Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC)
HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam
1
Mục tiêu học tập
ẽ
ề
ả ừ ẹ
ọ các cách lây truy n HIV t
ơ nguy c LTMC
ố
c cách s d ng thu c ARV
ể
ế K t thúc bài này, h c viên s có kh năng: ả m sang Mô t con (LTMC) ả ế ố ượ i thích đ Gi c các y u t ả ượ ể c các cách đ phòng LTMC Mô t đ ử ụ ượ ả i thích đ Gi ỳ trong thai k và đ PLTMC
2
Tổng quan: HIV ở Phụ nữ (1)
ệ
ầ
ụ ữ Toàn c u có kho ng 15,9 tri u ph n
ả ễ ễ
ưở tr • 65% s ng
ng thành nhi m HIV i nhi m HIV
ườ ố ở ự khu v c nam
Sahara – châu Phi là ph nụ ữ
ườ ễ ở i nhi m HIV vùng Caribê là
ụ ữ
ễ
ở
ỹ
T l
ph n nhi m HIV
châu M La
tinh, châu Á và Đông Âu đang ngày càng tăng
3
• 43% s ng ố ph nụ ữ ỷ ệ
Tổng quan: HIV ở Phụ nữ (2) Tỷ lệ % số phụ nữ nhiễm HIV (1990-2007)
Phía nam Sahara
Toàn cầu
Vùng Caribe
Châu Á
Đông Âu &Trung Á
Châu Mỹ Latinh
Năm
4
WHO và CDC. Phòng tránh lây truyền HIV từ mẹ sang con – Gói tập huấn nguyên gốc, bản dự thảo tháng 1/2008.
Tỷ lệ phần trăm Phụ nữ mang thai được xét nghiệm HIV vào các năm 2005, 2008, 2009
I
i
V H m ệ h g n t é x
i
17%
a h t g n a m ữ n ụ h p %
Đông & Nam Phi
Châu Âu & Trung Á
Trung Đông & Bắc Phi
Tây & Trung Phi
Châu Phi phía nam Sahara
Đông Á, Nam Á & Đông Nam Á
Châu Mỹ Latinh & Caribe
Toàn bộ các quốc gia thu nhập thấp và trung bình
5
Hướng tới tiếp cận phổ quát: Mở rộng can thiệp ưu tiên HIV/AIDS trong lĩnh vực y tế, theo WHO, UNICEF, UNAIDS, 2010
Phần trăm phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị thuốc ARV để PLTMC 2005, 2008, 2009
32% 32%
I
i
C M T L g n ò h p ự d V R A c ố u h t n ậ h n V H m ễ h n T M N P %
Cận Sahara Châu Phi
Đông & Nam Phi
Vùng Caribe
Châu Mỹ Latinh
Tây & Trung Phi
Châu Âu & Trung Á
Châu Mỹ Latin & Caribe
Bắc Phi & Trung Đông
Đông Á, Nam Á & Đông Nam Á
Toàn bộ các quốc gia thu nhậpk thấp và trung bình
6
Hướng tới tiếp cận phổ quát: Mở rộng can thiệp ưu tiên HIV/AIDS trong lĩnh vực y tế, theo WHO, UNICEF, UNAIDS, 2010
Lây truyền từ mẹ sang con (LTMC) ở Việt Nam
ố ể D li u giám sát tr ng đi m qu c gia: t Nam là 0,5%
ữ ệ • T l • T l
ọ ắ hi n m c HIV ắ hi n m c HIV1 0,4% (01,9%)
ỷ ệ ệ ỷ ệ ệ ở ệ Vi ở ụ ữ ướ ph n tr c sinh là
ệ
7
ẻ ễ • Hàng năm có 1,52 tri u tr sinh • 60007000 tr b ph i nhi m HIV lúc sinh ơ ẻ ị
Sinh bệnh học và các Yếu tố nguy cơ đối với lây truyền HIV từ mẹ sang con
8
Câu hỏi:
Nêu ra 3 giai đoạn chính mà người mẹ có thể truyền HIV cho con?
9
Tổng quan về LTMC (1)
ể ả
ạ
ể
ạ
LTMC có th x y ra trong giai đo n: Mang thai (510%) ẻ Chuy n d và đ (1020%) Cho con bú (1015%)
Khi không can thiệp, tỷ lệ LTMC chung là 25-40%
10
Tổng quan về LTMC (2)
10-20%
5-10% 10-15%
Mang thai Cho con bú
L ú c
i
s n h
11
Sinh bệnh học: Lây truyền HIV trong thời kỳ mang thai
ể ừ
ẹ
HIV có th t
máu m qua màng rau vào
thai
ữ
ỳ
ố ậ ợ
ạ
ỏ
Trong nh ng tháng cu i thai k , màng i cho HIV đi
ứ
ế
rau giãn m ng t o thu n l qua Các t
ể bào CD4 ch a HIV cũng có th
ễ
thâm nhi m qua rau vào thai
12
Sinh bệnh học: Lây truyền HIV trong lúc chuyển dạ/đẻ
ậ ợ
ế ố ạ
ự
t o thu n l
i cho s lây
Các y u t truy n:ề • Các c n co t ơ • Trợt âm đạo và cổ tử cung, các bệnh lây
ử cung và ra máu
chảy
truyền qua đường tình dục có loét (cid:0) máu
• Thương tổn hoặc trợt ở thai (cid:0)
chảy máu do cắt tầng sinh môn, kẹp lấy thai hoặc giác hút
13
• Em bé nuốt dịch âm đạo có HIV
Sinh bệnh học: Lây truyền HIV trong thời kỳ cho con bú
ờ ỳ
ề
Nguy c lây truy n trong th i k cho con bú
ụ
ơ ộ ph thu c vào: • Th c hành cho tr bú an toàn
ẹ
ỗ Tránh cho ăn h n h p cùng bú m ẻ
ự ẻ
ợ • Giai đo n cho tr bú:
ạ
ề lây truy n chung
Giai đo nạ 6 tháng đ u ầ ỷ ệ T l 2035%
14
1824 tháng 3045%
Động não nhóm: Nêu những yếu tố nguy cơ của LTMC?
15
Các yếu tố nguy cơ LTMC (1)
c sinh
ế
ườ ườ
ẹ i m ẹ i m :
ng ng
ướ Tr ệ ể ở B nh HIV ti n tri n ở ả ượ ng virus cao T i l • LTMC < 1% nếu tải lượng virus ở mẹ <
1000
• Tải lượng virus > 35.000 - lây truyền
trong tử cung cao hơn
• Tải lượng virus > 10.000 - lây truyền
trong lúc đẻ cao hơn
16
Các yếu tố nguy cơ LTMC (2)
ờ
i s m kéo dài > 4 gi
iố
ớ ẻ ổ
ạ
Trong đẻ ỡ ố ớ V Viêm rau ẻ ườ Đ đ
ng âm đ o so v i đ m khi t
ả ượ i l
ng
ủ
ự
ệ
ầ
virus > 1000 ậ ậ Các th thu t xâm nh p • Đi n c c da đ u, v.v…
17
Các yếu tố nguy cơ LTMC (3)
ơ
ơ
Sau sinh Cho con bú, nguy c cao h n khi:
ờ
ỗ
ễ
ẻ
ệ ẻ ổ • Th i gian cho bú kéo dài • Cho ăn h n h p trong 6 tháng đ u ầ ợ • Nhi m trùng vú • Tr có t n th ươ
Tr sinh non, sinh thi u cân
18
ng trong mi ng ế
Các yếu tố nguy cơ LTMC (3)
Các nguy c khác ề ệ
ườ ặ ụ ng tình d c, đ c
ữ bi
ơ • Các b nh lây truy n qua đ ệ t là nh ng b nh có loét • S d ng ma túy b t h p pháp • Tình tr ng dinh d ạ
ệ ử ụ
19
ấ ợ ưỡ ng
Các can thiệp PLTMC
20
Hoạt động nhóm nhỏ:
Nêu những cách để phòng tránh lây truyền từ mẹ sang con?
21
Các chiến lược PLTMC
Can thiệp PLTMC đúng lúc sẽ cứu các em bé
ệ ậ
ướ ế ệ ỳ Cách ti p c n chung Xét nghi m HIV trong thai k
ướ ệ ệ c
ư ấ ố
ệ ệ ạ Lo i can thi p ầ ữ Nh ng b c đ u tiên Can thi p tr sinh Can thi p lúc sinh
ậ
ấ
22
ệ Can thi p sau sinh
ẹ ẻ T v n và xét nghi m HIV ể Thu c ARV đ PLTMC Xét nghi m nhanh HIV ủ ậ Tránh các th thu t xâm nh p ẻ ớ ố Cung c p thu c ARV cho tr m i sinh Tránh cho tr bú m
Sử dụng phương pháp mổ đẻ để giảm LTMC
ế
ở ầ
M đ có k ho ch
ỳ ủ tu n 38 c a thai k ố
ề
ả
ổ ẻ ạ ơ ả làm gi m nguy c lây truy n xu ng kho ng 50% • Tuy nhiên, nguy c ph u thu t có th v ơ
ậ ể ượ t
ữ ề i ích ti m tàng
ự ậ ẫ ơ ở ợ nh ng n i không ệ ng xuyên th c hi n ph u thu t này
ượ ế ỉ ị ẫ ừ c khuy n cáo tr khi có ch đ nh
23
quá l ườ th • Không đ ả s n khoa
Điều trị kháng virus trong thai kỳ và PLTMC
24
ARV trong thai kỳ
ẹ
Tình tr ng Mạ
Hành đ ngộ
ỏ ườ i m
ứ ố ồ Cho phác đ ARV 3 thu c
ẹ c n ầ ứ ế N u s c kh e ng ẩ ị (đáp ng tiêu chu n đi u trề ARV)
ồ ớ
ẹ i m
ộ ặ
ố ơ
ứ ầ ứ ế ư ủ ỏ ườ N u s c kh e ng ị (ch a ư ề ả ch a c n ph i đi u tr ẩ đ đáp ng tiêu chu n ARV)
25
ả ủ ẹ PLTMC v i phác đ ARV ể m t ho c hai thu c đ ễ thai nhi gi m ph i nhi m ớ v i HIV c a m
Điều trị ARV ba thuốc cho phụ nữ mang thai
26
Nêu những tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị ARV ba thuốc cho phụ nữ mang thai ở Việt Nam?
ẩ
ề
ị
ở
ắ ầ Tiêu chu n b t đ u đi u tr ARV ụ ữ ph n mang thai và không mang thai ư là nh nhau
27
Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở phụ nữ mang thai
ế
ể
CD4 ≤ 350 t
bào/mm³ không k giai
ạ
đo n lâm sàng
ặ
ấ ể ố Giai đo n lâm sàng 3 ho c 4 b t k s
ạ ế
ượ l
ng t
bào CD4
Sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV / AIDS, Bộ Y tế, tháng 11 năm 2011
28
Các thuốc ARV dùng trong thai kỳ
Tên thu cố Ghi chú
ệ AZT
ượ ể • An toàn và hi u qu • Đã đ ả c dùng lâu dài đ PLTMC
3TC
• An toàn • D dung n p ạ ễ • Đ c tính th p ấ ộ
ở • (LPV/r VN) NVP hay PI
29
ữ ặ ố ệ • trong nh ng tình hu ng đ c bi t 3 NRTI
Các phác đồ ARV khuyến cáo trong thai kỳ
ố ế ệ ề
AZT + 3TC + NVP Thu c thay th
c ượ
ằ
ặ
Thay AZT b ng d4T ho c ABC
Khi không dùng đ AZT
ổ
ầ
c ượ
Khi không dùng đ NVP
Đi u ki n
AZT + 3TC + EFV (tu i thai > 12 tu n) ho c ặ AZT + 3TC + LPV/r ho cặ AZT + 3TC + ABC
30
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y tế, 2009.
Lưu ý: Quá mẫn NVP
ấ
Các tác d ng ph ph bi n nh t là phát
ụ ố ấ ợ
ụ ế ban và bi n c b t l
ệ
Nguy c phát ban có tri u ch ng kèm
ổ ế i trên gan ứ ụ ữ
ơ ễ
ộ
ở
ấ
ph n có CD4 > ầ
theo nhi m đ c gan ơ 250 cao h n g p 9,8 l n • Không rõ li u nguy c này có gia tăng ệ
ở ụ ph
31
ữ ườ ượ ơ n mang thai hay không, cho dù đã có các c báo cáo tr ợ ng h p đ
Các thuốc ARV cần tránh trong thai kỳ
Efavirenz
Có thể gây quái thai trong 3 tháng đầu (nhưng không phải là chỉ định để đình chỉ thai nghén)
Nhiễm toan lactic với gan nhiễm mỡ, có thể tử vong
D4T + DDI kết hợp
Tenofovir
Giảm khoáng hoá xương ở động vật nhưng lợi ích lớn hơn rủi ro
Indinavir
Gia tăng nguy cơ lý thuyết gây tăng bilirubin máu ở trẻ
32
Phác đồ PLTMC ở Việt Nam
33
Tải lượng virus và nguy cơ LTMC
ở
ẹ
ườ
T i l
ơ i m là nguy c
ng virus cao
ng ch y u d n đ n LTMC
ẫ ủ
ả ượ ủ ế ề
ể
ậ
ế ằ ộ Đi u này ng h quan đi m cho r ng ế ớ ề t t i nguy c lây truy n liên quan m t thi ủ ổ t ng ti p xúc c a tr và virus
ơ ế Do đó, làm gi m ả t
ẹ ủ virus c a m ng ệ ộ
ữ
ố
ằ ể ự
ẻ ả ượ i l b ng các thu c ARV là m t cách h u hi u đ d phòng LTMC
34
PLTMC Phác đồ A: Cho mẹ
• AZT 300mg từ tuần thứ 14 (hoặc
Khi mang thai
ngay khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần 14) cho tới khi chuyển dạ
• NVP 200mg + AZT 600mg + 3TC
150mg
Khi chuyển dạ • Sau đó AZT 300mg + 3TC 150mg cứ
mỗi 12 giờ
• AZT 300mg + 3TC 150mg cứ mỗi 12
Sau đẻ
35
giờ trong vòng 7 ngày
PLTMC Phác đồ A: Cho con
ề
ơ
Li u đ n NVP 6 mg ngay sau khi sinh
VÀ
ầ AZT 4mg/kg x 2 l n/ngày trong vòng 4
tu n ầ
36
PLTMC Phác đồ B: Cho mẹ
• AZT 300mg + 3TC 150mg + LPV/r
400/100 x 2 lần/ngày
Trong khi mang thai • Từ tuần thứ 14 hoặc ngay khi phát
hiện nhiễm HIV sau tuần 14
• Tiếp tục điều trị dự phòng ARV 3
Khi chuyển dạ thuốc
• Tiếp tục điều trị dự phòng ARV 3
Sau khi sinh
thuốc cho đến khi ngừng hết tất cả mọi phơi nhiễm sữa mẹ 1 tuần 37
PLTMC Phác đồ B: Cho con
ầ AZT 4mg/kg x 2 l n/ngày trong 4 tu n ầ
38
Điều trị ARV 3 thuốc trong PLTMC
ả ượ i l
Điều trị ARV 3 thuốc, nếu có, có thể bắt đầu an toàn bất cứ lúc nào sau 3 tháng đầu
u điƯ Làm gi m t
ượ ố
ể c đi m: ơ
ố
Nh T n kém h n Gánh n ng viên thu c
ặ ơ
ề
nhi u h n
ả ả
ỹ ơ
ầ
C n giám sát k h n
ề
truy n < 2%
ả
ơ ề Gi m nguy c đ ủ kháng c a virus
39
ểm: ả ng ệ ộ virus m t cách hi u ẹ ấ qu nh t cho bà m ả Gi m kh năng lây
Liều đơn Nevirapine khi đẻ
ể u đi m ố ượ ệ ơ
ố ữ
ộ ể Nh c đi m ả ấ Hi u qu th p h n các ồ phác đ khác ơ Nguy c kháng thu c thu c nhóm NNRTI
ề
40
Ư Không t n kém ệ ễ ự D th c hi n ả ớ ệ Hi u qu v i nh ng ụ ữ ế ph n đ n khám mu n ỷ ệ ả Gi m t l ố ừ t ộ lây truy n 30% xu ng còn 12%
Điều trị ARV trong thai kỳ: Một số tình huống
41
Tình huống 1
ị
ượ
ờ
ề Nga đang đi u tr ARV đ
c 6 tháng, và gi
ệ
cô phát hi n mình có thai.
ươ
ợ
Ph
ng án x lý thích h p trong tình
ử ố
hu ng này là gì?
42
Tình huống 1: Hành động
ạ ồ
i phác đ ARV, sau đó dùng ế ầ ả ễ ị ầ Đ u tiên c n xem l ướ ể b ng bên d i đ xác đ nh di n bi n:
ể ừ
• Chuy n t
Efavirenz sang Nevirapine ho c
ộ
ố ượ
ặ ng
ệ
B nh nhân đang dùng EFV
ế ụ
ữ
• Ho c ti p t c EFV n u trong 3 tháng gi a và ế
Lopinavir/ritonavir tùy thu c vào s l CD4 ặ cu iố
ệ
ể
• Chuy n sang AZT/3TC
B nh nhân đang dùng D4T/DDI
ể
ế
Hgb <7,5gm/dl
• TDF có th dùng thay th AZT
43
ế N u…. Thì….
Tình huống 2
ươ
Trang đang mang thai và xét nghi m d
ng
ớ
ấ
ư
ố
ệ ẩ ắ ầ
ủ tính v i HIV. Cô y đ tiêu chu n dùng ư thu c ARV, nh ng ch a b t đ u dùng thu c.ố
ươ
ợ
Ph
ng án x lý thích h p trong tình
ử ố
hu ng này là gì?
44
Tình huống 2: Hành động: Bắt đầu điều trị ARV
ộ ậ B c m t ư u tiên
ậ Nh n xét
ầ
Phác đ ồ thay th (1)ế
ế ố
ị
ỉ
N u mang thai > 12 tu n và có ch ng ch đ nh dùng NVP*
Phác đồ AZT + 3TC + NVP
AZT + 3TC + EFV
ầ
ế ố
ị
ỉ
Phác đ ồ thay th (2)ế
ầ
ỉ
ị
AZT + 3TC + LPV/r
N u mang thai < 12 tu n và có ặ ch ng ch đ nh dùng NVP* ho c > ố 12 tu n và có ch ng ch đ nh dùng ả c NVP và EFV
*Chống chỉ định với NVP: CD4 > 250 tế bào/mm3, dị ứng với NVP, hoặc tiền sử độc tính gan do NVP
45
Tình huống 3
Lan Anh đang mang thai và có HIV d
ng
ủ ề
ư
ư
ệ
ề
ươ ị tính, nh ng ch a đ đi u ki n đi u tr ARV.
ươ
ợ
Ph
ng án x lý thích h p trong tình
ử ố
hu ng này là gì?
46
Tình huống 3: Trả lời
ể
ố
Tuân theo quy trình PLTMC Kê thu c ARV đ PLTMC
Thu cố
ế
tu n 14 cho đ n khi
• AZT 300mg
ể ờ Th i đi m ể ừ ầ ỗ ầ Hai l n m i ngày k t ạ chuy n dể
ắ ầ
ể
ạ
B t đ u lúc chuy n d
ờ ộ ầ
ể
12 gi
ạ ế m t l n cho đ n khi chuy n d
ờ ộ ầ
ẻ
12 gi
m t l n trong 7 ngày sau đ
• NVP 200mg • AZT 600mg • 3TC 150mg • AZT 300mg • 3TC 150mg • AZT 300mg 47 • 3TC 150mg
Thuốc ARV trong thai kỳ: Tóm tắt
Chăm sóc trước sinh Đánh giá tình trạng HIV
Mẹ cần điều trị ARV
Mẹ không cần điều trị ARV
Trước khi sinh AZT từ tuần 14
Sau khi sinh AZT + 3TC trong 7 ngày
Trong khi sinh AZT + 3TC + liều đơn NVP
Đối với trẻ sơ sinh
AZT-3TC-NVP
Dùng ngay liều đơn NVP
Sau đó là 4 tuần AZT
48
Những điểm chính
ố
Ngày càng tăng s ph n Vi
ẻ
ễ ụ ữ ệ t Nam nhi m HIV; ễ ơ
ngày càng nhi u tr có nguy c ph i nhi m
ề ể ả
ờ
ơ LTMC có th x y ra trong th i gian:
ẻ
ế ượ
ồ
• Mang thai • Chuy n d và đ ạ ể • Cho bú Các chi n l
c PLTMC bao g m:
ệ
ư ấ ề
• T v n và xét nghi m HIV • Đi u tr ARV ị • Tránh cho con bú
49
Cảm ơn
Câu h i?ỏ
50
