TRẦN NGỌC THẠCH
BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM
HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH PHỔI TOÀN QUỐC LẦN THỨ 7
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HO RA MÁU BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÚT ĐỘNG MẠCH PHẾ QUẢN
NGUYỄN NGỌC HỒNG
BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG
HÀ NỘI, Ngày 1/7/2017
ĐẶT VẤN ĐỀ
HRM khiến BN phải nhập viện
Nguyên nhân: nhiễm trùng, bệnh lý mạch máu hay viêm mạch
Điều trị gồm: nội khoa, ngoại khoa Nút mạch pq cầm máu
Phương pháp NMPQ là 1 PP can thiệp"ít xâm nhập“,k/n cầm máu tốt và thực hiện được trong ĐK cấp cứu
ĐẶT VẤN ĐỀ
PP NÚT ĐMPQ •Là pp xâm nhập tối thiểu •Thành công > 90% •Ngừng chảy máu > 80% •Tái phát sớm < 10% •Không ảnh hưởng CNHH Phơi nhiễm tia X
Trên thế giới lần đầu tiên được thực hiện lần đầu tiên năm1973 bởi Remy và cs, từ đó đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của pp này và cho nhiều kết quả khác nhau
Tại Việt Nam, pp này được áp dụng lần đầu tiên bởi Hoàng Xương và Nguyễn Đình Tuấn năm 1977. Sau đó nhiều bv khác cũng đã áp dụng pp này trong ĐT HRM nặng và cũng có 1 số ng/c về hiệu quả của pp trong ĐT HRM nói chung
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị HRM bằng PP nút ĐMPQ
Mô tả đặc điểm LS, hình ảnh bất thường ĐMPQ và bàng hệ ở bệnh nhân HRM trên phim chụp ĐMPQ .
Đánh giá kết quả điều trị cầm máu bằng pp nút ĐMPQ cho những bệnh nhân đã điều trị tại BV Phổi TW năm 2013-2015.
TỔNG QUAN
ĐỊNH NGHĨA
Ho ra máu (HRM) là tình trạng khạc ra máu từ đường
hô hấp dưới thanh quản khi đang ho. Định nghĩa này
loại trừ khạc ra máu từ mũi họng,răng,miệng và nôn ra
máu do chảy máu đường tiêu hóa.
NGUYÊN NHÂN
Nhiều nguyên nhân (bẩm sinh hoặc mắc phải) ở cơ quan hô hấp hay cơ quan tuần hoàn làm ĐMPQ thay đổi về kích thước, hình dạng, phân bố…trở thành ĐMPQBL mà hậu quả của tình trạng này là phình, giãn vỡ mạch gây HRM.
TỔNG QUAN
NGUYÊN NHÂN
HRM có nguồn gốc tim mạch
HRM có nguồn gốc phế quản phổi và màng phổi
HRM không rõ nguyên nhân
HRM sau chấn thương và do dị vật
TỔNG QUAN
PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ HRM
Chẩn đoán mức độ HRM theo một số tác giả trong và ngoài nước đã được chỉnh lý và bổ sung từ năm 1996 và được áp dụng tại bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung Ương.
•HRM ít: HRM lẫn đờm, < 50ml/24h •HRM vừa: 50-100ml/24h •HRM nặng: > 200ml/24h, 150ml/24h từ 2-3 ngày trở lên, HRM rải rác khoảng 2 tuần gây mất máu, HC < 2tr/ml. •HRM tắc nghẽn •HRM sét đánh.
Compan Name
TỔNG QUAN
CƠ CHẾ HO RA MÁU
Do dị ứng
Do yếu tố thần kinh
Do giãn, loét vỡ, rách thành mạch máu
Do RLCN tuần hoàn ĐMPQ
TỔNG QUAN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HRM
Ngoại khoa
Nội khoa
Chẩn đoán: •Xác định •Phân biệt
Nút mạch phế quản và bàng hệ
ĐỐI TƯỢNG
VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Những bệnh nhân HRM trung bình, nặng, tắc nghẽn do phế quản phổi có chỉ định can thiệp nút mạch từ 16 tuổi trở lên, không phân biệt giới, nghề nghiệp và nơi cư trú. Chẩn đoán mức độ HRM theo một số tác giả trong và ngoài nước đã được chỉnh lý và bổ sung từ năm 1996 tại bệnh viện Phổi trung ương. HRM ít: HRM lẫn đờm, lượng máu <50ml/24h HRM vừa: 50-100ml/24h HRM nặng: > 200ml/24h, 150ml/24h từ 2 - 3 ngày trở lên, HRM rải rác + 15 ngày, gây mất máu, hồng cầu giảm còn < 2tr/ml. HRM tắc nghẽn: máu ho ra đông lại ở các khí phế quản gây ngạt thở và bệnh nhân tử vong do suy hô hấp cấp. HRM sét đánh: chảy máu đột ngột trong phổi, tràn ngập khắp cây phế quản, bệnh nhân ngạt thở và tử vong trong vài phút. - Những bệnh án có đầy đủ thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu. - Vào viện từ ngày 01/01/2013 đến 30/04/2015.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại trừ
Là những trường hợp không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu hoặc
có thêm những tiêu chuẩn khác không phù hợp với tiêu
chuẩn nghiên cứu.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp NC cắt ngang có sử dụng số liệu hồi cứu. Chọn
mẫu thuận tiện.
Hồi cứu số liệu từ 01/01/2013 đến 30/08/2014
Số liệu cắt ngang từ 01/09/2014 đến 30/04/2015
Các bệnh nhân thu thập từ 01/09/2014 đến 30/04/2015 được
học viên trực tiếp thăm khám, thực hiện kỹ thuật nút mạch phế
quản
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU
Phương tiện nghiên cứu
Chuẩn bị bệnh nhân
Kỹ thuật tiến hành
Đánh giá kết quả ngay sau nút, < 3th và > 3th
Kết luận
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
CÁC CHỈ TIÊU THEO DÕI
CÁC CHỈ TIÊU LÂM SÀNG
+ Mạch.
+ Huyết áp.
+ Sốt (< 380C; 38 - 390C; > 390C).
+ Đau ngực.
+ Khó thở.
- Tiền sử bệnh tật
- Số lượng máu ho ra
- Vị trí tổn thương trên Xquang phổi, CT scanner ngực.
- Thời điểm HRM trong ngày.
- Vị trí có mạch tổn thương trên phim chụp mạch.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
CÁC CHỈ TIÊU THEO DÕI
CÁC CHỈ SỐ CẬN LÂM SÀNG
- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐMPQBL xuất phát phát từ
ĐMPQ:
+ Giãn và phình cuống động mạch.
+ Kéo dài và xoắn vặn thân ĐM.
+ Mạch ngoại vi giãn thành búi.
+ Phình mạch.
+ Thoát thuốc cản quang vào PQ gây ho sặc đột ngột.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
LÂM SÀNG
Đánh giá bệnh nhân hết HRM.
Đánh giá tác dụng không mong muốn
CẬN LÂM SÀNG:
Thay đổi các ĐMBL trước và sau nút mạch
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Bệnh viện Phổi trung ương
ĐỊA ĐIỂM
Từ tháng 01/2013 đến 4/2015
THỜI GIAN
Phương pháp thống kê y học, Phần mềm SPSS 16.0
PP XỬ LÝ SỐ LIỆU
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Nam
Nữ
Giới
%
n
%
n
Tuổi
< 25
28,6
5
71,4
2
25-34
12,5
7
87,5
1
35-44
6,7
14
93,3
1
45-54
26,3
14
73,7
5
55-64
31,6
13
68,4
6
≥ 65
37,5
5
62,5
3
Tổng
23,7
58
76,3
18
TB±độ lệch
48,53 ±14,5
Max
84
Min
17
Nam/nữ=3,2
Dư Đức Thiện(2003): 20-60 tuổi
Lê Trần Hùng(2009): nam/nữ=4,9;25-64
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân HRM
Triệu chứng lâm sàng
n
%
>80
67
88,2
70-80
9
11,8
Mạch (l/p)
<70
0
0
Tổng số
76
100
>140
2
2,6
90-140
Tối đa
72
94,7
<90
2
2,6
Huyết áp (mmHg)
>90
0
60-90
Tối thiểu
73
96,1
<60
3
3,9
<38
70
92,1
38-39
Sốt (0C)
6
7,9
>39
0
0
Đau ngực
44
57,9
Khó thở
49
64,5
Lê Trần Hùng:đau ngực 50,7%, mạch> 80l/p 81,5%, HATĐ 90-140 94,1%,HATT 60-90 94,8%
Tạ Bá Thắng(2009): đau ngực 47,6%
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Số lần nhập viện vì HRM
1 lần
2 lần
27,6%
3 lần
>3 lần
1,3%
57,9%
13,2%
Hà thị Tuyết Trinh(2004): 76,5%
Lê Trần Hùng(2009): 68%
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Mức độ HRM
Mức độ HRM n %
Trung bình 7 9,2
Nặng 54 71,1
Tắc nghẽn 15 19,7
Hoàng Minh(1992): 61,77%
Dư Đức Thiện(2003): 97,2%
Tổng 76 100,0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nguyên nhân HRM
Nguyên nhân n %
Lao phổi 14 18,4
Di chứng do lao phổi 43 56,6
GPQ 14 18,4
Bệnh khác 5 6,6
Hoàng Minh(2004): 80,4%
Hà thị Tuyết Trinh(2004): 77,3%
Tổng 76 100,0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CHỤP MẠCH
Số lượng mạch tổn thương
10,5%
22,4%
1 mạch
43,4%
2 mạch
23,7%
3 mạch
>3 mạch
Dư Đức Thiện(2003): gặp 2-3 mạch chiếm 62%
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CHỤP MẠCH
Dấu hiệu tổn thương trực tiếp của mạch bệnh lý
TT Dấu hiệu bệnh lý n %
1 Giãn và phình cuống động mạch 76 100
2 Kéo dài và xoắn vặn thân động mạch 76 100
3 Mạch ngoại vi giãn thành búi 65 85,5
4 Phình mạch 2 2,6
Dư Đức Thiện(2003): 93,5%, 97,2%,94,4%
5 Thoát thuốc cản quang vào PQ 7 9,2
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CHỤP MẠCH
Dấu hiệu tổn thương gián tiếp của mạch bệnh lý
T Dấu hiệu tổn thương gián tiếp n %
T
Ho sặc đột ngột khi bơm thuốc cản 1 10 13,2 quang chụp ĐMPQ
• Dấu hiệu “ho sặc đột ngột khi bơm thuốc cản quang chụp ĐMPQ” là dấu hiệu cơ năng chỉ quan sát được ở thì chụp mạch, sau khi gây tắc mạch đó rồi thì dấu hiệu này không xuất hiện.
• Dấu hiệu “hiện hình TMP và ĐMP khi bơm thuốc chụp ĐMPQ” là triệu chứng thực thể quan sát được qua màn chiếu hoặc phim chụp nhưng là gián tiếp vì không bơm thuốc trực tiếp vào ĐMP để chụp hình.
Hiện hình TMP và ĐMP khi bơm 2 2 2,6 thuốc chụp ĐMPQ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CHỤP MẠCH
DSố lượng mạch tổn thương và ĐMKTHPQ
Có Không ĐMKTHPQ
n % n % Số mạch tổn thương
1 mạch 0 0,0 8 100,0
2 mạch 3 9,1 30 90,9
3 mạch 11 61,1 7 38,9
>3 mạch 14 82,4 3 17,6
Tổng 28 36,8 48 63,2
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỐI CHIẾU MỨC ĐỘ HRM VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Mức độ HRM với khó thở
Trung bình Nặng Tắc nghẽn Tổng
Mức độ HRM
p
Khó thở
n % n % n % N %
1 có 2,0 33 67,3 15 30,6 49 100,0
<0,05
6 không 22,2 21 77,8 0 0,0 27 100,0
7 Tổng 9,2 54 71,1 15 19,7 76 100,0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỐI CHIẾU MỨC ĐỘ HRM VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Thời điểm và mức độ HRM
Thời điểm HRM
Tổng Mức độ ho Ngày Đêm ra máu
n % n % n %
Trung bình 6 85,7 1 14,3 7 100,0
Nặng 32 59,3 22 40,7 54 100,0
Tắc nghẽn 10 66,7 5 33,3 15 100,0
Lê Trần Hùng(2009): ngày 66,5%, đêm 33,5%
Nguyễn Văn Huân(2001): HRM chủ yếu gặp ban ngày
Tổng 48 63,2 28 36,8 76 100,0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Đánh giá kết quả điều trị
72/76
Kết quả nút mạch Hết HRM ngay sau Hết HRM tạm thời
Mức độ HRM khi nút mạch <3 tháng
Trung bình 7 7
Nặng 54 54
Tắc nghẽn 15 11
Tổng 76 72
% 100,0 94,74
Số lần can thiệp mạch n Tỷ lệ %
1 lần 66 86,8
>1 lần 10 13,2
Dư Đức Thiện: 100%, 91%
Tổng 76 100
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Mối liên quan giữa thủ thuật NKQ,MKQ với kết quả điều trị
Kết quả điều trị
Thủ thuật Ra viện hết Nặng xin về Tổng p
NKQ,MKQ HRM hoặc tử vong
n % n % n %
Có 12 75,0 4 25,0 16 100,0 <0,05
Không 60 100,0 0 0,0 60 100,0
Tổng 72 94,7 4 5,3 76 100,0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Sự cố y khoa
1,3%
13,2%
Sốt
1,3%
Đau ngực
Khác
84,2%
Không sốt, không đau ngực
Nguyễn Quang Hòa(2009): 8,2%
Tạ Bá Thắng(2009): 47,6%
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh bất thường của
ĐMPQ:
1.1. Đặc điểm lâm sàng
Tuổi: gặp ở mọi lứa tuổi, nhỏ nhất là 17, cao nhất là 84.
Nam/nữ=3,2
Thời gian HRM ban ngày nhiều hơn đêm(63,2% so với
36,8%).
Người bệnh có di chứng lao phổi gặp nhiều nhất
(56,6%)
KẾT LUẬN
1.2. Hình ảnh bất thường động mạch phế quản
Giãn, phình, kéo dài, xoắn vặn từ cuống tới thân
Mỗi bệnh nhân có từ 2-3 ĐMPQBL
Các ĐMKTHPQ hay gặp ở những BN có tổn thương > 3
mạch bệnh lý chiếm 82,4%
KẾT LUẬN
2. Kết quả điều trị
100% trường hợp cầm máu sau nút mạch
10 trường hợp tái phát sau 3 tháng chiếm 5,3%
Tai biến ít gặp, chủ yếu là đau ngực thoáng qua
