intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu - Ts. Nguyễn Như Hồ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:100

Thêm vào BST
Báo xấu
1
lượt xem 0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu do Ts. Nguyễn Như Hồ được biên soạn với mục tiêu: Giải thích được mối liên hệ giữa RLLM và bệnh lý xơ vữa tim mạch (ASCVD); Xây dựng được chế độ điều trị không dùng thuốc; Nêu được chỉ định, cách sử dụng và lưu ý đối với các nhóm thuốc điều trị; Xây dựng được kế hoạch theo dõi hiệu quả và tính an toàn của việc điều trị; Trình bày được hiệu quả và tính an toàn của kết hợp thuốc; Nêu được một số điểm chính của ATP III, ACC/AHA 2013 và các cập nhật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu - Ts. Nguyễn Như Hồ

  1. 07/03/2018 SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TS. Nguyễn Như Hồ BM Dược Lâm Sàng, ĐHYD TpHCM Mục tiêu 1. Giải thích được mối liên hệ giữa RLLM và bệnh lý xơ vữa tim mạch (ASCVD) 2. Nêu được các nguyên nhân gây RLLM 3. Xây dựng được chế độ điều trị không dùng thuốc 4. Nêu được chỉ định, cách sử dụng và lưu ý đối với các nhóm thuốc điều trị 5. Xây dựng được kế hoạch theo dõi hiệu quả và tính an toàn của việc điều trị 6. Trình bày được hiệu quả và tính an toàn của kết hợp thuốc 7. Nêu được một số điểm chính của ATP III, ACC/AHA 2013 và các cập nhật 2 1
  2. 07/03/2018 Nội dung Đại cương Rối loạn lipid máu và nguy cơ bệnh tim mạch Nguyên nhân gây RLLM Biện pháp điều trị không dùng thuốc Biện pháp điều trị dùng thuốc Hướng dẫn điều trị ATP III, ACC 2013 và các cập nhật 3 1. ĐẠI CƯƠNG 4 2
  3. 07/03/2018 Lipoprotein Màng PL Triglyceride apoB-100 Cholesteryl ester Cholesterol (tự do) Cấu trúc LDL Chylomicron VLDL LDL HDL % cholesterol 5% 15% 60% 18-25% Triglycerides 95% 85% 10% 4% Apo-Lipoprotein A-I,A-II,A-IV,B-48 B-100,C-II,E B-100 A-I,A-II,E C-I,C-II,C-III,E C-I,C-II,C-III Tỷ trọng g/dl 0.95 0.95-1.006 1.019-1.063 1.063-1.21 Đường kính(nm) 75-1200 30-80 18-25 5-12 Nguồn gốc ruột gan VLDL thoái hóa 5 gan,ruột 2.RỐI LOẠN LIPID MÁU (RLLM) VÀ NGUY CƠ BỆNH TIM MẠCH 6 3
  4. 07/03/2018 Chẩn đoán Lâm sàng: không triệu chứng Cận lâm sàng: Đo các chỉ số lipid huyết - Cholesterol toàn phần - LDL-C - HDL-C - Triglyceride - Một số phân tích khác: cholesterol không HDL (non- HDL-c), apo B, Lp (a) 7 Chẩn đoán  Đối tượng cần được khảo sát lipid máu − Người bị ĐTĐ typ 2 − Đã chẩn đoán xác định bệnh tim mạch − THA − Hút thuốc lá − BMI  25 kg/m2 hoặc vòng eo > 90 cm (nam) hoặc > 80 cm (nữ) − Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm − Bệnh viêm mạn tính − Bệnh thận mạn tính − Tiền sử RLLM có tính chất gia đình − Có thể xem xét thực hiện bộ XN lipid ở nam >40 tuổi hoặc nữ >50 tuổi Hội TMHVN 2015 8 4
  5. 07/03/2018 TG Xác định LDL-C LDL-C C-TP HDL-C TG/5 mg/dL TG/2.2 mmol/L CT tính Friedewald Pp siêu ly tâm 9 Quá trình diễn tiến của xơ vữa động mạch Risk Factors: Oxidative Stress Thrombosis Obesity, Htn, Inflammation Matrix Dyslipidemia, Cell growth, migration Modification Age, Genetics Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl);23S–27S. 10 5
  6. 07/03/2018 Xơ vữa động mạch Mảng xơ vữa Mảng xơ vữa Stroke không ổn định ổn định Eye disease Thin fibrous cap Heart disease Thick fibrous cap High blood pressure Large fatty Kidney disease core Small fatty core Pain or loss of the lower legs due to impaired blood flow As plague builds up, it can become either stable or unstable. Unstable plaque is more prone to sudden Peripheral neuropathy rupture, a potentially life-threatening event (nerve disease) 11 Nguyên nhân tăng lipid máu Tăng LDL-C Tăng TG Tăng cholesterol gia đình; Thiếu hụt gen lipase tiêu huỷ RLLM kiểu hỗn hợp có tính chất gia đình; lipoprotein hoặc apo C-II, Tăng cholesterol máu do RL hỗn hợp gen Tăng TG có tính chất gia đình Di truyền Ăn nhiều mỡ bão hòa hoặc chất béo Ăn nhiều refined carbohydrate, dạng trans; Uống rượu quá mức, Tăng cân Tăng cân Chế độ ăn Lợi tiểu, cyclosporin, glucocorticoid, Estrogen, glucocorticoid, amiodaron raloxifen, tamoxifen, BB (not carvedilol), TZD Thuốc Tắc mật, Bệnh thận mạn tính, Hội chứng thận hư Hội chứng thận hư Bệnh Suy giáp, béo phì, có thai* ĐTĐ (kiểm soát kém), Suy giáp Béo phì, Có thai * RL chuyển hóa 12 6
  7. 07/03/2018 Nguyên nhân giảm HDL-C  Di truyền: Bệnh giảm alphalipoprotein máu có tính gia đình; bệnh Tangler; giảm lipid máu hỗn hợp có tính gia đình, tăng hoạt tính của CETP, đề kháng insulin  Thuốc: BB không chọn lọc, BZD, androgen, LT quai  Nhiễm trùng cấp, viêm Yếu tố nguy cơ  Hút thuốc lá  Béo phì  Ít vận động thể lực  Đái tháo đường không phụ thuộc insulin  Tăng TG máu 13 Smoking Tiến trình bệnh lý tim mạch Điều trị biến cố LS Điều trị tổn thương thầm lặng Tổn thương cơ quan đích NMCT, ĐTN, đột quỵ Xơ vữa động mạch Bệnh cảnh LS Tổn thương mạch máu Suy tim, YTNC: Hút ESRD, tổn thuốc lá, béo phì, thương não THA, RLLM Kiểm soát YTNC Lối sống Yếu tố di truyền Thay đổi lối sống Tử vong 14 7
  8. 07/03/2018 3. ĐIỀU TRỊ RLLM 15 Điều trị không dùng thuốc Thay đổi lối sống: Kiểm tra lại cholesterol mỗi 6-8 tuần Chế độ ăn Kiểm soát Tập thể dục Bỏ thuốc lá Uống rượu cân nặng vừa phải NCEP ATP III Therapeutic Lifestyle Change Diet Nutrient Recommended Intake * Nutrient Recommended Intake * Total fat 25%-35% Carbohydrate 50%-60% Saturated fat
  9. 07/03/2018 • Ăn nhiều rau, hoa quả (nhiều lần trong ngày) • Ăn các loại ngũ cốc • Uống sữa không béo • Thịt nạc hoặc thịt gia cầm không da • Cá béo (nhiều dầu), ăn > 2l/tuần • Đậu và đậu Hà Lan • Các loại hạt (số lượng hạn chế 4-5 l/tuần • Dầu thực vật không bão hòa • Mỡ, phủ tạng động vật (ô liu, hướng dương, đầu • Sữa béo nành) • Lòng đỏ trứng, bơ, format • Bơ, dầu thực vật nhiều chất béo bão hòa: dầu dừa, cọ, hạnh nhân • Đồ ăn chiên rán sẵn, đồ ăn nhanh … Điều trị bằng thuốc  Mục tiêu:  Kết hợp với chế độ điều trị không dùng thuốc  Giảm LDL-C, (giảm triglycerid, tăng HDL-C), phòng ngừa biến cố bệnh xơ vữa tim mạch (ASCVD)  Gồm các nhóm:  Statin  Fibrat  Niacin  Resin (Nhựa gắn với acid mật)  Omega-3  Ezetimib  Ức chế PCSK9 18 9
  10. 07/03/2018 Thuốc điều trị Thuốc làm giảm LDL-C: •Giảm sản xuất ở gan PCSK9 inhibitor •Tăng sử dụng •Tăng đào thải •Giảm hấp thu ở ruột •Tăng hấp thu ở gan HMG-CoA: 3-hydroxy-3-methylglutaryl Coenzyme A 19 Thuốc điều trị 1. Statin: So sánh hiệu quả của statin Liều thuốc tính bằng mg Số % thay đổi Rosuva Atorva- Simva- Lova- Prava- Fluva- Pitava- LDL-C HDL-C TG -statin statin statin statin statin statin statin 10 20 20 40 1 -27 +6 -12 5 10 20 40 40 80 2 -36 +8 -18 10 20 40 80 4 -41 +8 -21 20 40 80 -47 +7 -27 40 80 -55 +5 -37 Phân loại Statin theo ACC/AHA 2013: • Cường độ cao (High-intensity): giảm LDL-C  50% • CĐ trung bình (Moderate-intensity): 30-50% • CĐ thấp (Low-intensity):
  11. 07/03/2018 So sánh hiệu quả của các statin trên LDL-C Liều (mg) 21 Dược động học của statin Atorva Simva Rosuva Fluva Lova Prava Pitava statin statin statin statin statin statin statin Liều hàng ngày mg 10-80 20-40 10-40 20-40 20-80 10-40 1-4  LDL % 39-60 28-45 31-55 20-40 20-40 20-40 30-44% Thức ăn trên AUC  13% không không không  50% không Không Chất chuyển hóa có có có 10% không có không không có hoạt tính % gắn với protein (*) 96 95-98 88 > 90 > 95 ~ 50 99 Tính thân dầu (*) có có không có có không - Tmax (giờ) 2-3 1-2 5 0,5-1 2-4 1-2 1.2 t ½ giờ (*) 7-14 2 13-20 1,2 3 1,8 12 Thải gan gan/thận gan/thận gan gan gan gan CYP P450 3A4 3A4 2C9 2C9 3A4 sulfat hóa 2C9 (ít) 2C19(ít) http://www.medscape.com/viewarticle/542774_print 22 (*) Pharmacotherapy 7th 2008, p 396 11
  12. 07/03/2018 ADR của statin Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, đầy hơi, táo bón Tăng men gan (AST, ALT) Đau cơ, viêm cơ, tiêu giải cơ vân (CK) Suy thận cấp tính Tăng đường huyết Rối loạn nhận thức (giảm trí nhớ, lú lẫn) 23 ADR của statin trên cơ vân CK, creatine kinase; ULN, upper limit of normal. 24 12
  13. 07/03/2018 Yếu tố nguy cơ gây tiêu cơ vân:  Người cao tuổi (> 65 tuổi, đb BN nữ)  Người nhỏ con (gốc Á châu), suy yếu  Suy gan, thận (đb do biến chứng ĐTĐ)  Bệnh chuyển hóa cơ  Cao triglycerid huyết  Tình trạng sau phẫu thuật  Nghiện rượu  Nhược giáp không kiểm soát được  Tương tác thuốc: cyclosporin, lopinavir/ ritonavir, ery/ clarithromycin, ketoconazol, fibrat, niacin … 25 Theo dõi khi sử dụng thuốc Lưu ý về ADR trên cơ  Trước khi khởi đầu trị liệu: Nên hỏi về tiền sử bệnh/triệu chứng trên cơ. Đo CK ở người có nguy cơ cao. Không cần đo CK thường quy ở người không triệu chứng  Khi có triệu chứng về cơ:  Loại bỏ các nguyên nhân có thể gây đau cơ: tăng vận động thể lực, chấn thương, té ngã, co giật, nhược giáp, ngộ độc CO, lạm dụng rượu và chất kích thích, thiếu vitamin D …  Đo CK, creatinin, làm myoglobin niệu nếu nghi ngờ BN bị tiêu cơ vân  Nếu triệu chứng trên cơ không dung nạp được +/- tăng CK: ngưng statin. Sau hồi phục, có thể xem xét dùng lại hoặc dùng statin khác ở liều cũ hoặc giảm liều  Nếu triệu chứng trên cơ dung nạp được hoặc không triệu chứng kèm CK tăng 10000 IU/L hoặc >10 lần ULN kèm tăng Scr hoặc cần phải bù nước đường IV): nên ngưng statin, bù nước IV 26 ACC/AHA 2013; National Lipid Association 2006: Recommendations to Health Professionals Regarding the Muscle and Statin Safety 13
  14. 07/03/2018 Theo dõi khi sử dụng thuốc  Lưu ý về ADR trên gan  Xét nghiệm chức năng gan trước khi bắt đầu điều trị  Dặn BN báo cáo lại các triệu chứng vàng da, mệt mỏi, chán ăn, đau bụng, nước tiểu sậm màu  Lưu ý nguy cơ độc gan khi BN bị vàng da, gan to, tăng bilirubin (> 2ULN), tăng thời gian chảy máu …Đo chức năng gan  Ngưng thuốc khi có dấu hiệu rõ  Khi nồng độ transaminase > 3 lần giới hạn trên: xem xét việc tiếp tục dùng thuốc/thay bằng statin khác (pravastatin), giảm liều/dùng liều cách ngày hoặc ngưng thuốc National Lipid Association 2014: Recommendations to Health Professionals Regarding the Liver and Statin Safety 27 28 14
  15. 07/03/2018 SD statin ở các đối tượng đặc biệt  Trẻ em: CĐ tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử  Atorvastatin, lovastatin, simvastatin, rosuvastatin: trẻ > 11 tuổi  Pravastatin: trẻ > 8 tuổi  Phụ nữ có thai & cho con bú: CCĐ  Bệnh gan mạn tính: pravastatin liều thấp +/- resin. CCĐ ở bệnh gan tiến triển 29 Thuốc điều trị 2. Fibrat Gemfibrozil (600 mg bid), fenofibrat … Cơ chế Tăng ly giải lipid ở ngoại biên Giảm sản xuất VLDL ở gan Tác dụng Giảm TG 20–50% Giảm LDL-C 5-20%, có thể tăng ở BN có TG cao Tăng HDL-C 10–20% Điều trị viêm tụy (1st line) Tác dụng phụ Khó tiêu, ban da (skin rash), sỏi mật, suy thận, đau cơ . Caution should be exercised when anticoagulants are given in conjunction with both fenofibrate and gemfibrozil because of the potentiation of coumarin-type anticoagulants in prolonging PT and the INR (NLA 2014) 30 15
  16. 07/03/2018 Theo dõi khi sử dụng thuốc Lưu ý về ADR 1. Không phối hợp gemfibrozil ở người đang dùng statin 2. Có thể phối hợp fenofibrat với statin cường độ thấp-trung bình nếu lợi ích vượt trội so với nguy cơ trong trường hợp TG>500 mg/dL hoặc cần giảm nguy cơ ASCVD 3. Đánh giá chức năng thận trước khi dùng fenofibrat, trong vòng 3 tháng đầu, và mỗi 6 tháng sau bằng creatinin huyết và eGFR • eGFR
  17. 07/03/2018 Nicotinic Acid: Cơ chế tác dụng Vận động acid béo tự do từ mô mỡ ngoại biên Apo B VLDL/HThanh   phân giải thành LDL VLDL VLDL LDL/Hthanh (5-25%) tổng hợp TG tiết VLDL (20-50%) LDL HDL (15-35%) Tế bào gan Hệ tuần hoàn Giảm sản xuất VLDL và apoB tại gan • Hiệu quả trong t/h TG cao và HDL thấp • Hội chứng chuyển hóa (thường gặp ở người ĐTĐ) 33 ADR của niacin • Dạng IR (NIACOR): gây đỏ bừng, 30 phút sau khi uống • Dạng LA/SR: tăng nguy cơ độc gan • Dạng ER (NIASPAN): ít cả 2 tdp trên Liên hợp glycin Oxy hóa khử (nhanh chóng bão hòa) NUA = nicotinuric acid NAM = N-methyl nicotinamide Gây đỏ bừng --------- Dẫn xuất pyrimidine Độc gan Adapted from McKenney. Am J Health-Syst Pharm—Vol 60 May 15, 2003. Niacin for dyslipidemia: Considerations in product selection 34 17
  18. 07/03/2018 ADR của niacin  ADR khác:  Tăng glucose huyết  Tăng acid uric huyết  Khó chịu đường tiêu hóa trên  CCĐ tuyệt đối : bệnh gan mạn, gout nặng tương đối: ĐTĐ, tăng acid uric huyết, loét dạ dày 35 Biện pháp giảm TD đỏ bừng mặt  Bắt đầu bằng liều nhỏ 100 mg x3 lần/ ngày trong bữa ăn Tăng liều dần dần (~500 mg/tháng) cho đến khi đạt mục tiêu điều trị 1,5-2g/ngày  Uống ASA 325 mg hoặc NSAID 30 phút trước liều niacin sáng và uống với thức ăn  Tránh bỏ liều  Tránh bia rượu  Có thể dùng dạng ER, uống vào buổi tối/ngày, tránh dạng phóng thích kéo dài > 12h Adapted from McKenney. Am J Health-Syst Pharm—Vol 60 May 15, 2003. Niacin for dyslipidemia: Considerations in product selection 36 18
  19. 07/03/2018 Theo dõi khi sử dụng thuốc Lưu ý về ADR 1. Đo transaminase, glucose máu hoặc HbA1c, acid uric trước khởi đầu điều trị, khi chỉnh liều và mỗi 6 tháng sau. 2. Niacin không nên dùng nếu: • Transaminase gan tăng > 2-3 lần so với ULN. • Triệu chứng trên da nặng dai dẳng, tăng đường huyết kéo dài, gout cấp, đau bụng không rõ nguyên nhân. • Sụt cân hoặc rung nhĩ mới AHA/ACC 2013 37 Thuốc điều trị 4. Nhựa gắn acid mật: resin   LDL-C 15-30%   HDL-C 3-5%  Có thể  TG Giảm cholesterol do giảm acid mật 38 19
  20. 07/03/2018  TDP: ATP III 2004  RL tiêu hóa, táo bón  TTT với các thuốc tim mạch (warfarin, BB, TZ)  CCĐ tuyệt đối: RL betalipoprotein máu, tăng TG > 400 mg/dL* tương đối: tăng TG >200 mg/dL  Hoạt chất:  Cholestyramin (4-16 g), colestipol (5-20 g): dạng bột  uống trong hoặc trước ăn  Colestipol, colesevelam(2,6-3,8 g): viên nén, dễ sử dụng Colesevelam ái lực với acid mật cao hơn  ít TDP và TTT  Có thể sd cho phụ nữ có thai (*) Không nên dùng nếu tăng TG >300 mg/dL hoặc người bị tăng lipopro máu nhóm III (ACC/AHA 2013) 39 Thuốc điều trị 5. Ezetimibe (ZETIA): 10 mg/ngày   LDL:18-22%   TG: 0-5%   HDL: 0-2% - Ức chế hấp thu cholesterol ở bờ bàn chải - Gián đoạn chu trình tái hấp thu cholesterol ở gan-ruột - Giảm hấp thu khi dùng chung với resin 40 20
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2