Nồng độ β2 microglobulin máu ở bệnh nhân suy thận mạn: Bài giảng của Phan Ngọc Tam

NỒNG ĐỘ β2 MICROGLOBULIN MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN

Phan Ngọc Tam

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Tỷ lệ mắc suy thận mạn (STM) ngày càng gia tăng và được giải thích do tuổi thọ của người dân ngày càng cao và nhất là gia tăng các bệnh chuyển hóa như xơ vữa động mạch, đái tháo đường...

 Điều trị thay thế thận suy: thận nhân tạo, lọc màng bụng hoặc thận ghép . Tiên lượng của những bệnh nhân STM giai đoạn cuối đã có nhiều khả quan hơn.

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Việc chẩn đoán điều trị cũng như các yếu tố tiên lượng suy

thận mạn là vấn đề luôn được quan tâm.

 Cho đến nay có nhiều kỹ thuật để đánh giá CNLCT như: định lượng Urê, Creatinin, Cystatin C trong máu; tính hệ số thanh thải (HSTT) Creatinin, Inulin..và β2 Microglobulin huyết thanh là một trong những chất góp phần chẩn đoán à tiên lượng trong suy thận mạn.

ĐẶT VẤN ĐỀ

 β2 Microglobulin huyết thanh người lần đầu tiên được

Berggard và Bearn nhận dạng và phân lập từ nước tiểu bệnh nhân bị bệnh lý ống thận năm 1968.

 Nồng độ β2 Microglobulin huyết thanh (β2-M) tăng trong

nhiều bệnh lý thận như: viêm cầu thận cấp - mạn tính, thận đa nang, xơ mạch thận- xơ thận do tăng huyết áp, suy thận mạn...

ĐẶT VẤN ĐỀ

 β2 Microglobulin huyết thanh là một chỉ điểm rất nhạy về mức

lọc cầu thận.

 β2-M huyết thanh được xem là một chất chỉ điểm chọn lọc để

đánh giá nhiễm độc của một vài thuốc.

 Ở bệnh nhân ghép thận: sau khi ghép thận nồng độ β2-M giảm nhanh, nồng độ β2-M vẫn còn cao sau những ngày đầu ghép thận là một điều đáng lo ngại.

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Tại Việt Nam thì việc nghiên cứu vai trò của β2-M trong chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân suy thận mạn, ngay cả ở người bình thường chưa được thực hiện nhiều.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Qua nghiên cứu nồng độ B2-M:

 Cung cấp thêm những thông tin mới về nồng độ bêta 2

microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân STM. Đồng thời nghiên cứu này giúp đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị thay thế thận suy để loại trừ được bêta 2 microglobulin.  Kiểm tra nồng độ bêta 2 microglobulin huyết thanh giúp theo

dõi tiên lượng và dự phòng các biến chứng do bêta 2 microglobulin. Bên cạnh đó còn có mục đích xác định các phương pháp điều trị thay thế thận suy nhằm loại trừ được bêta 2 microglobulin để ngăn ngừa các biến chứng.

SUY THẬN MẠN  Dịch tể học - Đánh giá tỷ lệ mắc STM trước giai đoạn cuối thường khó - Pháp tỷ lệ mắc STM 120/1 triệu dân (2003). - Mỹ Nhật 300/1 triệu dân. - Trung bình 600-1000/1 triệu dân.  Các giai đoạn suy thận mạn

- Hiện nay theo một số tác giả và hiệp hội thống nhất STM giai đoạn cuối có MLCT<15 ml/ph

ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY

 Điều trị thay thế thận suy - STM giai đoạn cuối Các biện pháp gọi là điều trị thay thế thận suy như lọc

- Tiêu chuẩn chung điều trị thay thế thận suy khi MLCT

giảm từ 5 đến 10ml/phút

màng bụng, thẩm phân máu, ghép thận

ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY

 Thận nhân tạo

Lọc máu ngoài cơ thể hay còn được gọi là thận nhân tạo. Thận nhân tạo sử dụng quá trình thẩm thấu qua một màng bán thấm để lấy các phần tử không mong muốn ra khỏi máu và bổ sung vào đó các thành phần mong muốn Những nguyên lý chính của thận nhân tạo Nguyên lý của bộ lọc. - Màng lọc bán thấm ngăn cách 2 khoang: tuần hoàn máu, dịch thẩm phân. - Trao đổi chất giữa máu và dịch thẩm phân

Hình ảnh cấu tạo của một bộ lọc

thiệp bởi 2 cơ chế căn bản là khuyếch tán (diffusion) và siêu lọc (ultrafiltration).

Sự vận chuyển muối và nước qua màng lọc được can

- Khuyếch tán: Sự khuyếch tán của các chất có trọng lượng phân tử thấp (dưới 300 D) phụ thuộc chủ yếu vào cung lượng máu. - Siêu lọc:

áp lực xuyên màng. - Hấp thụ:

Chênh lệch của áp lực thủy tỉnh ở 2 bên màng, được gọi là

Đường mạch máu để chạy thận nhân tạo - Dò động tĩnh mạch ở cẳng tay - Những đường mạch ngoại biên khác - Cathéther tĩnh mạch trung tâm Những công cụ trong thận nhân tạo

- Bộ lọc

Bộ lọc Kiil, hoặc bộ lọc cuộn. Ngày nay hầu hết các trung tâm thận nhận tạo dùng bộ lọc mao quản.

Hiện nay có 2 bộ lọc được sử dụng đó là tấm và bộ lọc

sợi rỗng . - Màng lọc.

+ Màng polyétherpolycarbonate, éthylvinyl-alcool:ái

+ Màng polymère của cellulose, dưới dạng những màng cellulose (cuprophan, hémophane) những màng lọc này là ái nước.

+ Màng polysulfone, polyamide, polyméthylmétacrylate,

nước

polyacrylonitrite: kỵ nước - Thành phần của dịch thẩm phân: + Là một loại dịch bao gồm điện giải gần giống với dịch ngoại bào bình thường + Thiếu hụt các chất mong muốn đào thải. + Hai loại dịch thẩm phân hiện nay có sẳn tùy theo loại chất đệm là acetate hay bicarbonate và thành phần các chất trong dịch thẩm phân

ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY

 Thẩm phân phúc mạc là một phương pháp thẩm phân trong cơ thể bằng cách sử dụng phúc mạc như một màng lọc cho phép sự trao đổi giữa máu và dịch thẩm phân.

Thẩm phân phúc mạc

ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY

Thẩm phân phúc mạc Dịch thẩm phân các thành phần giống nhau, chỉ có glucose

khác nhau: 1,5% ; 2,5% ; 4,25%.

Thành phần dịch thẩm phân:

Các chất điện

Túi 1,5 Glu

Túi 2,5 Glu

Túi 4,25 Glu

giải

134,0

Na+

Ca2+

1,75 (3,5)

Mg2+

0,5 (1)

Cl-

103,5

Lactat

35

1,5

2,5

4,25

Dextro %

414

511 Áp lực thẩm thấu (mOsm/l)

358 ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY

 Ghép thận

ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY

 Ghép thận  Ghép thận được xem là phương pháp mang lại hiệu quả

 Không những thay thế chức năng bài tiết mà còn hồi phục

chức năng nội tiết của thận.

 Cho đến nay có khoảng 400.000 trường hợp ghép thận

nhất.

Độ tuổi 50-55, hiện nay có thể 65. Tình trạng toàn thân đảm bảo có thể tiến hành

 Chỉ định: Bn STM giai đoạn cuối. ghép thận

trên thế giới.

The first successful case of living renal transplantation at the Brigham Women’s Hospital in Boston (1954）

Joel Babb, 1996

N England J Med 2004; 351: 2679

VAI TRÒ CỦA β2 MICROGLOBULIN HUYẾT THANH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG SUY THẬN MẠN

 Năm 1950 người ta phát hiện thấy trong nước tiểu của

những công nhân có phơi nhiễm với Cadimium một loại protein khác lạ không giống như loại protein niệu ở những bệnh nhân thận hư hay viêm thận.

 Berggard và Bearn (1968) phân lập được β2-M trong

 Mối quan hệ chặt chẽ giữa nồng độ β2-M và mức độ suy

nước tiểu

giảm chức năng lọc cầu thận

 Sinh lý β2 Microglobulin :

- Trọng lượng phân tử 11800 Dalton - Polypeptid gồm 100 amino acid, đường kính 16 A và mang điện tích âm - β2-M tự do được lọc qua cầu thận - β2-M được tổng hợp: 50 đến 200 mg/ngày - β2-M được lọc tại cầu thận với mức lọc khoảng 210 mcg/ phút và 99,9% được tái hấp thu chủ yếu ở ống lượn gần. - Sự gia tăng nồng độ β2-M huyết thanh xảy ra khi tốc độ lọc cầu thận dưới 80-60 ml/phút

Khả năng lọc của β2 M khác nhau đáng kể đối với các kỷ

Ở Bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ cũng cần chú ý rằng nồng độ β2 M phụ thuộc vào bản chất của màng lọc. Các màng lọc high flux cho phép lọc một phần chất β2 M

thuật thẩm phân.

Sự đào thải β2 M được tạo thuận lợ bởi cơ chế siêu lọc.

trong quá trình lọc

Nồng độ bình thường của β2 microglobulin :

Dịch sinh học

β2-M (mg/l)

Tuổi

Huyết thanh

Sơ sinh 10 ngày-tuổi dậy thì Người lớn

<5 < 1,5 < 3

Nước tiểu

Sơ sinh 5 ngày Người lớn

0,3 1 0,1

Dịch não tuỷ

< 2,5

Dịch khớp

< 3

Mật

< 2,5

Nước bọt

< 2,4

Nồng độ β2-M ở người bình thường theo kết quả nghiên cứu một số tác giả :

Tác giả Cooper E.H. (1980)

kết quả (mg/l) 0,4-2,4

Karlson & Cool (1980) Trusov V.V. & Cs (1982)

0,8-3 1,845±0,290

Nồng độ β2-M ở bệnh nhân STM theo kết quả nghiên cứu một số tác giả :

kết quả (mg/l) 26,58±8,52

Tác giả Torisina L.K., Ametov A.S.(1980) Frenkel V.Kh & Cs (1984) Malinovski N.M.

15,4±1,8 28,6±6

Nồng độ β2-M ở bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ

 Zinggraff J., Beyne P., Urena P., Uzan M., Nguyen Khoa

Man:

: 47,9mg/l

β2-M ở bệnh nhân STM Với màng cuprophan: 47,0± 13,2mg/l Với màng AN69 polyacrylonitrile: 33,0 ±8,2 mg/l Sethi D., Gower P.E.

Tác hại của β2-M ở bệnh nhân STM

- Hội chứng đường hầm cổ tay (carpal tunel syndrome) gặp với tỷ lệ từ 2-4% - Bệnh lý bao hoạt dịch và khớp - Bệnh Amylose do β2-M: 1985 Gejyo và cộng sự:

Bệnh này có thể biểu hiện một cách hệ thống, nhiều nơi, nhưng hệ cơ xương là rõ nét và thường gặp nhất

- Nồng độ β2-M nhóm người bình thường là 1,527 ± 0,61 mg/lit. - Nồng độ β2-M tăng cao ở nhóm bệnh nhân suy thận 22,3 ± 8,5 mg/lit. - Có mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ β2 Microglobulin và các chỉ số Creatinin và Acid uric huyết thanh ở nhóm bệnh nhân suy thận

 Theo tác giả Huỳnh Thị Minh Trinh, Vũ Đình

Những nghiên cứu liên quan đến β2-M ở trong nước  Theo tác giả Hà Phan Hải An(1999) :

Hùng(2006): Có mối tuơng quan thuận giữa nồng độ β2- M với Creatinin máu

+ Ở người bình thường : 0,14 ±0,064 mg/l. : 5,02 ±12,51 mg/l. + Ở Bn HCTH

Những nghiên cứu liên quan đến β2-M ở trong nước  Phan Ngọc Tam và cs (2007): Nồng độ β2-M ở người bình thường: 1,66 ±0,54 mg/l. Nồng độ β2-M ở Bn STM gd cuối : 53,10 ±14,65 mg/l.  Nguyễn Thị Hương Thi và cs (2009): Nồng độ β2-M ở người bình thường: 1,57 ±1,56 mg/l Nồng độ β2-M ở Bn HCTH: 8,55 ±15,13 mg/l. Nồng độ β2 microglobulin niệu:

MLCT

Số ca

Gđ suy thận

Khoảng ß2 M

Nồng độ β2 M ở BN STM  Theo tác giả Huỳnh Thị Minh Trinh, Vũ Đình Hùng

≥ 90

0,94 - 1,97

ß2 M trung bình (mg/l) 1,28 ± 0,26

60 - 89

0,97 - 5,01

1,82 ± 0,97

30 - 59

1,10 - 6,60

3,50 ± 1,24

15 - 29

1,61 - 13,60

6,89 ± 2,94

< 15

3,84- 15,71

8,66 ± 3,40

Máy thận nhân tạo

Các Bn STM đang được chạy thận nhân tạo

Thẩm phân phúc mạc

 Xét nghiệm β2-M huyết thanh: Máy IMMULITE do Mỹ sản xuất  Nguyên lý: + Định lượng β2-M bằng phương pháp miễn dịch huỳnh

quang qua 2 giai đoạn, thời gian là 30 phút.

+ Lấy mẫu nghiệm: huyết thanh . + Sử dụng phương pháp quay ly tâm siêu tốc để làm sạch

các thành phần lipid.

+ Thể tích cần lấy: 5µl huyết thanh được hoà loãng + Bảo quản: 7 ngày ở nhiệt độ 2- 80 C hoặc 2 tuần ở nhiệt

độ -200 C

+ Hoà loãng mẫu huyết thanh:1/41

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ β2 MICROGLOBULIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN THẨM PHÂN PHÚC MẠC VÀ Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN

Phan Ngọc Tam ,Võ Tam và Cs

MỤC TIÊU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU - Xác định nồng độ bêta 2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân STM thẩm phân phúc mạc và ở bệnh nhân ghép thận.

MỤC TIÊU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu - Các bệnh nhân STM giai đoạn cuối được điều trị thẩm

phân phúc mạc liên tục ngoại trú: 26 Bn - Các bệnh nhân đã được ghép thận: 30 Bn Phương pháp nghiên cứu : mô tả cắt ngang Xét nghiệm β2 Microglobulin bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang, được phân tích tại Khoa Hóa sinh Bệnh viện Trung ương Huế

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN