TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN
KHOA Y
BÀI GIẢNG
PHẪU THUẬT THỰC HÀNH
GV: BS.CKII. Hồ Văn Bình
ThS.BS.Nguyễn Tuấn Cảnh
Hậu Giang, 2020
Bài Giảng Phẫu Thuật Thực Hành
1
MỤC LỤC
1. ĐẠI CƯƠNG PHẪU THUẬT THỤC HÀNH.............................................. 2
2. ĐẠI CƯƠNG PHẨU THUẬT CẮT CỤT CHI THỂ .................................. 13
3. MỞ KHÍ QUẢN......................................................................................... 20
4. DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỔI TỐI THIỂU .................................... 25
5. ĐẠI CƯƠNG PHẪU THUẬT ÔNG TIÊU HÓA ....................................... 30
6. KỸ THUẬT CƠ BẢN KHÂU NỐI ỐNG TIÊU HÓA ............................... 30
7. CÁC PHẪU THUẬT CƠ BẢN TRÊN DẠ DÀY....................................... 35
8. PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA .......................................................... 44
9. KỸ THUẬT MỞ BÀNG QUANG RA DA ................................................ 49
10. PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN .............................................................. 56
11. THOÁT VỊ ĐÙI ......................................................................................... 64
12. CẮT BỎ LÁCH ......................................................................................... 69
13. ĐẠI CƯƠNG PHẪU THUẬT MẠCH MÁU ............................................. 73
Bài Giảng Phẫu Thuật Thực Hành
2
ĐẠI CƯƠNG PHẪU THUẬT THỤC HÀNH
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được khái quát lịch sử ngoại khoa.
2. Trình bày được 4 yệu cầu cơ bản trong phẫu thuật.
3.Trình bày được 4 thao tác chính trong phẫu thuật.
NỘI DUNG:
1. LỊCH SỬ :
Phẫu thuật là một nghệ thuật điều trị mà từ xưa người thượng cổ đã biết dùng để trị
bệnh, nó tiến triển qua nhiều giai đoạn của nền văn minh con người. Sự phát triển
của ngành ngoại khoa đã bị ngăn trở không những bởi lòng tin dị đoan và lòng tin
vào nguồn gốc siêu nhiên của bệnh tật mà còn bởi sự thiếu hiểu biết về giải phẫu
học, về phương tiện chế ngự đau đớn, về ngăn ngừa nhiễm khuẩn và chảy máu.
Cho nên trong một thời gian dài Ngoại khoa không sao phát triến được, vì muốn
làm phẫu thuật có kết quả thì phải đạt được bốn điều cơ bản:
- Hiểu biết thật chính xác giải phẫu học con người.
- Giải quyết được vấn đề chảy máu và truyền máu.
- Tiến hành phẫu thuật không đau đớn.
- Ngăn ngừa và điều trị được nhiễm khuẩn trong phẫu thuật.
Theo dòng lịch sử chúng ta xem sự phát triển của bốn vấn đề cơ bán trên ra sao:
1.1 GIẢI PHẪU HỌC:
Mãi đến thời Trung cổ, tôn giáo vẫn chi phối mọi hoạt động của ngoại
khoa,vẫn hết sức phản đổi vấn đề phẫu thuật, làm cho ngoại khoa không sao phát
triển được. Giáo hoàng Boniface nguyền tội cho tất cả những ai làm phẫu thuật,
thành ra ngoại khoa do ngững người “vô loại” tiến hành. Lúc ấy cũng như những
năm dài của thời Trung Đại người ta ít phẫu tích xác người để tìm hiểu cơ thể, còn
sách giải phẫu học thường dựa vào tài liệu của Galen (thây thuôc Hy-Lạp, phục vụ
trong qụân đội La Mã vào năm 131 sau CN), trong đó nêu rằng mọi sinh vật đều do
Thượng đế sinh ra, vì vậy nên cơ thể của chúng ta được cấu tạo giống nhau. Ai
cũng nói thế, dạy học như Ihế và hoàn toàn tin vào như thế.
Đến thời Ambroise Paré (1510-1590), một phẫu thuật viên trong quân đội
Pháp, người mở đường cho ngoại khoa phát triển. Từ đó, ngoại khoa mới bắt đầu
được tôn trọng và qua những cuộc chiến tranh triền miên trong thời kỳ đó (đặc biệt
khoảng cuôi thời Trung cổ) ngay tôn giáo cũng phải nhận thấy muốn giải quyết
được những bệnh tật bằng ngoại khoa, trirớc hết phải biết cấu trúc cơ thể người.
Cho nên lúc đó ngành Y mới được phép phẫu tích những xác tội nhân đã rửa tội và
được đóng dấu. Khi phẫu tích phải được thực hiện trirớc mặt các tu sĩ và người phụ
trách trường Y.
Một bước ngoặt vĩ đại giúp cho ngoại khoa tiến lên là do công của Vesalius
(1514- 1564)- một giáo sư phẫu thuật và giải phẫu học nổi tiếng cùa Trường Đại
Học Padua (ltalia), người sáng lập ra ngành giải phẫu học. Ông đã phẫu tích con
người 1 cách có hệ thống và trình bày lại cấu trúc con người dúng với thực trạng
qua nét vẽ tài năng của họa sĩ Kalkar . Sau 4 năm miệt mài trong công việc ngày
01 tháng 08 năm 1542 công trình giải phẫu đồ sộ của ông được xuất bản với tựa đề
“De humani corporis fabrica”, bô sách dày 700 trang với 300 hình vẽ minh họa
Bài Giảng Phẫu Thuật Thực Hành
3
tuyệt đẹp. Biết bao điều mới lạ được tìm thấy khác hẳn với những điều mà các sách
cổ điển đã dạy.
Qua nhiều thế kỷ, các nhà y học nhận định rằng bộ sách của Vesalius được
xem như kinh thánh của các nhà giải phẫu học và Vesalius được mọi người tôn
kính như cha đẻ của ngành phẫu học.
1.2 NGĂN NGỪA, XỬ TRÍ CHẢY MÁU:
Khi phẫu thuật có hai vấ đề quan trọng:
- Làm sao ít mất máu?
- Bù lượng máu mất đi bằng cách nào?
Để làm giảm lượng máu chảy thì phải cầm máu. Trong suốt nhiều thế kỷ,
các thầy thuốc chỉ biết làm theo những lời khuyên cổ xưa: ‘‘Bệnh gì không chửa
khỏi bằng thuốc sẽ được điều trị bằng sắt, nếu không khỏi sẽ điều trị bằng lửa..Cả
Hyppocrates cũng làm như vậỵ. Và thế là các thầy thuốc cầm dao rạch vết thương,
trích mủ rồi dùng sắt nung đỏ làm cháy da để cầm máu, ngừời ta cắt cụt chi cũng
như vậy. Ambroise Paré (1510-1590) không chịu được cảnh tượng như vậy ở
những người lính trận bị thương cần được cắt cụt chi. Thay vì dùng sẳt nung đỏ,
dầu đun sôì, Paré nghĩ ra cách chế tạo những cây kim nhỏ, luồn lách dưới các lớp
cơ rồi buộc thắt các mạch máu để máu khỏi chảy nhiều hoặc dùng kẹp, kẹp các
mạch máu và dùng chỉ buộc lại. Thật ra đây không phải là một sáng tạo riêng của
Paré bởi vì ông cũng biết là người Hy Lạp đã dùng cách buộc thắt mạch máu từ lâu
nhưng chính ông suy nghĩ làm sống lại phương pháp cầm máu này và sáng chế
nhiều loại dụng cụ ngoại khoa như kim khâu, kẹp cầm máu, dao, kẹp phẫu tích...
chính ông đề ra phương pháp buộc thẳt mạch máu trực tiếp mà cho đến ngày naỵ
chúng ta vần sử dụng.
Để bù lại lượng máu mất đi là một vấn đề nan giải và trải qua rất nhiều khó khàn.
Trải qua một thời gian rất dài, sự hiểu biết của các thầy thuốc về máu, tim và tuần
hoàn rất giới hạn.
- Vào năm 1619, William Harvey (1578- 1657) dựa trên phương pháp quan sát,
thực nghiệm và tính toán đã phát hiện ra vòng tuần hoàn máu cùa cơ thể.
- Năm 1900, Karl Landsteiner (1868- 1943) dựa trên nghiên cứu thực nghiệm đã
thành còng trong việc xếp loại máu người Ihành 4 nhỏm A, B, AB, O. Đến năm
1940 với sự giúp đã của nhiều cộng sự, Karl Landsteiner lại tiếp tục công bố phát
hiện yểu tố Rhesus (Rh) trong mâu người.
Từ những khám phá này đã góp phần thành công lớn cho các nghiên cứu tiếp theo
để ngày nay chúng ta có được những qui chuẩn về truyền máu an toàn.
1.3 VÔ CẢM TRONG PHẲU THUẬT:
Vào đầu thế kỷ IX để làm giảm đau, người ta biết dùng những chất thuốc phiện,
hyoscyamus, mandragora (mandrake) cho bệnh nhân ngửi hoặc uống đôi khi cho
uống cả rượu trước khi lên bàn mổ. Nhưng tất cả những phương pháp đó đều rất ít
hiệu quả.
Cho đến giữa thế ký XVIII mà vẫn chưa có một phương thức nào làm giàm
đau cho người bệnh. Vảo năm 1772, một nhà khoa học người Anh Joseph Priestley
(1733-1804) mở một lối đi trên con đường tlm kiếm phương pháp vô cảm. Một lần
thử trộn mạt sắt với nitric acid và đun hỗn hợp đó, ông thu nhận được một loại khí
Bài Giảng Phẫu Thuật Thực Hành
4
đặc biệt, đó là chất khí protoxyt azot (còn gọi là dinìtrous oxide hoặc khí gây cười-
N2O), khi cho chuột ngửi chất này ông thấy chúng lăn ra ngủ như chết.
Thật đáng tiếc ông đã không tiếp tục thí nghiệm để biết rõ hơn về loại khí
mới này. Năm 1799 (27 năm sau), một nhà hóa học người Anh, Humdry Davy
(1778-1829) đã thử nghiệm chất khí đó trên bản thân và nhận thấy tác dụng làm
mất cảm giác đau và ngủ say. Sau nhiều lần thử nghiệm Davy ghi nhận "Protoxyt
azọt (N20) có thể làm giảm đau thể xác, vì vậy có thể ứng dụng trong phẫu thuật
và hứa hẹn những kết quả tốt đẹp..”.Nhưng chẳng một ai nghĩ đến việc ứng dụng
vào y học.
Một người học trò của Davy là Michael Faraday (1791-1867) đã chú tâm
nghiên cứu ether, loại hóa chất đã được biết từ thời Paracelus nhưng rồi cũng bị
lãng quên. Năm 1818, ông nhận xét “chất hỗn hợp không khí và ether có tác động
như khí gây cười. Khi hít thở ether có thể ngủ say vài giờ đồng hồ...” rất tiếc là ý
kiến của Faraday chỉ được áp dụng trong rạp xiếc hoặc trong gia đình vào những
dịp vui đùa. Mãi đên ngày 30 tháng 3 năm 1842 ở thành phố Jefferson, bang
Georgia (Hoa Kỳ), bác sĩ Crawford Long (1815-1878) dùng sunfuric ether để phẫu
thuật một cục u nhỏ sau gáy cho người bạn là James Venable. Cuộc phẫu thuật
không đau đớn và thành công tốt đẹp. Ngày ẩy đánh dấu một bước ngoặc trong lịch
sử y học về vô cảm.
1.4 . SÁT KHUÂN VÀ VÔ KHUẨN:
Sự phát triển của sát trùng vào cuôi thê kỷ XIX, đâu thê kỷ XX đã làm một
cuộc cách mạng về chăm sóc sức khỏe cho con người. Chữ “Antisepsis” được dịch
từ tiếng Hy lạp, có nghĩa là “chống thối rữa” . Ngày nay Antisepsis ám chỉ cho
việc sử dụng hóa chất sát trùng trên mô con người, trong khi đó sự tiệt trùng có
nghĩa là áp dụng những hóa chất này trên đồ vật. Vào hậu bán thế kỷ XVIII, đầu
thế kỷ. XIX tình hình phẫu thuật rất hạn chế và ít ỏi. Sự nhiễm trùng nặng nề của
bệnh nhân ở bệnh viện không kiểm soát nổi, bệnh nặng và tử vong đến độ kinh
hoàng. Hầu hết các vết thương do phẫu thuật và do chấn thương đều bị viêm và
làm mủ.
Khái niệm sát trùng được phát sinh từ hai nguồn riêng biệt vào cùng một
thời điểm ở giữa thê kỷ XIX. Ở Mỹ có Oliver Wendell Holwer và ở Áo có Ignaz
Philipp Semmel Weiss, cả 2 cùng quan sát độ tử vong cao của sản phụ bị sốt hậu
sản, cùng suy nghĩ về cái chết của một đồng nghiệp bị nhiễm trùng vì phẫu tử thi
bệnh nhân bị nhiễm trùng. Qua kinh nghiệm thực tế các ông lưu ý rằng sự nhiễm
trùng được lây truyền trực tiếp và khuyến cáo nên rửa tay cho sạch và thay áo sạch
khi thực hiện các thao tác điều trị, những biện pháp này làm giảm tỉ lệ tử vòng của
các sản phụ.
Sau đó, sự khám phá ra vi trùng của Pasteur đã giúp cho Lister (một bác sĩ
ngoại khoa người Anh) nhận ra rằng có.sự liên quan mật thiết giữa vi trùng với sự
phát sinh nhiễm trùng vết thương, và Lister đã đề ra các biện pháp vô trùng trong
ngoại khoa cho đến nay vẫn còn giá trị.