Bài giảng Hệ thần kinh và gây mê hồi sức [mới nhất]

HỆ THẦN KINH VÀ

GÂY MÊ HỒI SỨC

NỘI DUNG

1.GP & SLH về thần kinh liên quan đến

GMHS

2. Sinh lý đau

3. Một số thuốc ảnh hưởng đến hệ TK

(tham khảo)

GPSL HỆ THẦN KINH

LIÊN QUAN ĐẾN

GMHS

NHẮC LẠI GP HỆ TK

- Hệ thần kinh: phân hóa cao nhất, mạng lưới đi khắp cơ thể, được cấu

tạo bởi một loại mô chuyên biệt là mô thần kinh, gồm các tế bào TK (nơ-

ron) và các tế bào TK đệm.

- Về cấu tạo: Gồm 2 bộ phận: TK trung ương (não, tủy sống) và TK ngoại

biên (các dây thần kinh, hạch thần kinh).

- Về chức năng: gồm 2 bộ phận: TK vận động (điều khiển cơ, xương)

và TK TV

HỆ TK TW

NÃO BỘ

TỦY SỐNG

THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

TỦY SỐNG

• Tủy sống hình trụ, hơi dẹt theo chiều trước sau, dài khoảng 40-43

cm.

• Ở người có 30 đôi dây TKTS. (8 đôi cổ, 12 đôi ngực, 5 đôi thắt lưng,

5 đôi cùng).

- Rễ trước: chi phối vận động và XĐTK ly tâm.

- Rễ sau: chi phối cảm giác và XĐTK hướng tâm.

Các đốt sống cổ

Não Gian não Não giữa Cầu não Tiểu não Hành não

Tủy sống

Thần kinh cổ

Phình cổ

Các đốt sống ngực

Thần kinh ngực

Phình thắt lưng

Các đốt sống thắt lưng

Đuôi ngựa

Thần kinh thắt lưng

Các đốt sống cùng

Thàn kinh cùng và cụt

TỦY SỐNG

Chức năng tủy sống

Thực hiện phảnxạ

Phối hợp Các Vận động

Dẫn truyền Của TS

Điều tiết Trương lực cơ

www.themegallery.com

Thực hiện các phản xạ

*Một số phản xạ thông thường

Tên

Cách tìm

Đáp ứng

Tk chi phối

Cơ nhị đầu co Cảng tay

C5, 6

Phản xạ cơ nhị đầu

Gõ lên gân cơ nhị đầu ở khuỷu tay

gấp vào

Cơ tam đầu co  cẳng tay

C7, 8

Phản xạ cơ tam đầu

Gõ lên gân cơ tam đầu ở khuyủ tay

duỗi ra

Gõ lên gân xương

TL 3, 4

Phản xạ xương bánh chè

Cơ tứ đầu đùi co  Cẳng chân duỗi ra

bánh chè

Phản xạ gân gót

Gõ lên gân gót

Cơ tam đầu cẳng chân co  bàn chân duỗi ra

Cùng 1, 2 (S1,S2)

www.themegallery.com

2.Điều tiết trương lực cơ

-Tủy sống có vai trò trong việc điều hòa trương lực cơ. -Cơ chế điều hòa có sự tham gia của các neuron vận động ở tủy sống, các R trong cơ và các R nằm ở đầu gân.

3. Phối hợp các vận động

Các động tác vận động và đi lại được thực hiện nhờ có sự phối hợp các động tác hay cơ chế phân phối TK đối lập.

Dẫn truyền cảm giác đi lên

Dẫn truyền vận động đi xuống

Theo các cột sau, bao gồm: Bó Goli, Bó Burdach, bó Gower, bó TS- đồi não….

-Các bó tháp: bó tháp trước, bó tháp bên. -Bó ngoại tháp: tiền đình- TS, bó mái – TS…

www.themegallery.com

4. Chức năng dẫn truyền

NÃO BỘ

-Trọng lượng: TB của não người trưởng thành khoảng 1360 gram. -Kích thước của người nữ nhỏ hơn ở người nam. -Có 12 đôi dây thần kinh sọ não.

Các trung khu TK quan trọng trong hành não và cầu não:

 Trung khu hô hấp hưng phấn.

 Trung khu vận mạch.

 Trung khu dinh dưỡng.

 Trung khu nôn, hưng phấn.

 Trung khu bài tiết mồ hôi.

 Trung khu bài tiết nước bọt hưng phấn.

 Trung khu ho hưng phấn.

NÃO TRƯỚC & VỎ NÃO

 Còn gọi là đại não hay bán cầu đại não. Số neuron trong 2 bán cầu khoảng 10-18 tỷ. Não trước trong quá trình tiến hóa, càng về sau càng phức tạp và là phần cao nhất của hệ TK.  Vỏ não được chia làm 4 thùy: thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái dương, thùy chẩm.

NÃO TRƯỚC & VỎ NÃO

xứng

và

chất phối

Tính động

không hợp

đối 2 bán giữa

chức đại cầu

năng não:

hoạt  Hai bán cầu đại não giống nhau gần như hoàn toàn về hình thái, song chức năng lại khác nhau, biểu hiện rõ ngôn ngữ và vận động.

-Bán cầu trái: thực hiện tư duy, logic, tính toán,

diễn đạt ngôn ngữ,lý luận.

-Bán cầu phải: thực hiện cảm xúc, nghệ thuật,

tưởng tượng không gian, liên tưởng mơ hồ.

NÃO TRƯỚC & VỎ NÃO

 Các dấu hiệu không đối xứng chức năng đều mang tính di truyền. Ngoài ra còn phụ thuộc sự giáo dục.  Tuy nhiên hai bán cầu đại não luôn hoạt động phối hợp như một khối thống nhất. Thông tin từ bán cầu não này có thể chuyền sang bán cầu não kia.

HỆ THẦN KINH THỰC VẬT

ĐẠI CƯƠNG



Là một bộ phận của hệ thần kinh: ANS & CNS.

 Hoạt động theo những quy luật riêng một cách tự

động, không theo ý muốn.

 Hệ TK TỰ ĐỘNG / Hệ TK TỰ CHỦ.

Hệ TK Giao cảm

Hệ TKTV

Hệ TK Phó giao cảm

HỆ THẦN KINH GIAO CẢM

 Từ sừng bên của chất xám tủy sống, phân bố từ C8 đến các

TL2–3.

 Gồm có : hạch giao cảm & dây thần kinh đến cơ quan.

HỆ THẦN KINH GIAO CẢM

Hạch giao cảm: Phân bố thành hai chuỗi nằm sát hai bên cột sống..

Miền cổ 3 đôi

Hai chuỗi

Miền ngực 12 đôi

hạch Giao

Miền mông 4 đôi

cảm

Miền bụng 5 đôi

HỆ THẦN KINH GIAO CẢM

Hạch giao cảm:

Một số hạch giao cảm quan trọng cạnh sống:  Hạch cổ trên: chi phối vùng đầu.  Hạch cổ giữa: chi phối tuyến giáp, thực quản.  Hạch sao: chi phố vùng cổ, chi trên, cơ quan

trong ngực.

HỆ THẦN KINH GIAO CẢM

Thần kinh giao cảm:

Sợi TK thực vật chia làm 2 đoạn:

Trước hạch (tiền hạch)

Sau hạch (hậu hạch)

Đám rối hay tùng thần kinh.

HỆ TK PHÓ GIAO CẢM

 Các sợi PGC trước hạch thường rất dài, được bọc

myelin, chạy đến tận các cơ quan được thần kinh chi

phối.  Các sợi PGC sau hạch rất ngắn và không có bao

myelin, xuất phát từ các neuron nằm ở các hạch ngay

trong hoặc sát cơ quan bộ chi phối.

HỆ TK PHÓ GIAO CẢM

Phân bố hệ Phó GC

Não giữa

Hành não

Cầu não

Vùng tủy cùng

HỆ TK PHÓ GIAO CẢM

Phó giao cảm não giữa

• Sợi tiền hạch: theo dây TK III đến hạch mi. • Sợi hậu hạch: đi đến cơ thể mi, cơ thắt đồng tử.

Phó giao cảm cầu não

• Đối GC của TK VII: các tuyền nước bọt, tuyến

lệ, tuyến nhầy mũi hầu.

• Đối GC của TK IX: tuyến mang tai.

Phó giao cảm hành não

• Là cấu tạo chủ yếu của dây X. • Phân phối đến tất cả tạng ngực, bụng.

Phó giao cảm vùng tủy cùng

• Trực tràng, bàng quang, sinh dục.

HÓA CHẤT TRUNG GIAN

Các chất trung gian hóa học thuộc hệ thần kinh thực vật là những chất chứa trong các tận cùng của các sợi giao cảm và phó giao cảm trước hạch, cũng như sau hạch.

PHÓ GIAO CẢM

GIAO CẢM

Adrenaline

Acetylcholine

HÓA CHẤT TRUNG GIAN

Noradrenaline

SỰ THỔNG HỢP & PHÂN HỦY

• Acetylcholin (Ach):

Ach - traferaz

Acetyl CoA

Cholin

Acetyl cholin

Ach - esteraz

Ach được dự trữ trong các túi dự trữ trước khi phóng thích.

Ach được phóng thích chỉ tồn tại vài giây.

SỰ THỔNG HỢP & PHÂN HỦY Nor – epinephrine:

Cấu tạo:

TYROSIN

DOPA

DOPAMIN

Norepinephrine

CÁC RECEPTOR

 Các receptor là nơi tiếp nhận các chất trung gian hóa học.

 Các chất vận chuyển trung gian này kích thích cơ quan

Cholinoreceptor

Acetylcholin .

Adrenoreceptor

thực thi qua các thụ thể.

Adrenalin Noradrenalin

CÁC RECEPTOR

Adrenoreceptor

Adrenalin Noradrenalin

• Coù 3 loại adrenoreceptor: -, 1- và 2- adrenoreceptor.

• Adrenalin:

 Kết hợp với α- và β1-adrenoreceptor gây hưng phấn  Kết hợp với β2-adrenoreceptor sẽ gây ức chế Noradrenaline:  Tác dụng chủ yếu trên thụ thể .

Ít tác dụng trên .

CÁC RECEPTOR

Cholinoreceptor

Coù 2 loaïi cholinoreceptor: cholinoreceptor M1, M2.  Kết hợp với cholinoreceptor M1 gây hưng phấn.  Kết hợp với cholinoreceptor M2 gây ức chế.

Cùng một chất trung gian hóa học có thể

gây ra các hiệu ứng khác nhau đối với các cơ

quan khác nhau trong cơ thể.

Acetylcholin .

CHỨC NĂNG HỆ TKTV

Cơ quan

Ảnh hưởng của hệ giao cảm

Ảnh hưởng của hệ phó giao cảm

Mắt

Giãn đồng tử

Co đồng tử

Tim

Tăng nhịp tim

Giảm nhịp tim

Mạch máu

Phần lớn là co

Phần lớn co ít / không tác dụng

Lưỡi và tuyến nước bọt

Co

Giãn

Cơ quan sinh dục

Co

Giãn

Phế quản

Giãn

Co

Các tuyến nước bọt

Tiết

Các tuyến dạ dày

Ức chế tiết

Tiết

Ảnh hưởng hệ TKTV lên các cơ quan

GIAO CẢM PGC

MẮT

Dãn đồng tử

Co đồng tử

Giảm nhu động ruột

Tăng nhu động ruột

TIÊU HÓA (qua TK nội thành)

TUẦN HOÀN

- Tăng nhịp tim, tăng co bóp, tăng DT xung động. - PQ ???

- Giảm nhịp tim, giảm co bóp, giảm DT. - PQ?????

MẠCH MÁU

Phần lớn là co

Ít tác dụng ( - mm ở mặt)

HÔ HẤP

Dãn cơ PQ

Co thắt nhẹ cơ PQ.

THẬN

KHÔNG

Giảm GRF, giảm RBF, giảm lượng nước tiểu.

CHỨC NĂNG HỆ TKTV

Điều hòa các quá trình

chuyển hóa vật chất.

Điều hòa hoạt động các cơ quan.

Điều hòa hoạt động của hệ thần kinh trung ương (TKTW).

TKTV

Điều hòa chức năng cơ quan có sự tham gia của cả hai hệ thần kinh giao

cảm và phó giao cảm.

Tác động của hệ giao cảm (GC) và phó giao cảm (PGC) lên các cơ quan được chi phối thường đối lập nhau. Tuy nhiên, chúng có mối quan...

PHẢN XẠ THỰC VẬT

 Là các phản xạ được thực hiện với sự tham gia của

các neuron thuộc hệ thần kinh thực vật (TKTV). Các phản xạ thực vật được chia thành: Phản xạ thực vật chính thức Phản xạ thực vật tại chỗ

PHẢN XẠ THỰC VẬT

 Phản xạ thực vật chính thức là: phản xạ có sự tham gia của tế bào thần kinh thực vật nằm trong hệ thần kinh trung ương (TKTW).

Phản xạ thực vật tại chỗ là: phản xạ được thực hiện bởi các tế bào thần kinh thực vật nằm trong các hạch giao cảm cạnh cột sống và trước cột sống.

PHẢN XẠ THỰC VẬT

Caùc phaûn xaï taïi choã coù:

Tên phản xạ (PX)

ST T 1 PX tăng – tăng 2 PX tăng – co

3 1. PX taïng- taïng

4 2. PX

PX co – tăng (hoặc da – tăng) PX tăng – da (có thể là nhầm)

PX tại chỗ

4. PX taïng-da

taïng-cô

3. PX da-taïng

Ảnh hưởng hệ TKTV lên các cơ quan

GIAO CẢM

PGC

Dãn cơ trơn Co cơ trơn

Túi mật, niệu quản Glucose KHÔNG

Lipid -Tăng tiết - Đường huyết? Tăng Không

Chuyển hóa Tăng Không

Tăng Giảm

Hoạt động tinh thần

SINH LÝ ĐAU

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Định

nghĩa

đau: Theo IASP: - KN = cảm xúc + cảm giác khó chịu. - Tổn thương mô :

 Thực sự ?  Tiềm tàng ?

Định nghĩa đau:

ĐAU

 Là một hiện tượng chủ quan đơn thuần.  Khác nhau giữa các cá nhân.  Cùng một cá nhân cũng thay đổi theo hoàn cảnh, thời gian, không gian, địa vị xã hội, giới tính, chủng tộc, tôn giáo v. v…

CƠ CHẾ ĐAU

• Charpentier (Pháp - 1972):

P = Che + Veg + Mot + Psy

P: pain – đau Che: chemic - yếu tố hóa học Veg: vegetable - phản xạ thực vật Mot: motion - hành vi Psy: psychology - yếu tố tâm lý.

CƠ CHẾ ĐAU

Yếu

tố miễn

dịch

Yếu

tố tăng

trưởng

sợi

Cytokines, Enkephalines, Endorphines

(N.G.F)

Yếu

tố thần

kinh:

Tác

nhân

mạch

máu:

Kinines,Serotonine, Histamine

Neurokinines,Galanine, Somatostatine

Monoxyde d azote NO

Kích

thích:

Cơ, nhiệt

Hóa

chất

trung

gian

Bradykinine, Serotonine, Histamine

Giao

cảm:

H+, Prostaglandine, Leucotrienes

Noradreùnaline, Prostaglandines.

• Ngưỡng kích thích thấp. • Gồm Aα, Aß, Aδ. • Vận tốc Aα > Aß > Aδ.

Loại không Myelin ( sợi C)

• Diện tích rất nhỏ ( 0.3 – 1.3 μm) • Vận tốc chậm ( < 2m / giây).

 Sợi Aα dẫn truyền cảm giác đau cấp, ngắn, dễ định vị.  Sợi C dẫn truyền cảm giác đau kinh niên, lan tỏa.  Những sợi TK ngoại biên được phân loại từ A – C tùy theo đường kính, được bao Myelin hay không, vận tốc dẫn truyền và chức năng của chúng.

Chia làm 2 loại:

Loại nhận cảm cơ học ở da

· Diện tiếp xúc rộng, tiếp xúc với sợi Aδ, có ít myelin.

· Tốc độ dẫn truyền nhanh vừa phải.

· Dễ nhận được vị trí và thời gian kích thích.

· Ổ cảm thụ này khi bị kích thích gây ra phản ứng tự vệ (co rút chi).

· Tác nhân kích thích: cơ học, nhiệt học, hóa học.

Loại nhận cảm có ở da, cơ, thành mạch máu, khớp và đặc biệt ở tạng.

· Có diện tiếp xúc hẹp, tiếp xúc với sợi thần kinh C, không có myelin.

· Tốc độ dẫn truyền chậm → gây ra cảm giác đau chậm, khó xác định rõ vị trí và thời điểm.

· Có khuynh hướng kéo dài ngay cả sau khi kích thích đã chấm dứt.

· Các thụ thể đau có thể bị tăng cảm bằng sự giảm ngưỡng kích thích.

· Tăng cường độ cảm giác đau khi bị kích thích hoặc có những hoạt động tự phát xung động.

Dẫn truyền cảm giác đau

- Neuron - Neuron II:

I: ngoại biên tủy sống

tủy sống đồi thị, hệ lưới, não giữa. Những chất ức chế quan trọng: opioid, GABA… vỏ não.

III : đồi thị, dưới đồi, hệ lưới

- Neuron

TÁC ĐỘNG CỦA ĐAU

TÂM LÝ

 Đóng vai trò quan trọng, là nguyên nhân gây lo lắng và sợ hãi.  Đau có thể biến đổi thành các biểu hiện đối nghịch với thầy thuốc, không hợp tác.

TÁC ĐỘNG CỦA ĐAU

TÂM LÝ

 Bệnh nhân thường mất ngủ, sau đó

khó điều trị phục hồi.

 Lo lắng nhiều làm cảm nhận đau

càng tăng.

 Trấn an sớm sẽ tăng hiệu quả giảm

đau.

TÁC ĐỘNG CỦA ĐAU

SINH LÝ

- CV, VR, CRF, FEV1:

G I Ả M

Giảm co giãn phổi. Không thể thở sâu hay ho mạnh. → Ứ đọng đàm nhớt, thiếu oxy, tăng CO₂, xẹp phổi, nhiễm trùng phổi. ·

HỆ HÔ HẤP

- Tăng nhu cầu tiêu thụ oxy. - Đau xuất hiện hoặc tăng lên khi bệnh nhân hít thở

sâu hoặc ho.

- Các loại thuốc giảm đau dùng trong và sau mổ góp

phần làm suy hô hấp.

HỆ TIM MẠCH

Ñ Đau kích thích tế bào thần kinh giao

cảm

 Tăng nhịp tim, huyết áp.  Tăng tiêu thụ oxy cơ tim.. * Tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim, nhồi

máu cơ tim (NMCT).

Huyết khối tĩnh mạch sâu: do tăng ứ đọng tĩnh

mạch, tăng kết dính tiểu cầu.

HỆ TIÊU HÓA, TIẾT NIỆU

 Tiêu hóa: Đau có thể gây liệt ruột, buồn nôn,

ói, rối loạn nhu động ruột.  Tiết niệu: Đau gây giảm trương lực bàng quang và niệu đạo → khó tiểu → kéo dài thời gian nằm viện.

HỆ NỘI TiẾT CHUYỂN HÓA

TĂNG

- Catecholamine. - Hormon dò hoùa (cortisol, ACTH, ADH, GH, glucagon, aldosterone, renine, angiotensine II).

Hormon đồng hóa (Insuline, Testosterone…)

GIẢM

Gây ứ muối, nước; tăng đường huyết, tăng axit béo tự do, thể ceton.

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐAU

Đặc điểm tâm sinh lý của bệnh nhân.

Vị trí, tính chất và thời gian phẫu thuật.

Chiều dài vết mổ và sang chấn phẫu thuật.

Kỹ thuật vô cảm trước, trong và sau phẫu thuật.

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐAU

Chăm sóc sau mổ

Sự tồn tại biến chứng quanh phẫu thuật..

Ổn định tâm lý BN, giải thích và thông tin đến BN.

Điều trị dự phòng để loại bỏ những kích thích gây đau trước mổ.

LƯỢNG GIÁ ĐAU

- Khó xác định chính xác. - Hiệu quả: “xin chào – tạm biệt”

THANG ĐIỀM ĐO CƯỜNG ĐỘ ĐAU

Thang điểm lời (VRS). Thang điểm số (NRS). Thang điểm nhìn (VAS). Thang Likert 5 điểm (Likert scale). Thang điểm mô tả (descriptive scale) Thang điểm hình, khuôn mặt ( Wong – Backer).

Thang điểm NRS

THANG LIKERT 5 ĐIỂM LƯỢNG GIÁ

Lúc này bạn thấy đau ở mức độ nào?

1.Đau rất ít 2. Đau ít 3. Đau vừa 4. Đau nặng 5. Đau dữ dội

VAS

không đau

• 0-0,5 cm: • 0,6- 4,4 cm: đau nhẹ • 4,5 – 7,4 cm: đau vừa đau nặng • > 7,5 cm:

Thang tổng hợp

Trong lâm sàng tổng hợp lại: Thang Likert 11 điểm.

THANG ĐIỂM Wong Baker faces

Kỹ thuật giảm đau sau mổ

1. Điều trị dự phòng đau sau mổ:  Dùng thuốc giảm đau trước mổ, khi tiền mê.  Giảm đau tích cực trong mổ bằng thuốc gây tê hoặc thuốc nhóm

opioid (thuốc phiện).

2. Giảm đau thường quy (thông dụng): Chủ yếu là sử dụng nhóm Morphinique (thuốc dạng morphin).  +/- Phối hợp với thuốc ngủ và an thần.  Giảm đau mạnh, tác động lên hệ thần kinh trung ương (CNS) bằng