Bài giảng Khám bệnh nhân Parkinson các lưu ý lâm sàng

12/29/2020

KHÁM BỆNH NHÂN PARKINSON CÁC LƯU Ý LÂM SÀNG

ThS.BS.Võ Ngọc Chung Khang Bệnh viện Đại học Y Dược - TPHCM

MỤC TIÊU

• Nhận biết được các biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh

Parkinson.

• Nhận diện được các dấu hiệu cảnh báo trong chẩn đoán bệnh

Parkinson.

• Có thể phân biệt được bệnh Parkinson với các bệnh có biểu

hiện tương tự.

12/29/2020 2

12/29/2020

BỆNH PARKINSON

• Bệnh thoái hóa thần kinh tiến triển • Ảnh hưởng 1% dân số trên 60 tuổi • Hiện chưa có phương pháp điều trị làm chậm tiến triển bệnh • 40% có biến chứng sau 4 – 6 năm điều trị levodopa

12/29/2020 3

HỘI CHỨNG PARKINSON

• Chậm vận động • Đơ cứng • Run khi nghỉ

(không có trong 20-30%

bệnh Parkinson)

12/29/2020 5

12/29/2020

BIỂU HIỆN VẬN ĐỘNG CỦA HỘI CHỨNG PARKINSON

• Giảm cử động đong đưa tay khi đi • Chữ viết nhỏ • Giảm nháy mắt và biểu hiện ở

• Giọng nói nhỏ, đơn điệu • Đông cứng dáng đi • Khó xoay trở khi bước đi • Tư thế gập người khi đi • Chảy nước bọt

khuôn mặt • Đi lê chân • Khó khăn khi đứng dậy hoay xoay

trở trên giường

12/29/2020 6

BIỂU HIỆN NGOÀI VẬN ĐỘNG CỦA BỆNH PARKINSON

• Cảm giác • Thần kinh thực vật • Rối loạn giấc ngủ • Triệu chứng tâm thần kinh

12/29/2020 7

12/29/2020

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP CỦA BỆNH PARKINSON

12/29/2020 8

KHÁM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN VỚI HỘI CHỨNG PARKINSON

1. Run 2. Chậm vận động/ Bất động 3. Đơ cứng 4. Tư thế, dáng bộ và thăng bằng

12/29/2020 9

12/29/2020

RUN

12/29/2020 10

RUN TRONG BỆNH PARKINSON

• Run khi nghỉ, không đối xứng, ngọn chi, và giảm tạm thời khi thay đổi tư thế.

• Run tái lập (emergent tremor) xảy ra khoảng 10–15 giây sau khi thay đổi tư thế.

D. Martino et al., Disorders of Movement: A Guide to Diagnosis and Treatment

12/29/2020 11

12/29/2020

RUN

12/29/2020 12

RUN HÀM MIỆNG - PD

12/29/2020 13

12/29/2020

THĂM KHÁM RUN

❖ Thực hiện sao lãng có thể làm xuất hiện run ❖ Run thường xuất hiện ở các ngón tay. ❖ Xuất hiện khi cho người bệnh đi lại ❖ Run trong bệnh Parkinson thường ảnh hưởng tay, cẳng tay, bàn

chân, môi, cằm và lưỡi.

❖ Run đầu và run giọng nói thường không điển hình trong bệnh

Parkinson, và nên tìm nguyên nhân khác

❖ Run tái lập xuất hiện khi duy trì tư thế ❖ Run khi nghỉ thường lan đến chi cùng bên trước khi xuất hiện ở

triệu chứng đối bên.

12/29/2020 14

RUN LOẠN TRƯƠNG LỰC

• Duỗi ngón cái, và không có hình ảnh run kiểu ve vấn đều thuốc

• Thường xuất hiện ở tư thế hoặc thực hiện động tác.

• Run đầu thường gặp • Loạn trương lực phát âm

12/29/2020 16

12/29/2020

RUN VÔ CĂN

12/29/2020 17

TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

• Run đơn độc khi nghỉ ở một tay, không kèm theo các triệu chứng khác của hội chứng Parkinson + hình ảnh học dopamine không ghi nhận bất thường → SWEDD (scan without evidence of dopaminergic denervation)

• Theo dõi lâu dài ghi nhận run diễn tiến thành run khi duy trì

tư thế và khi vận động, phù hợp hơn với run vô căn.

12/29/2020 19 Marek K, Seibyl J, Eberly S, Oakes D, Shoulson I, Lang AE, et al. Longitudinal follow-up of SWEDD subjects in the PRECEPT Study. Neurology. 2014;82(20):1791–7 Erro R, Schneider SA, Stamelou M, Quinn NP, Bhatia KP. What do patients with scans without evidence of dopaminergic deficit (SWEDD) have? New evidence and continuing controversies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016;87(3):319–23

12/29/2020

CHẬM VẬN ĐỘNG

12/29/2020 20

CHẬM VẬN ĐỘNG

• Chậm vận động thường được ghi nhận bởi người thân hơn là

người bệnh

• Ghi nhận ở các cử động ngón tay, bàn tay • Giảm cử động đong đưa tay khi đi lại • Có thể than phiền một tay, nhưng có thể ghi nhận chân cùng

bên cũng chậm vận động trong lúc thăm khám.

• Chậm nhúng vai • Quan sát người bệnh mang/ cởi với

12/29/2020 21

12/29/2020

CHẬM VẬN ĐỘNG

12/29/2020 22

ĐƠ CỨNG

12/29/2020 23

12/29/2020

ĐƠ CỨNG

PARATONIA

CO CỨNG

Phân bố

Toàn thể hoặc cơ gấp/ duỗi của chi

Chi, thân trục

Kháng lực thay đổi

Cơ gấp (chi trên) và cơ duỗi (chi dưới) Phụ thuộc vận tốc (hiện tượng dao nhíp)

Kháng lực khi vận động thụ động

Không phụ thuộc vận tốc: bằng nhau (ống chì) hoặc ngắt quãng (bánh xe răng cưa) khi thực hiện vận động thụ động

Bình thường (mặc dù có yếu chủ quan) Bình thường

Yếu

Cơ lực

Hiện diện

Không

Run, múa giật, loạn trương lực…

Không

Chậm vận động với giảm biên độ vận động Các RLVĐ khác kèm theo Phản xạ PXDLBC Clonus

Bình thường hoặc tăng nhẹ Gập (ngón chân thể vân có thể gặp) Không

Bình thường hoặc giảm Gập Không

Tăng Thường đáp ứng duỗi Có thể hiện diện D. Martino et al., Disorders of Movement: A Guide to Diagnosis and Treatment, DOI 10.1007/978-3-662-48468-5_2

TƯ THẾ, DÁNG ĐI VÀ THĂNG BẰNG

12/29/2020 25

12/29/2020

ĐÁNH GIÁ DÁNG ĐI

• Yêu cầu người bệnh đi dọc hành lang dài khoảng 10 mét, đi tới

lui một cách thoải mái nhất. Quan sát: – Đứng lên khởi ghế (từ ngồi sáng đứng và ngược lại) – Tốc độ đi – Chiều dài bước đi – Dạng chân đế – Khi xoay người – Dáng đi gập người/ Đơ cứng trục thân – Đánh tay – Rối loạn vận động khác kèm theo: loạn trương lực, loạn động…

12/29/2020 26

ĐÁNH GIÁ ĐÔNG CỨNG DÁNG ĐI

❖ Khi bắt đầu đi ❖ Khi xoay người ❖ Khi đi qua không gian hẹp ❖ Khi đến đích ❖ Khi vượt qua vật cản ❖ Giai đoạn nặng: đi trên đường thẳng, không gian rộng ❖ Thường tang lên khi căng thẳng hoặc làm nghiệm pháp

(dual-tasking) (nhận thức hoặc vận động)

12/29/2020 27

12/29/2020

28 12/29/2020

TƯ THẾ

29 12/29/2020

12/29/2020

BIẾN DẠNG BÀN TAY VÀ BÀN CHÂN

12/29/2020 30

THĂNG BẰNG

• Test kéo • Nghiệm pháp Romberge

12/29/2020 31

12/29/2020

DẤU HIỆU CẢNH BÁO

12/29/2020 32

DẤU HIỆU CẢNH BÁO CỦA BỆNH PARKINSON

❖ Triệu chứng rối loạn đi tiểu (tiểu gấp, tiểu không tự chủ)

hoặc giảm ham muốn tình dục.

❖ Hạ huyết áp tư thế ❖ Giới hạn vận nhãn ❖ Run ưu thế khi vận động nhiều hơn run khi nghỉ ❖ Té ngã xảy ra sớm ❖ Triệu chứng giọng nói và phát âm ưu thế ❖ Triệu chứng đối xứng ở chi ❖ Suy giảm nhận thức ưu thế xảy ra sớm.

12/29/2020 33

12/29/2020