não tủy
-Tổn thương thần kinh mặt
-Đái tháo nhạt (Diabetes insipidus)
Hình ảnh nhuyễn não và teo não vùng chẫm (T) sau dập xuất huyết não 3 tháng trước
Đọc phim CT
100 trường hợp CTSN cấp-tử vong-không phẫu thuật
Nhận xét
Thường là tổn thương phối hợp Tần suất các tổn thương ngòai trục cao hơn và các tổn thương trong trục ( D.A.I ) thấp hơn so với thống kê Ââu,Mỹ
Vài cas dấu chứng CT không rõ Di lệch đường giữa : +/-
Liên quan cơ chế, lọai, mức độ tổn thương, thời gian khảo sát
TỔN THƯƠNG TRÊN CT
Nhận xét
CT FOLLOW UP
• Tổn thương rõ hơn, kích thước lớn hơn
(66%)
• Xuất hiện thêm tổn thương mới (33%) • Tình trạng lâm sàng thay đổi • CT Follow up có giá trị theo dõi, đánh giá
bệnh nhân Chấn thương sọ não cấp.
Nhận xét
ĐỐI CHIẾU GIẢI PHẨU BỆNH
Phát hiện thêm các tổn thương sọ với CT (%)
Nứt sọ : 10 Tụ máu DMC : 10 Tụ máu NMC : 2 Dập xuất huyết não : 14 Xuất huyết não thất : 1 Tổn thương thân não (+)
Tổn thương chậm, thứ phát, hạn chế kỹ
thuật của CT
Các vấn đề cần đánh giá trên phim CT bệnh nhân CTSN cấp?
TRÊN PHIM CT CTSN CẤP CẦN ĐÁNH GIÁ
Đường giữa
Bất thường đậm độ, hình dáng hai bán cầu
Các bể: bể trên yên (pentagon) bể củ não sinh tư (smile sign)
Não thất bên, IV
KẾT LUẬN
Hình ảnh tổn thương trong CTSN trên CT đa dạng
CT rất có giá trị trong bệnh lý chấn thương sọ não: chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng trước và sau phẫu thuật.
