Hội chứng overlap
BSNT Vũ Nguyệt Minh
Khái niệm overlap
(cid:134) Rook’s textbook: bệnh nhân có hai bệnh gối lên nhau
B
AB
A
Rook’s textbook of dermatology - 2005
(cid:132) Hội chứng overlap các bệnh viêm gan do tự kháng thể (cid:132) Hội chứng MAGIC: Viêm đa sụn + bệnh Behcet (cid:132) Lichen planus pemphigoides (cid:132) Lichen planus/lichen sclerosus
Hội chứng overlap giữa các bệnh tổ chức liên kết
(cid:134) Các bệnh tổ chức liên kết:
(cid:134) Các bệnh nhân có biểu hiện của nhiều bệnh (cid:134) Có nhiều tự kháng thể gặp trong các bệnh khác nhau (cid:134) Không chẩn đoán chính xác bệnh (cid:134) Các khái niệm
(cid:132) UCTD - UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DISEASE (cid:132) Overlap syndrome (cid:132) MCTD - Mixed Connective Tissue Disease
(cid:132) Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) (cid:132) Xơ cứng bì (SSc) (cid:132) Viêm bì cơ/ viêm đa cơ (PM/DM) (cid:132) Viêm khớp dạng thấp (RA) (cid:132) HC Sjogren
Quá trình tiến triển của bệnh tổ chức liên kết
Gen, môi trường (hormon, thuốc)
Bất thường miễn dịch
Biểu hiện lâm sàng
= UCTD
Bất thường miễn dịch
Bệnh tổ chức liên kết hoàn chỉnh
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
= Overlap
Xơ cứng bì (SSc)
Viêm bì cơ/ Viêm đa cơ (PM/DM)
syndrome
Viêm khớp dạng thấp (RA)
Hội chứng Sjogren
Bệnh tổ chức liên kết lẫn lộn
MCTD
UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DISEASE Bệnh tổ chức liên kết không phân loại UCTD
(cid:132) Biểu hiện khởi phát của CTD có thể không phân loại được (cid:132) Triệu chứng gợi ý CTD nhưng không có đầy đủ tiêu chuẩn
của bất kì bệnh nào
Tiêu chuẩn lâm sàng
(cid:134)(cid:134) KhKhớớpp: vi
: viêêm m đđa a khkhớớpp nhnhỏỏ
nhnhỡỡ
: hiệệnn
(cid:134)(cid:134) MMạạchch mmááuu: hi
(cid:137) Da: dát đỏ ở má, dát đỏ dạng đĩa, xuất huyết, loét, rụng tóc, mày đay, tăng sắc tố, hồng ban nút
(cid:137) Thần kinh: co giật, biểu hiện
tâm thần
RRayna dada đđầầuu chi, ttĩĩnhnh mmạạchch, vi
(cid:137) Tiêu hoá: chán ăn, khó nuốt,
ttưượợngng aynaudud, , thaythay đđổổii mmààu su sắắcc chi, huyhuyếếtt khkhốối i đđộộngng , viêêm mm mạạchch mmááuu , viêêm cm cơơ
rối loạn tiêu hoá
(cid:134)(cid:134) CCơơ: y: yếếuu ccơơ, , đđau cau cơơ, vi (cid:134)(cid:134) KhôKhô mmắắtt, , viêmviêm kkếếtt mmạạcc, ,
(cid:137) Tim: đau thắt ngực không
viêmviêm mmắắtt
điển hình
(cid:134)(cid:134) TuyTuyếếnn nưnướớcc bbọọtt: : khôkhô mimiệệngng hohoặặcc phphìì đđạạii tuytuyếếnn nưnướớcc bbọọtt
(cid:137) Phổi: ho, cò cử, đau ngực (cid:137) Viêm màng phổi, màng tim
Tiêu chuẩn cận lâm sàng
(cid:134) Xét nghiệm thường quy (cid:132) Công thức máu (cid:132) Tổng phân tích nước tiểu (cid:132) CK
(cid:134) Bất thường miễn dịch: Kháng thể kháng nhân hoặc kháng kháng nguyên bào tương
(cid:132)(cid:132) aantinti--ENA ENA (cid:132)(cid:132) aantinti--DNDNAA (cid:132)(cid:132) aantinti--SmSm (cid:132)(cid:132) aantinti--RNPRNP (cid:132)(cid:132) aantinti--SSASSA (cid:132)(cid:132) aantinti--SSBSSB (cid:132)(cid:132) aantinti--centromer centromer (cid:132)(cid:132) antianti--Jo1Jo1 (cid:132) anti-cardiolipin
(cid:134) Chẩn đoán xác định UCTD: 2 biểu hiện lâm sàng + 1 biểu hiện xét nghiệm
Tiến triển của UCTD
(cid:134) Sốt, viêm đa màng, nhạy cảm ánh sáng + anti-
SLE
DNA or anti-Sm + ANA dương tính đồng nhất
(cid:134) Viêm đa khớp, Raynaud + anti-RNP + ANA
MCTD
dương tính dạng hạt
(cid:134) Raynaud, xơ cứng ngón + anti centromer,
SSc
anti-Scl-70 + ANA dương tính ở nhiễm sắc thể
(cid:134) Khô miệng + anti-SSA, anti-SSB
HC Sjögren
(cid:134) Viêm đa khớp + yếu tố dạng thấp hoặc anti CCP
RA
(cid:134) Viêm cơ + tăng CK
PM/DM
HC anti-phospholipid
(cid:134) Huyết khối tái phát, sẩy thai + anti-phospholipid
HC anti-synthetase
(cid:134) Viêm cơ, Raynaud, xơ phổi + anti Jo1
Overlap syndrome Hội chứng overlap
(cid:132) Đặc trưng bởi sự xuất hiện kháng thể đặc hiệu (cid:132) Lâm sàng có biểu hiện của hai hoặc nhiều bệnh khác nhau
Dubois’ lupus erythematosus - 2007
Tự kháng thể trong hội chứng overlap
Tự kháng thể
Biểu hiện lâm sàng
Viêm cơ và viêm khớp, tổn thương phổi
tRNA synthetase (anti-Jo1)
PM/Scl
Viêm đa cơ và xơ cứng bì khu trú
Ku
Viêm đa cơ và xơ cứng bì hệ thống
RNA polymerase II SLE overlap
Dubois’ lupus erythematosus - 2007
Overlap Syndrome
(cid:134) Viêm khớp dạng thấp – lupus (RA-lupus: Rhupus)
(cid:134) Xơ cứng bì - Viêm bì cơ/ viêm đa cơ
(cid:134) Xơ cứng bì - Lupus
(cid:134) Xơ cứng bì - Viêm khớp dạng thấp
(cid:134) Viêm khớp dạng thấp trẻ nhỏ - lupus
(cid:134) Vảy nến thể khớp – lupus
(Psoriatic arthritis-lupus: Psupus)
(cid:134) Sjogren’s overlaps
(cid:134) Viêm đa cơ overlaps
Mixed Connective Tissue Disease Bệnh tổ chức liên kết lẫn lộn MCTD
Mối liên quan giữa các bệnh tổ chức liên kết
Bognonia - 2009
Mối liên quan giữa các bệnh tổ chức liên kết
Bognonia - 2009
Mối liên quan giữa các bệnh tổ chức liên kết
Bognonia - 2009
Mối liên quan giữa các bệnh tổ chức liên kết
Bognonia - 2009
Mối liên quan giữa các bệnh tổ chức liên kết
Bognonia - 2009
Mối liên quan giữa các bệnh tổ chức liên kết
Bognonia - 2009
Lịch sử - Dịch tễ
(cid:134) 1972 - Sharp - một số bệnh nhân có tăng cao anti-RNP
phối hợp với đau cơ, đau khớp, Raynaud
(cid:134) 1980: Nimelstein – một số bệnh nhân có kháng thể
nhưng không có biểu hiện rõ trên lâm sàng
(cid:134) 20 năm sau:
Tranh cãi về sự tồn tại và bản chất của MCTD
(cid:134) Nữ: Nam = 8:1
Cơ sở đưa ra khái niệm MCTD
(cid:134) Đều có kháng thể anti-RNP: điều kiện cần
(cid:134) Bệnh nhân có các biểu hiện của lupus, xơ cứng bì,
viêm bì cơ, viêm khớp dạng thấp
(cid:132) Biểu hiện Raynaud, giãn mạch quanh móng
(cid:134) Hiếm khi có biểu hiện các thể SLE nặng: viêm thận,
loạn thần, động kinh
(cid:134) Thường tăng áp lực động mạch phổi
(cid:134) Thường dương tính với yếu tố dạng thấp
Tiêu chuẩn chẩn đoán MCTD
(cid:132) Sharp (cid:132) Kasukawa (cid:132) Alarcon-Segovia (cid:132) Kahn
Tiêu chuẩn của Alarcon – Segovia và Kahn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
Tiêu chuẩn của Sharp
(cid:134) Tiêu chuẩn chính: 4 + 1
(cid:134) Tiêu chuẩn phụ: 11
(cid:132) Viêm cơ (cid:132) Tổn thương phổi tiến triển (cid:132) Hiện tượng Raynaud hoặc hạn chế cử động của thực quản (cid:132) Sưng nề bàn tay hoặc xơ cứng
ngón
(cid:132) Tăng cao anti-U1-RNP và âm
tính anti-Sm
(cid:132) Rụng tóc (cid:132) Giảm bạch cầu (cid:132) Thiếu máu (cid:132) Giảm tiểu cầu (cid:132) Viêm phổi (cid:132) Viêm màng tim (cid:132) Viêm khớp (cid:132) Đau dây thần kinh V (cid:132) Dát đỏ cánh bướm (cid:132) Viêm cơ nhẹ (cid:132) Sưng nề bàn tay
(cid:134) Chẩn đoán xác định: 4 tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn huyết thanh (cid:134) Nghi ngờ: 3 chính hoặc 2 chính (1 trong 3) và 2 phụ, có huyết thanh
Tiêu chuẩn của Alarcon-Segovia
(cid:132) Tăng nồng độ anti - U1 - RNP
(cid:132) Tiêu chuẩn lâm sàng 3/5 (phải có tiêu chuẩn viêm đa màng
hoặc viêm cơ)
(cid:134) Phù bàn tay
(cid:134)Viêm đa màng
(cid:134) Viêm cơ
(cid:134) Hiện tượng Raynaud
(cid:134) Xơ cứng đầu chi
U1-RNP (U1 – ribonucleoprotein)
Biểu hiện lâm sàng
(cid:134) Các biểu hiện sớm
(cid:134) Biểu hiện không thường xuyên
(cid:132) Viêm đa màng
(cid:132) Mệt mỏi, khó chịu
(cid:132) Bệnh dây thần kinh V
(cid:132) Đau khớp
(cid:132) Viêm đa cơ nặng
(cid:132) Đau cơ
(cid:132) Viêm khớp cấp
(cid:132) Hiện tượng Raynaud
(cid:132) Viêm màng não vô khuẩn
(cid:132) Sốt nhẹ
(cid:132) Hoại tử đầu chi
Biểu hiện ở phổi
(cid:134) Tràn dịch màng phổi
(cid:134) 75% các bệnh nhân
(cid:134) Tăng áp lực động mạch phổi
(cid:134) Triệu chứng gợi ý
(cid:134) Viêm màng phổi
(cid:134) Bệnh phổi tắc nghẽn
(cid:132) Ho khan
(30-50%)
(cid:132) Khó thở
(cid:134) Huyết khối ở phổi
(cid:134) Viêm mạch máu phổi
(cid:132) Đau ngực
Cận lâm sàng
(cid:134) Tăng cao nồng độ ANA, dạng đốm
(cid:134) Giảm bạch cầu – hồng cầu – tiểu cầu
(cid:134) Tăng hồng cầu niệu
(cid:134) Immunoglobulins tăng rất cao trong huyết thanh
(cid:134) Nồng độ bổ thể bình thường hoặc thấp
(cid:134) Yếu tố dạng thấp tăng trong 70% bệnh nhân
(cid:134) Kháng thể anti-dsDNA and anti-Sm âm tính
(nếu dương tính, một số tác giả loại trừ MCTD)
ANA dạng hạt
Độ nhạy của các tự kháng thể
Bệnh ANA RF dsDNA Sm Scl-70 RNP
20 30 0 30-50 SLE
95-99
50-70
RA 15-35 85 <5 0 0 10
>90 30 0 0 40 30
Diffuse SSc
MCTD 95-99 50 0 0
<5
100
Tiên lượng MCTD
(cid:134) Tốt
(cid:134) Đáp ứng tốt với liều thấp corticoid
(cid:134) 10% ung thư nội tạng
Điều trị
(cid:134) Corticosteroid
(cid:134) Thuốc gây độc tế bào
(cid:134) Thuốc chống sốt rét tổng hợp
(cid:134) Chống viêm non steroid
(cid:134) Pentoxyphyllin – giảm tái phát lưu hành nồng độ TNF
trong máu
(cid:134) Thuốc ức chế men chuyển
Home message
(cid:134) Phân biệt 3 khái niệm: UCTD, MCTD, HC overlap (cid:134) HC overlap đặc trưng bằng các tự kháng thể đặc hiệu (cid:134) Tiêu chuẩn chẩn đoán MCTD:
(cid:132) Anti-U1-RNP: 100% (cid:132) 3/5 tiêu chuẩn (cid:134) Phù bàn tay
(cid:134) Viêm đa màng
(cid:134) Viêm cơ
(cid:134) Hiện tượng Raynaud
(cid:134) Xơ cứng đầu chi
