Bài giảng Các nguyên tắc xử trí phẫu thuật và kháng khuẩn trong nhiễm trùng hàm mặt - BS Bùi Hữu Lâm

ắ ử

ẫ

ẩ

ễ

Các nguyên t c x  trí ph u  ậ thu t và kháng khu n trong  ặ nhi m trùng hàm m t

ữ

ả

Gi ng viên: BS Bùi  H u Lâm

ụ

M c tiêu :

ượ

ề

ắ

ị c các nguyên t c đi u tr

• 1/ Nêu đ ễ

ỉ

ệ ữ

ứ

ễ

ự

ọ

ị

ặ nhi m trùng hàm m t • 2/ Trình bày và g ai thích m i liên h  gi a  ố ể ặ mô th c nhi m trùng và đ c đi m vi sinh  ễ ặ ừ   đó  rút  ra  trong  nhi m  trùng  hàm  m t,  t ệ ể ự giá  tr   th c  ti n  trong  vi c  ch n  l a  kháng sinh thích h pợ

ượ

ắ ự

ọ

• 3/Nêu đ

c các nguyên t c l a ch n

kháng sinh thích h p ợ

ậ

• 4/Vai trò kháng sinh và ph u thu t trong

ề

ươ

ị ố ủ đi u tr  c t t y viêm x

ẫ ng hàm

Dàn bài:

ị ắ  I Nguyên t c đìêu tr

ự ệ

ủ

ệ

ễ

1/S  hi n di n c a nhi m trùng

ủ

ứ

ề

ệ

2/ S c đ  kháng c a b nh nhân

ẫ ư

ạ

3/ R ch và d n l u

ử ụ

ế ị

ị ệ

4/ Quy t đ nh s  d ng kháng sinh tr  li u

ắ ự

ọ

ợ

II Nguyên t c l a ch n kháng sinh thích h p

ệ

ệ

ậ

ậ

1/Nh n di n vi sinh v t gây b nh

ủ

ạ

ả

ị

2/ Xác đ nh tính nh y c m c a kháng sinh

ử ụ

ổ ẹ

ệ

ặ

3/ S  d ng kháng sinh ph  h p, đ c hi u

ử ụ

ộ

ấ 4/S  d ng kháng sinh ít đ c nh t

ử ụ

ệ

ơ

ẩ

ẩ

6/ S  d ng kháng sinh di

t khu n h n là kìm khu n

ử ụ

ự ệ

ả

ượ

ứ c ch ng

7/ S  d ng kháng sinh mà s  hi u qu  đã đ ử ụ minh qua quá trình s  d ng

8/ Phí t n ổ

ự

ệ

ế

ệ

ầ

ủ ệ   9/ Khuy n khích b nh nhân th c hi n đ y đ  y l nh

ắ ử ụ III/ Nguyên t c s  d ng kháng sinh

ề ượ

1/ Li u l

ng

ờ

ả

2/ Kho ng  cách th i gian

ườ

ố

3/ Đ ng dùng thu c :

ố ợ

ị ệ

4/Ph i h p kháng sinh tr  li u

ệ

IV Theo dõi b nh nhân

ố ớ ứ ề ị       1/ Đáp  ng đ i v i đi u tr :

ụ ụ 2/ Tác d ng ph  :

ị ứ ả ứ              A/Ph n  ng d   ng:

ộ ế B/ Tai bi n do đ c tính kháng sinh

ụ ề ặ ụ

C/ Các tác d ng ph  v  m t vi  sinh

ị ệ

ẫ

ậ

V.  Kháng  sinh  tr   li u  trong  ph u  ặ thu t hàm m t

1/  Áp xe

2/ Viêm quanh thân răng (pericoronitis)

ố ủ      3/ C t t y viêm x ươ  hàm: ng

ươ 4/ Gãy x ng hàm

ế ươ ầ ề ng  ph n  m m  vùng  hàm

5/  V t  th m tặ

ị ắ I Nguyên t c đìêu tr

ệ

ủ

1/S  hi n di n c a

T i ch : s ng, nóng,

ỏ

m  há  ế

ệ

→

ự ệ ễ nhi m trùng ỗ ư ạ ụ ủ đ ,đau, t ạ mi ng h n ch .

ệ

t

ổ

Ví d  1: ụ Đau răng :  ễ Nhi m trùng? Viêm t y?ủ ổ ụ Ví d  2 :Nh  răng khôn     đau liên  2 ngày  ư ụ t c, s ng, thân nhi không tăng, không hôi  ệ mi ng, không khó  ch u.ị

ạ ị

ễ ầ

ố Tòan thân: s t, n i  ả h ch, c m giác khó  ẻ ặ ch u, v  m t nhi m  ạ trùng và b ch c u  tăng.

ẫ ả

ế ậ ễ

→ k t  qu   c a  ph u  ả ủ thu t,  không  ph i  nhi m trùng

Ví d  3  ụ

i gây mê sau m  s ng và đau,

ệ

ầ

ạ

ướ ổ ớ  m  l n d b ch c u và thân nhi

ổ ư t có khi cũng tăng.

→

ấ

ẫ

ư

ầ

ạ

→

ủ

ẫ

ầ

ắ

t

ẽ

ả

ậ  đau, s ng và tăng  Sang ch n ph u thu t  b ch  c u  đa  nhân  trung  tính  +  gây  mê  kéo  ậ dài không chăm sóc h u ph u đ y đ t  ngh n ph  qu n  s t→ ố ế

ệ

ề

ủ

ứ

ượ Nhi m  trùng  v   c   b n  đ

ễ ỏ ữ ủ ề

ứ ả

2/ S c đ  kháng c a b nh  nhân ề ơ ả   c  ch a  ứ kh i  do  chính  s c  đ   kháng  c a  ệ b nh nhân ch  không ph i do kháng  sinh.

ặ

ổ ợ Kháng sinh h  tr  khi có s  l ộ ự ề ố ượ ủ ệ

ặ ả ớ ng l n  ẩ và/ho c  đ c  l c  cao  c a  vi  khu n  ị ho c  khi  đ   kháng  b nh  nhân  b   gi m sút

ề

ả

4 nguyên nhân gây suy gi m đ  kháng:

ậ

ệ

ệ

ưỡ

ng( nghi n

ể

ề

ư th

B nh  nhân  ung

t: B nh t Suy dinh d u)ượ r ệ ho c ung th  máu

ư

ừ ở ấ ặ

ệ

ấ

•

ặ ư ườ ố ế Đái  đ là  y u  t   ng  ậ ễ ợ thu n  l i  gây  nhi m  ư ở   chi  nh ng  trùng    ố ế ả   không  ph i  là  y u  t ể ậ ợ thu n l i đáng k  gây  ễ trùng  vùng  nhi m  ữ ặ  nh ng  hàm m t, tr   b nh nhân r t n ng

ướ

ả

Sinh lý:  ơ      C   th   không  có  ả kh   năng  đi u  ố ph i  các  tác  nhân  ư ề kháng  đ   nh   ầ ạ b ch  c u,  kháng  ể ổ ể ế ị th ,  b   th   đ n  v   ễ trùng  trí  nhi m  ố nh   chóang,  r i  ầ ọ l an  tu n  hòan  do  ổ ớ l n  tu i,  béo  phì  và  m t  cân  b ng  ệ c –đi n gi n

ằ i.

ề

ả

4 nguyên nhân gây suy gi m đ  kháng:

ố ứ

ế _S   d ng  thu c  c  ch

ị

ễ

_H  th ng mi n d ch

ị ề Thúôc đi u tr  ung th

bào.

ử ụ ễ mi n d ch:  ư     ị ố có  đ c  tính  cao    đ i  v i t

ế ệ ố

ị

ý

ệ ố kém:  ế ẩ ế khi m khuy t b m  ụ sinh,  ví d  không  có gam­ma glô­ bu­ ế ặ lin huy t ho c do  ư ậ ệ t nh  đa u  b nh t ạ ị ủ t y và do x  tr   tòan thân.

ề

ấ

ộ ớ ế ố ứ Thu c  c  ch   h   th ng  ễ mi n  d ch    1  cách  có  ủ .  ch   glucocorticoids,  và  azathioprine  cyclosporine  dùng  nhi u trong c y ghép.

. 3/ Raïch vaø daãn löu

ế ụ viêm mô t bào t mũ :

ạ ẫ ư ỏ  mà ể ủ ể ch a kh i

ế ầ ữ  r ch và d n l u có th  đ  đ   không c n dùng đ n kháng sinh.

ế ứ viêm mô t ị  bào thanh d ch căng c ng:

ạ ủ

ồ ư ượ ụ ệ ự tăng hi u l c c a kháng  ầ ng tu n hòan ẫ ư  r ch d n l u làm  ờ sinh  nh  ph c h i l u l

ễ

Nhi m trùng

C pấ

Mãn

VMTB t

mũụ

VMTB  thanh  d chị

ỏ

Lan t a, ỏ căng m mề

Khu trú, ph p ậ ph uề

Lan t a, căng  c ngứ

Kháng sinh  TL

ạ

ạ

KSTL +  R ch,DL

KSTL +  R ch,DL

ử ụ

ế ị

ị ệ

4/ Quy t đ nh s  d ng kháng sinh tr  li u

ủ ặ M t trái c a kháng sinh:

ứ

• D   ng ị ứ • Đ c tính ộ • Nhi m trùng th  phát  ễ • Kháng thu cố

Kháng thu cố

• cân nh c gi a  ắ

ồ ợ ơ ố ớ ộ . đ ng và l

ữ nguy c  đ i v i c ng  i ích cho cá nhân ệ

ự ế

ơ ố ớ ử ụ ầ ể ẩ ệ

ủ ử ụ

i và t

ớ ộ ồ • Nguy c  đ i v i cá nhân b nh nhân  qua 1 l n s  d ng kháng sinh là  ổ ư không đáng k  nh ng s  bi n đ i  ệ ườ c a h  vi khu n th ng trú (mà vi c  ể ệ s  d ng kháng sinh gây ra) th  hi n  ố ươ ơ ệ ạ ng lai đ i  1 nguy c  hi n t .  v i c ng đ ng nói chung

ế ị

ự

ử ụ Quy t đ nh s  d ng KS d a trên

ộ ầ ứ ủ ọ • xác  đ nh  m c  đ   tr m  tr ng  c a

ễ ị nhi m trùng

ủ ề ả • đánh  giá  kh   năng  đ   kháng  c a

b nh nhân

ễ ằ ẫ ị • đi u  tr   nhi m  trùng  b ng  ph u

ử ụ ị • ch   đ nh  s   d ng  kháng  sinh  thích

ệ ề thu tậ ỉ h p.ợ

ươ

Ph

ng châm là:

ễ ấ ế • có  nhi m  trùng  không  nh t  thi t  có

ử ụ (s  d ng)kháng sinh

ử ụ

ườ ỏ ả

ầ ế ệ ướ • S  d ng kháng sinh 1 cách có suy  ố i th y thu c ph i  ỉ c h t li u có ch

ử ụ ị xét đòi h i ng luôn xem xét tr   đ nh s  d ng kháng sinh hay không

ắ ự

ọ II Nguyên t c l a ch n kháng sinh thích  h pợ

ệ ệ ậ ậ 1/Nh n di n vi sinh v t gây b nh

ả

ẩ

ỵ ổ ễ

ơ ế ầ

ế ẩ ế ầ ỉ ơ

ả ế • Kho ng  70%  nhi m  trùng  do  răng  ễ ợ gây  nên  do  h n  h p  vi  khu n  hi u  và  k   khí.  Nhi m  trùng  do  vi  khu n  hi u  khí  đ n  thu n    ch   chi m  ỵ kho ng  5%  và  k   khí  đ n  thu n  ỏ chi m kh ang 25%.

ẩ

ế

ầ

ấ

ẩ

ầ

ỵ

ấ Vi khu n hi u khí             T n su t                 Vi khu n k  khí                       T n su t _____________________________________________________________________________ ________

ầ

ầ

ẩ

ươ

ẩ C u khu n Gram d

ươ                                              C u khu n Gram d

ng

ng

ặ

ặ ng

ấ ấ ế

ế

Streptococcus                                                                 Streptococcus                                     Hay g p                Viridans                                 R t hay g p    (cid:0) ­Hemolytic                          B t th ườ ặ    Nhóm D                                 Hi m g p ặ Staphylococcus                         Hi m g p

ự

ự

ẩ

ẩ

Tr c khu n Gram âm                                                   Tr c khu n Gram âm

ế

ặ

ặ

ế

ế

ặ

ấ

ặ

ế

ặ

ế

ặ

ườ

ấ

Haemophylus influenza           Hi m g p                       Porphyromonas(Bacteroides)          Hi m g p      Escherichia coli                        Hi m g p                       Prevotella (Bacteroides)                   R t hay g p                                                                                            Bacteroides fragilis                           Hi m g p Klebsiella                                  Hi m g p                        Fusobacterium                                  Hay g pặ Eikenella corrodens                B t th

ng

ứ

ễ

Mô th c nhi m trùng :

→

ễ

ậ

ẩ →ị

Vi  khu n  xâm  nh p  gây  nhi m  trùng   viêm  thanh d ch

áp xe

ứ

Mô th c vi sinh

→

→

ỗ

ợ

ỵ

ế   h n h p hi u + k  khí

ỵ

ế  VK hi u khí    k  khí

ự

ợ

ọ

L c ch n kháng sinh thích h p:

→

ầ

ọ  Giai đ an đ u

kháng streptococcus

→

ỵ

ọ Giai đ an sau

kháng k  khí

ể ặ Đ c đi m vi sinh:

ế

ộ

ớ

ế α    85%  hi u  khí  là  Streptococcus  tiêu  huy t  thu c  nhóm  viridans  (Streptococcus  milleri,  S. sanguis, S. salivarius và S. mutant. ) nh y ạ v i penicillins

ẩ

ầ

ỵ

ươ

ự

ẩ

K  khí: c u khu n Gram d

ng và tr c khu n Gram âm

ầ

:  streptococcus  và

ỵ ng  k   khí

ươ ạ

ớ

ẩ C u  khu n  Gram  d peptostreptococcus. Nh y v i penicillin

ự

ẩ

ỵ

:  Bacteroides  và

Tr c  khu n  Gram  âm  k   khí Fusobacterium

ủ

: chia 2 nhóm

Ch ng bacteroides

_Nhóm fragilis (ít gây b nh)ệ

ệ

ầ

_Nhóm mi ng­h u :Porphyromonas và Prevotella.

ề

ự

ớ

Prevotella đ  kháng t

nhiên v i Penicillin

ủ

.

Ch ng Fusobacterium

ạ

ư

ự ế

ườ ậ

ớ ề

ứ

ấ

ổ ế

ợ

ữ ễ

ế

ặ

ư

ấ

Fusobacterium  nh y  v i  Penicillin  nh ng  th ng  kháng  Erythromycin  nh t.  Nhi u  nghiên  c u  ghi  nh n  s   k t  h p  khá  ph   bi n  gi a  Fusobacterium  và  Streptococcus  milleri  trong  các  nhi m  trùng  n ng  lan  đ n  các  khoang  ầ sâu nh  khoang bên và sau h u , và trung th t .

ị ủ ả

ạ 2/ Xác đ nh tính nh y c m c a kháng  sinh

ớ ứ

ề ễ ị

ẫ ậ ễ ầ ầ

ị ặ ả ệ

• Khi nhi m trùng không đáp  ng v i  đi u tr  kháng sinh ban đ u ho c  nhi m trùng h u ph u, c n ph i xác  đ nh chính xác tác nhân gây b nh  ạ ủ cũng nh  đ  nh y c a kháng sinh ợ ễ • M t s  tr

ng h p nhi m trùng  ạ i gây ra do các vi khu n

ư ộ ộ ố ườ ẩ ặ n ng khác l ố ấ ấ ạ ộ có đ   nh y và kháng thu c r t b t  ngờ

ố ớ

ấ ố

t  đ n  r t  t

ễ

ễ ị ấ ố ề t  các  nhi m  trùng  do  Penicillin  đi u  tr   r t  t ế ừ ố t  đ i  v i  các    t Streptococcus  và  t ỵ nhi m trùng k  khí do răng.

ả ố ớ

ệ

ư

ệ ự ớ

Erythromycin có hi u qu  đ i v i Streptococcus,  Peptostreptococcus  và    Prevotella    nh ng  không  có hi u l c v i Fusobacterium

ươ

ụ

ớ

ỏ

ố

ụ

ạ

ừ ố  t

ế ấ ố ố ớ

ẩ

ỵ

ố ỉ ng  đ i  v i  Clindamycin  ch   có  tác  d ng  t Streptococcus  (kh ang  10%  kháng  thu c,  70%  ạ t  nh y trung bình, 20% nh y) và có tác d ng t t đ i v i 5 nhóm vi khu n k  khí. đ n r t t

ố

ớ

ụ ự ố ố ớ

ư

tác  d ng  đ i  v i  ụ t đ i v i 5

ỵ

Metronidazole  không  có  Streptocccus nh ng có tác d ng c c t nhóm k  khí

ử ụ ổ ẹ ặ

3/ S  d ng kháng sinh ph  h p, đ c  hi uệ

ỗ ầ ị

ẩ ơ ộ

• M i l n vi khu n b  kháng sinh t n  ấ ể ự công là 1 c  h i cho s  phát tri n  các dòng kháng thu c . ố

ử ụ ẽ ẩ

ề ơ ể ệ

ị ơ ộ ấ

ể • Khi s  d ng 1 kháng sinh ph  r ng  ổ ộ ệ thì s  có nhi u vi khu n khác hi n  di n trong c  th   cũng b  kháng  sinh t n công, do đó c  h i phát  ố   tri n kháng thu c cũng tăng lên

ử ụ

ổ ẹ

ả

ượ ố c t

i

ơ ộ

S  d ng kháng sinh ph  h p còn gi m đ ễ   đa nguy c  b i nhi m

ậ

ị ọ

ng l n vi sinh v t th

ớ ự

ố ượ ế

ườ ứ ể ẫ

ế

ề

ư

ễ

ấ

ng trú b  l ai  Khi s  l ể ỏ ẫ b  d n đ n s  phát tri n quá m c các vi sinh  ễ ậ ề v t đ  kháng và đi u này có th  d n đ n nhi m  ậ ề trùng do các vi sinh v t đ  kháng nh  nhi m  ổ n m Candida, viêm ph i Gram âm

Ví d  :ụ

ạ

ẩ

ệ

ớ

ọ

ổ ẹ

ấ

ố

ổ ộ ệ ử ụ

ẩ

ơ ộ

ẩ

vi khu n gây b nh là Streptococcus nh y v i  penicillin, cephalosphorin và tetracyclin thì nên  ọ ch n penicillin vì có ph  h p nh t. Hai l ai  ạ ố kháng sinh kia có kháng ph  r ng ch ng l i 1 s   ẽ vi khu n Gram âm nên vi c s  d ng chúng s   ể làm tăng c  h i phát tri n các vi khu n kháng  thu cố

ử ụ ộ ấ 4/S  d ng kháng sinh ít đ c nh t

Ví d  :ụ

ễ

ườ

ả c m

Vi  khu n  gây  nhi m  trùng  do  răng    th penicillin  ệ

ả

ụ

ầ

ừ ch ng

2­3%,

ừ

ố

ộ

ủ

ả ệ

ơ

ặ ượ ư

ả ơ

ẫ ấ

ộ

ẩ ng  ớ ạ v i  nh y  và  ử ặ chloramphenicol.M c  dù  hi u  qu   s   ơ d ng  chloramphenicol  ph n  nào  cao  h n  ư nh ng  t penicillin  chloramphenicol    là  thu c  có  đ c  tính  cao,  nó  kh   năng  gây  suy  t y  .  Do  đó,  m c dù hi u qu  kém h n, penicillin v n  đ c  a  dùng  h n  do  có  đ c  tính  th p  h nơ

ề ử ử ụ ố ủ ệ

5/ Ti n s  s  d ng thu c c a b nh  nhân

ề ố ủ ử • Hi u rõ ti n s  ph n  ng thu c c a

ả ứ ọ ượ ặ

ấ b nh nhân r t quan tr ng. •  M t v n đ  th ề ườ ị ứ ng đ ớ

ể ệ ộ ấ ệ ể ử ụ

c đ t ra là  b nh nhân d   ng v i penicillin có  th  s  d ng an tòan cephalosporin  không ?

ử ụ

ơ

ẩ

t khu n h n là

ệ 6/ S  d ng kháng sinh di kìm khu nẩ

Ư ể ủ ệ ẩ t  khu n

u  đi m  c a  kháng  sinh  di là:

ề ự

ệ ẩ t  vi  khu n  b i  chính

• (1) ít d a vào đ  kháng ký ch ủ • (2)  tiêu  di ở kháng sinh ế ơ • (3)cho  k t  qu   nhanh  h n  kháng

ữ ờ ề ả sinh kìm khu nẩ ả • (4) kho ng cách th i gian gi a 2 li u

ổ ể có th  thay    đ i.

ả

ệ

ẩ

ẩ

t khu n và kìm khu n

B ng 2: Kháng sinh di

ẩ

ệ

t khu n                 Kháng sinh kìm

Kháng sinh di khu nẩ   Penicillin(s)                                    Tetracyclines Cephalosporin(s)                           Erythromycin Amynoglycosides                            Clarithromycin Vancomycin                                    Arithromycin  Metronidazole                                 Clindamycin Imipenem                                         Sulfa Fluoroquinolones

ứ ơ

ề

ệ ừ

ệ

ẩ

ẩ Khi dùng kháng sinh kìm khu n, s c  ớ ủ ữ  vai trò l n h n  đ  kháng ký ch  gi trong vi c di

t tr  vi khu n.

Ví d  ụ

ệ

ử ụ

ư

ệ

ễ

ị

ớ ả

ọ

ề

ạ

ẩ t khu n  nên s  d ng kháng sinh di ở nh   cephalosporin  hay  penicillin    ả b nh nhân suy gi m mi n d ch thay  vì  dùng  kháng  sinh  kìm  khu n ẩ erythromycin  hay  clindamycin  đ  ể ẩ ị đi u  tr   vi  khu n  nh y  v i  c   4  l ai  kháng sinh trên

ử ụ

ự ệ

ả ử ụ

ượ

ứ

7/ S  d ng kháng sinh mà s  hi u qu  đã  đ

c ch ng minh qua quá trình s  d ng

ầ ố ườ • ng

ọ ọ ể ẩ

i th y thu c có th  ch n kháng  ư ớ sinh m i nh ng nên c n tr ng và có  lý do xác đáng ử ụ ữ ỉ

ữ ợ ớ •  Ch  nên s  d ng nh ng kháng sinh  i  ích  rõ

ơ ố m i  khi  chúng  có  nh ng  l ữ   ràng h n nh ng thu c cũ

8/ Phí t n ổ

ỏ ứ

ệ ả ặ ấ

ậ

ắ ề ằ ả • S c kh e là vô gía cho nên b nh  nhân ít khi đ t ra v n đ  gía c  ,  ố th m chí có tâm lý cho r ng thu c  ệ càng đ t càng hi u qu

ắ ử ụ III/ Nguyên t c s  d ng kháng sinh

ề ượ 1/ Li u l ng

ờ ả 2/ Kho ng  cách th i gian

ườ ố 3/ Đ ng dùng thu c :

ố ợ ị ệ 4/ Ph i h p kháng sinh tr  li u

ố ợ

ị 4/Ph i h p kháng sinh tr   li u ệ

ề ặ

ử ụ ử ụ

ắ ấ

• V   nguyên  t c,  nên  s   d ng  kháng  sinh  ệ đ c hi u nh t, tránh s   d ng kháng sinh  ổ ộ ph  r ng.

ị ệ

ư ậ

ố ợ ị

ợ

c  ch   đ nh  trong  nh ng  tr

ườ ố ợ

ế

ệ ị ệ

ổ ộ

ườ

ế

ẩ

• Nh  v y, ph i h p kháng sinh tr  li u ch   ỉ ữ ỉ ượ ng  h p  đ ả ủ ặ t  vì  k t  qu   c a  ph i  h p  kháng  đ c  bi ạ ẫ ạ sinh tr  li u là t o ra ho t   ph  r ng d n  ệ ả ng trú  đ n làm suy gi m h  vi khu n th ủ ơ ộ ạ và  làm  tăng  c   h i  t o  ra  các  ch ng  kháng thu c. ố

Các tr

ợ

ượ ầ ườ ệ li u c n đ ố ợ ị ng h p ph i h p kháng sinh tr   ư ị ỉ c ch  đ nh nh :

ầ ổ

ở ộ ễ

ẩ ở ọ ườ ặ ư

ệ ạ ợ t

ọ ẩ ấ 1.Khi c n m  r ng ph  kháng khu n  b nh nhân nhi m trùng n ng đe  d a tính  ng  m ng mà nguyên nhân ch a rõ. Tr ệ ử ụ h p này nên s  d ng các kháng sinh di ổ ộ khu n có h at ph  r ng nh t.

ệ ụ

ặ ệ ể ẩ ẩ ụ ể ề ố ớ t khu n đ i v i 1 vi  ễ ị

ườ ữ ả

2.  Đ  tăng tác d ng di khu n đ c hi u. Ví d : đ  đi u tr  nhi m  trùng do enterococcus(streptococcus  ố ợ nhóm D), th ng ph i ph i h p gi a  penicillin và 1 aminoglycoside.

ừ ự ủ ệ

ấ 3. Ngăn ng a s  xu t hi n các ch ng  kháng thu c. ố

ườ ụ ể

ụ ợ ề

ộ

ố ở

ữ ủ

ẩ

ố ợ

ừ ườ ợ ỉ ị

ạ

ọ ự ặ ọ ử ng h p này là s   Ví d  đi n hình cho tr ự ị d ng đa kháng sinh trong đi u tr  lao. S   ữ ủ ệ ấ xu t hi n nh ng ch ng kháng thúôc do đ t  ả ườ ẩ ế ấ ng x y ra   1 s  vi khu n  bi n r t th ố ơ ư cũng nh  1 s  kháng sinh khi dùng đ n  ọ ọ ộ ấ ễ đ c r t d  ch n l c ra nh ng ch ng vi  ớ ề khu n đ  kháng v i chính chúng.Do đó nói  ẫ chung v n không nên ph i h p kháng sinh  ệ ữ t  ng h p có nh ng ch  đ nh đ c bi tr  tr ị ẩ ế liên quan đ n lo i vi khu n đang đi u tr   ượ ho c l ai kháng sinh đ ặ ề c ch n l a.

ự

ị ố ớ

ị

ề ệ

ị

ở

ụ

ế

giai đ an thanh d ch hay t ầ

ệ

ủ

ế ẩ

ễ  bào r t n ng  ề ụ

ệ

ầ ố ớ

ỵ

ấ

ộ ặ

ấ

ỵ

ự

ữ

ộ

ẩ

ớ

ử

ợ

ế

ậ

ệ

ữ ế ợ

ườ

ớ ị ệ

ụ

ạ

i 1 tác d ng di

ố ệ   4.  D a trên kinh nghi m đi u tr  đ i v i 1 s   nhi m trùng do răng. Khi b nh nhân b  viêm mô  ấ ặ ọ ế  mũ  t ể và ti n tri n v  phía sau đ n khoang bên h u hay  ị t khu n c a kháng sinh tr   sau h u, tác d ng di ẩ li u đ i v i streptococcus và vi khu n k  khí lúc  ọ này đóng vai trò r t quan tr ng. M t trong các tác  ừơ ẩ ng hay g p nh t trong  nhân vi khu n k  khí th ọ ễ nh ng nhi m trùng do răng nghiêm tr ng là tr c  khu n Gram âm Prevotella ( thu c nhóm  Bacteroide). Do  Prevotella kháng v i penicillin,  ở   nên 1 ti p c n h p lý trong x  lý kháng sinh  ử ụ ư ậ nh ng b nh nhân nh  v y là s  d ng penicillin  ố ợ ng tiêm. Ph i h p  k t h p v i metronidazole đ ẩ ệ kháng tr  li u này đem l t khu n  ố ớ ả nhanh chóng đ i v i c  streptocoocus và vi

ẩ

ỵ

khu n k  khí

ệ

IV Theo dõi b nh nhân

ị ề ứ

ậ ế ị ả ượ ẩ ế c  ấ ả t  c   vi  khu n  ế ệ t  h t,  n u

ễ ễ ị ọ Th

ứ ỏ

ế

ư ế ễ ỉ ứ ế

ư ả ố ớ 1/ Đáp  ng đ i v i đi u tr :  ề ắ V  nguyên t c, kháng sinh ph i đ duy  trì  cho  đ n  khi  t xâm  nh p  b   tiêu  di ẽ không nhi m trùng s  tái phát.  ỏ ườ ng  nhi m  trùng  b   l ai  b   hòan  toàn  vào  kh ang ngày  th   3  sau khi  ủ ệ h t các tri u ch ng c a nhi m trùng  ặ ố nh   h t  s t,  h t  ho c  ch   còn  1  ít  ị s ng, đau, ch y d ch.

ễ

ầ ắ ớ ẹ ệ ứ

ệ ọ ứ

ế

ị ệ ợ ớ ứ ỏ

ữ ơ ợ ặ

ứ ả

ề ị

ệ ứ ỏ

ầ ấ ầ

ứ ị

ệ

ố ớ Đ i v i 1 nhi m trùng do răng nh , b nh  ườ ng  b t  đ u  b t  vào  ngày  th   2  và  th ớ b t  1  cách  rõ  r t  vào  ngày  th   3.  C ng  thêm  v i  2  ngày  kháng  sinh  sau  khi  h t  ề tri u ch ng,  đ t  đi u tr  kéo dài kh ang  5 ngày.  ườ Trong  nh ng  tr ng  h p  n ng  h n,  các  ấ ế tri u  ch ng  bi n  m t  vào  kho ng  ngày  ợ ư ậ th  4, và nh  v y đ t đi u tr  nên kéo dài  kh ang 7 ngày. ổ Không  nên  thay  đ i  kháng  sinh  trong  ngày đ u hay th  2 vì c n ít nh t 2 ngày  m iớ  có  th   xác  đ nh  kháng  sinh  có  hi u  qu   ả ể hay không .

ề

ị

Các nguyên nhân th t b i trong đi u  ấ ạ   ễ tr  nhi m trùng

ề

ứ

ị

ễ

ế

ễ  nhi m

ượ ổ c  ợ

ng không phù h p

• Đi u tr  ph u thu t không đúng m c ẫ ậ ị • Suy gi m h  th ng mi n d ch ệ ố ả • T n t ồ ạ ị ậ i d  v t •  Các v n đ  liên quan đ n kháng sinh ề ấ •      Thu c không đ n đ ế ố •      Li u l ề ượ •      Ch n đóan vi sinh sai ẩ •      S  d ng kháng sinh sai ử ụ

ệ ứ

ượ ậ

ế ấ

ớ

ệ ụ ự ề ầ ị

ố ớ Đôi khi b nh nhân đang đáp  ng khá t t v i  ư kháng  sinh,  nh ng  khi  nh n  đ c  kháng  ẩ ả ồ sinh  đ ,  k t  qu   cho  th y  vi  khu n  gây  ử ề b nh  đ   kháng  v i  kháng  sinh  đang  s   ủ d ng  c a  đi u  tr   ban  đ u  d a  theo  kinh  nghi m. ệ

ữ ề

ị ố ậ

ủ ế

ơ ể ể ệ

ườ ợ Trong tình hu ng  này, s  k t h p gi a đi u  ề ẫ tr   ph u  thu t­kháng  sinh­kh   năng  đ   ỏ ự  nhiên c a c  th  đã d n đ n kh i  kháng t  có  b nh. Kháng sinh có th   có ho c không ọ vai trò quan tr ng gì trong tr ự ế ợ ả ẫ ặ ng h p này.

ề ự ượ ạ c  l

ị ể ả ớ ế ợ

ồ ẫ ể

ả i,  đi u  tr   kháng  sinh  d a  theo  Ng ệ kinh  nghi m,  k   c   khi  phù  h p  v i  k t  ả qu  kháng sinh đ , v n có th  không đem  ạ ế i k t qu .  l

ố ố khác

ọ ơ ế ư Trong  tình  hu ng  này,  các  y u  t đóng vai trò quan tr ng h n nh :

ộ ự ủ ệ ẩ _đ c l c c a vi khu n gây b nh,

ủ ứ ộ ễ ị _m c đ  và v  trí c a nhi m trùng,

ề ượ ườ ủ _li u l ng và đ ố   ng dùng c a thu c

ụ

ụ 2/ Tác d ng ph  :

ị ứ

ả ứ

ọ

ơ

ả

ệ

ệ

ị ứ

ủ ặ

ệ

ố

ầ

ấ

ệ

ế

ệ

M t  khác,  nên  báo  cho  b nh  nhân  bi

ố

ọ

ả

ả ứ ấ

ữ

ệ

ầ

ố ả ứ

ườ

ọ

ả

ả

ử ụ

ệ

ề

A/Ph n  ng d   ng: ề ự ệ ễ v  th c ti n, khi kê đ n cho b nh nhân ng ai trú,  ứ ệ ấ ầ   các  d u  hi u  và  tri u  ch ng    c a  c n  mô  t ế ả ứ ph n  ng  d   ng  cho  b nh  nhân  bi t  và  d n  b nh  nhân  báo  ngay  cho  th y  thu c  khi  chúng  xu t hi n.  ặ t  rõ  tên  ệ ặ thu c  và l ai ph n  ng đã x y ra và d n b nh  ầ nhân  luôn  cung  c p  thông  tin  này  cho  th y  ế thu c  trong  nh ng  l n  khám  b nh  sau.  N u  ầ i  th y  ph n  ng  x y  ra  nghiêm  tr ng,  ng ể ậ thúôc  nên  có  1  văn  b n  xác  nh n    víêt  tay  đ   b nh nhân s  d ng lâu dài v  sau.

ả ứ

ộ

ẫ

_Ph n  ng  quá m n mu n

ế

ặ

ặ

ư nh ngư

ố ượ

ạ

ứ

ẹ ng.  S   l ướ ớ

ừơ

ứ

ố

ầ

ứ

ấ

ầ ư

ạ BN  không  còn  s ng,  đau,    há  h n  ch ,  ho c  ả ẳ ố ị  s t  nh   dai  d ng  m c  dù  ch y  d ch  ườ ẫ ạ ầ m ch  v n  bình  th ng  b ch  c u  ễ ừ ả c  đó  (  khi  còn  nhi m  gi m  t   m c  cao  tr ng  tuy  trùng)  xu ng  g n  v i  m c  bình  th ạ ầ ạ nhiên  công  th c  b ch  c u  cho  th y  tăng  b ch  c u  a axít.

ả

ệ

ườ

ờ

ng trong vòng 24­48 gi

ế ượ N u  đìêu  này  x y  ra  trên  1  b nh  nhân  đ c  ị ề ế đi u  tr   kháng  sinh  dài    ngày,  thì  nên  nghĩ  đ n  ệ ẽ ở ạ ộ ẫ ả ứ ph n  ng quá m n  mu n. Thân nhi i  t s  tr  l ư bình th  sau khi ng ng  thu c. ố

ế ộ B/ Tai bi n do đ c tính kháng sinh

ặ ế

ử ụ ộ ọ

_Hi m khi g p tai bíên do đ c tính KS  khi s  d ng Penicillin, là l ai KS  ặ ễ ch n l c trong nhi m trùng hàm m t

ề ượ _Ph n l n liên quan đ n li u l

ng:  ế li u càng cao càng d  gây tai bi n

_Ph n l n KS đào th i b i gan và  ứ ầ ỹ ọ ự ầ ớ ề ầ ớ ậ ế ễ ả ở ể

th n, do đó c n ki m tra k  ch c  ơ năng các c  quan này

ả ạ ế m c liên quan đ n

ạ Viêm đ i tràng gi kháng sinh( antibiotic­associated colitis) :  gây nên do Clostridium difficile.

ớ ề ắ

ầ ệ Phát hi n đ u tiên g n li n v i  Clindamycin.

ế

ừ ầ Hiên nay h u h t KS khác cũng gây ra,  tr  aminoglycosides

ườ ặ ấ ng g p nh t: Clindamycine,

Th ampi/amox, cephalosporins

ế ộ ễ

ứ Tai bi n do đ c tính  hay nhi m trùng th   phát?

ụ ề ặ ụ C/ Các tác d ng ph  v  m t vi sinh:

ễ

a.   Nhi m trùng th  phát: ệ N m do  Candida h c mi ng và âm

ề

ạ ố ủ

ứ ố ấ ị đ o do đi u tr  penicillins dai ngày  ễ (c y t y viêm, nhi m trùng  actinomyces) ổ ẩ Viêm ph i do các vi khu n gram âm

ườ ng.

ề ệ ử ể ặ ớ đ  kháng v i các KS thông th B nh n ng có th  gây t vong.

ạ

ệ ệ

ả

ạ

ề ng trú , t o đi u ki n cho

ườ ẩ

ệ

ử ụ Bên c nh vi c s  d ng kháng sinh  ử ụ dài ngày, vi c s  d ng kháng sinh  ổ ộ ph  r ng cũng làm gi m các vi  ệ ẩ khu n th các vi khu n kháng thúôc gây b nh

ễ

b.  Nhi m trùng tái phát:

ợ ư ố

ễ ặ ố ườ ươ ễ

ả

ươ ả

ế ạ ả

ồ ờ ễ ế ượ ổ c

ả ẩ ủ ơ ẩ ộ ng  h p  nhi m  trùng  nh   c t  M t  s   tr ủ t y viêm x ng hàm ho c nhi m trùng do  ỹ ỏ actinomyces,  đòi  h i  ph i  theo  dõi  k   ơ ưở ng  và  lâu  dài  h n  vì  các  m nh  x ng  l ch t  t o  thành  hàng  rào  ngăn  c n  kháng    nhi m  đ ng  th i  b n  thân  đ n  đ chúng cũng là n i trú  n c a vi khu n .

ẫ ậ

→

ị ệ V. Kháng sinh tr  li u trong ph u thu t  hàm m tặ

ổ ấ

c p  Penicillin  là  kháng

ng  ọ

ầ

ng  mãn  không  c n  dùng  kháng

1/  Áp xe  ươ Áp  xe  x ự sinh l c ch n. ươ Áp  xe  x sinh.

ế

ặ

ự

ọ

ẫ

2/ Viêm quanh thân răng (pericoronitis) ấ Viêm quanh thân răng c p n u n ng thì nên  dùng  kháng  sinh.  Kháng  sinh  l a  ch n    v n là penicillin

ươ

ố ủ

ng hàm:

ỉ

ặ

ườ

ươ

ầ

ố ả ấ

ị ệ ng hàm thông th ậ ẫ ệ ế ể ả

ả

ầ

ị

ề t đ  b o đ m đi u tr  thành công.

3/ C t t y viêm x   ị Có  ch   đ nh  kháng  sinh  tr   li u.  M c  dù  c t  ủ ng c n ph i  t y viêm x ẫ can  thi p  ph u  thu t,  kháng  sinh  v n  r t  c n thi

ố ớ ố ủ

ị ệ

ươ

Kháng sinh tr  li u đ i v i c t t y viêm x

ng hàm

ặ

ệ

ế ộ

ờ

ệ

ỗ

ờ

+ metronidazole, 500mg m i 6 gi

ả

ệ

ờ

ể , chuy n qua:

ờ

ỗ

ố

ờ

ố

kéo

+metronidazole, 500 mg, u ng m i 6 gi

ạ

ỗ

ờ

ả

ệ

ể , chuy n qua”

ố

ỗ

ờ

ầ

kéo dài 4­6 tu n

ệ

ọ

ế ộ

ỗ

ệ

ầ

trong 2­4 tu n sau khi b nh nhân

ờ ệ

ươ

ứ

ế

ạ

ạ

ng ch t và không còn tri u ch ng.

c n o s ch x

ờ

ể

, sau đó chuy n qua :

ạ ỗ

ố

ỗ

ờ

ế

ệ

ạ

ứ

cho đ n khi không còn tri u ch ng,

ố

ờ

ầ

trong 2­4 tu n

ố ớ ệ

ư

ả ứ

ư

ế

ệ

ả

ả

ẫ

ậ ệ Ch  đ  1: B nh nhân n ng nh p vi n ỗ ạ Penicillin G, 2 tri u đv, tĩnh m ch m i 4 gi Khi đã c i thi n trong  48­72 gi ỗ Penicillin V, 500mg, u ng  m i 4 gi dài 4­6 tu n ầ Ho c:ặ Ampicillin/sulbactam(Unasyn) 1.5­3.0 g, tĩnh m ch m i 6 gi ờ Khi đã c i thi n trong 48­72 gi Amoxicillin/clavulanate (Augmentin), 500/125 mg u ng m i 8 gi Ch  đ  2: B nh nhân ng ai trú Penicillin V 2 g + metronidazole, 500mg m I 8 gi ượ đã đ Ho c :ặ ỗ Clindamycin, 600mg – 900mg tĩnh m ch m i 6 gi ờ Clindamycin 300mg – 450mg u ng m i 6 gi   Ho c :ặ Cefoxitin(Mefoxin), 1.0g tĩnh m ch m I 8 gi ể chuy n qua: ỗ Cephalexin(Keflex), 500mg u ng m I 6 gi ị ứ Đ i v i b nh nhân d   ng penicillin: Clindamycin (nh  trên) Cefoxitin ( nh  trên ) N u không ph i ph n  ng ph n v  ( quá m n nhanh)

ươ

4/ Gãy x

ng hàm

ị

ườ

Kháng  sinh  tr   li u  đ trong tr

ượ ị ệ ở ươ ợ ng h p gãy h  x

ỉ c  ch   đ nh  ng hàm.

ự

ọ

Penicillin là kháng sinh l a ch n

ươ

ầ

ề ng  ph n  m m  vùng  hàm

ế 5/  V t  th m t:ặ