TAI BIẾN MẠCH NÃO THOÁNG QUA THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Lão khoa Trung ương
Gánh nặng đột quỵ/TIA theo tỷ lệ mắc ở các vùng : Châu Phi cận Sahara (trung, tây, đông, nam phi), Trung Đông, Đông Nam Á, Trung Mỹ và Nam Mỹ
ĐỊNH NGHĨA
• Trước đây : Các cơn TIA được coi là kéo dài <24 giờ,
khỏi không để lại di chứng gì
• Hiện nay : Giai đoạn rối loạn chức năng thần kinh
thoáng qua do tổn thương thiếu máu cấp ở não, tủy sống, hoặc võng mạc với các triệu chứng lâm sàng <1 giờ và không có nhồi máu cấp tính trên CT và nhất là trên MRI [1,2]
(1) Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al. N Engl J Med 2002;347: 1713. (2) Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Stroke 2009;40:2276–93
TIẾN TRIỂN
• Nên coi là “cơn đau thắt ngực không ổn định
của não” - “unstable angina of the brain” - vì sẽ thường gây đột quỵ thiếu máu não: Sau TIA đầu tiên, 10-20% bệnh nhân sẽ xuất hiện
đột quỵ sau 90 ngày
50% bệnh nhân sẽ bị đột quỵ trong vòng 48 giờ
đầu sau TIA
1/3 bệnh nhân TIA không được điều trị sẽ xuất
hiện đột quỵ trong vòng 5 năm
NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân của TIA …
Xơ vữa động mạch lớn (~20%-25%)
Huyết khối từ tim (Cardioembolism) (10%-15%)
Bệnh mạch máu nhỏ (Small vessel disease) (10%-15%)
Nguyên nhân hiếm không thường xuyên khác (~5%)
Nguyên nhân không xác định (~50%)
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
• Tuổi >50 • Tăng huyết áp • Đái tháo đường • Tăng cholesterol máu • Hút thuốc lá • Hẹp động mạch cảnh • Tiền sử bị TIA hoặc Đột quỵ • Tiền sử rung nhĩ kịch phát hoặc thường xuyên • Tiền sử bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu ngoại vi • Tiền sử gia đình bệnh mạch vành , bệnh mạch não, hoặc bệnh
mạch máu ngoại vi trước tuổi 60
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Đa số TIAs có thời gian: 60% <1 h, 71% <2 h Chỉ 14% > 6 h Các rối loạn thường
khỏi theo thời gian và điều trị
• Rối loạn ngôn ngữ/ nói khó • Giảm thị lực 1 hay 2 bên • Nhìn đôi • Liệt dây VII • Rối loạn nuốt • Liệt vận động 1 bên • Rối loạn cảm giác 1 bên • Chóng mặt • Rối loạn tư thế, thăng bằng
KHÁM LÂM SÀNG
Khám thần kinh (+++) Khám chuyên khoa khác :
Nghe tiếng thổi động mạch cảnh
Khám tim
Khám mạch ngoại vi
Khám mắt
Giúp đánh giá nguy cơ mạch máu
Giúp xác định nguyên nhân
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
TIA/Đột quỵ
Cơn co giật
Hạ -/tăng đường máu
Migraine biến chứng
Khối U
Bệnh cột sống cổ hoặc cột sống thắt lưng
Chóng mặt kịch phát tư thế lành tính
Rối loạn thần kinh chức năng
CẬN LÂM SÀNG ?
CT sọ não: Loại trừ chảy máu não, U não, tổn thương nhồi máu não cũ
MRI não: Thấy tổn thương nhồi máu não là 20%-50% ở các bệnh nhân TIA
Siêu âm Doppler mạch cảnh: Độ nhạy & đặc hiệu 80%-90% đối với hẹp
mạch cảnh >70%; không rõ lắm ở hệ sống nền
Siêu âm Doppler xuyên sọ: Độ nhạy~70%; đặc hiệu 30%-50% đối với hẹp
mạch nội sọ >50%
MRA, CTA: Độ nhạy & đặc hiệu 80%-90% đối với hẹp >50%;
Chụp DSA : Đặc hiệu cao, chỉ định kết hợp điều trị can thiệp tái tưới máu
Siêu âm Doppler tim: Tìm huyết khối buồng tim, U, bệnh van tim
Điện tim đồ: Xác định rung nhĩ
Đông máu cơ bản: Đánh giá chức năng đông máu
Sinh hóa máu, Đường máu & HbA1C
Khi nào hội chẩn chuyên khoa Đột quỵ để chẩn đoán TIA?
Khi bệnh nhân nghi ngờ TIA
Hội chẩn ngay với bác sĩ chuyên khoa đột quỵ sẽ giảm tỷ lệ xuất hiện đột quỵ về sau
Đánh giá sớm và chỉ định điều trị kịp thời sẽ giảm 80% nguy cơ đột quỵ tái phát sớm (95% CI, 51% to 92%)
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HIỆN ĐỘT QUỴ
Thang điểm lâm sàng ABCD2
Tuổi : ≥60 tuổi = 1 điểm point
HA tâm thu ≥140mmHg và/hoặc tâm trương≥90mmHg = 1 điểm
Liệt 1 bên = 2 điểm
Đái tháo đường : Có = 1 điểm
Thời gian triệu chứng : ≥ 60 phút = 2 điểm; 10-59 phút = 1 điểm
Mức nguy cơ
Nguy cơ Đột quỵ
2 ngày
7 ngày
90 ngày
0-3 Thấp 1.0 1.2 3.1
4-5 Vừa 4.1 5.9 9.8
6-7 Cao 8.1 11.7 17.8
Thang điểm sửa đổi ABCD3 -I
ABCD2: 0–3 ~ ABCD3: 0–3 ABCD2: 4–5 ~ ABCD3: 4–7 ABCD2: 6–7 ~ ABCD3: 8–13
Song B, Fang H, Zhao L, et al. Stroke. 2013;44(5):1244–1248
Chụp CT hoặc MRI
Có nhồi máu não = Tăng nguy cơ mắc đột qụy
trong thời gian ngắn
Chụp mạch máu não
Dự tính nguy cơ
Xác định chỉ định can thiệp tái tưới máu
Nếu có hẹp động mạch lớn gây TIA: Nguy cơ cao
mắc đột quỵ trong thời gian ngắn
KHI NÀO BỆNH NHÂN TIA PHẢI NHẬP VIỆN ?
Tất cả bệnh nhân TIA cấp
Cần khám lâm sàng, cận lâm sàng và đưa kế hoạch điều trị
trong 24 giờ sau khi nhập viện
Đối với các bệnh nhân có nguy cơ mắc đột quỵ cao
Để điều trị chuyên sâu và theo dõi chặt chẽ
AHA 2009 guidelines: Hospitalize patients with TIA who present ≤72 hours of
symptom onset if:
ABCD2 score ≥3 or
ABCD2 score 0-2 in either: the setting of inability to complete diagnostic
evaluation within 48 h or evidence of focal ischemia
THUỐC ĐIỀU TRỊ TIA CẤP
Aspirin
Antiplatelet: for acute TIA; to prevent stroke
Combined aspirin + dipyridamole
Antiplatelet: benefit over aspirin alone; similar to clopidogrel
Clopidogrel
Antiplatelet: for acute TIA in patients with aspirin allergy
Heparin
Anticoagulant: consider if documented cardioembolic source, severe
large vessel stenosis, history of multiple TIAs
Warfarin
Anticoagulant: for TIA due to AF; reduces stroke, recurrent TIA
Dabigatran
Anticoagulant: for TIA due to AF; direct thrombin inhibitor; more
effective than antiplatelet Rx in this setting
CHỈ ĐỊNH THUỐC HẠ ÁP
Trong 24 giờ đầu, tối ưu hóa lưu lượng máu não
Tránh các thuốc hạ áp
Truyền muối sinh lý để duy trì ổn định tuần hoàn (euvolemia)
Nằm giường phẳng, tránh gối đầu cao
Nếu bệnh nhân ổn định trong 24h
Dùng lại thuốc hạ huyết áp
Tuy nhiên cần thận trọng ở các bệnh nhân TIA do hẹp mạch
nặng động mạch lớn
THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PHÒNG TÁI PHÁT TIA VÀ ĐỘT QUỴ
Warfarin
Chống đông đường uống
Khi TIA do các nguy cơ cao khác có nguồn gốc từ tim
Phối hợp Aspirin + clopidogrel
Khi TIA hoặc đột quỵ do Rung nhĩ : Giảm nguy cơ tái phát và Đột quỵ
Đối với các bệnh nhân không dung nạp warfarin vì lý do khác ngoài
Kháng kết tập tiểu cầu
chảy máu
Khi TIA không do nguồn gốc từ tim; clopidogrel hoặc ASA-ER Dipiridamole
tốt hơn aspirin trong phòng biến cố mạch máu sau Đột quỵ
CÁC THUỐC KHÁC TRONG PHÒNG TIA TÁI PHÁT HOẶC ĐỘT QUỴ
Statins
Giảm nguy cơ biến cố mạch máu sau TIA và đột quỵ
Khuyến cáo LDL <70 mg/dL cho bệnh nhân Đột quỵ do xơ vữa và
TIA
Thuốc hạ huyết áp Dùng ngoài giai đoạn cấp
Các nguy cơ khác gây tăng nguy cơ đột quỵ
Hạ huyết áp tích cực lâu dài làm giảm đáng kể nguy cơ biến cố mạch
máu trong tương lai
Có lợi ngay cả ở những bệnh nhân bình thường với đột quỵ hoặc
TIA
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT DỰ PHÒNG TIA TÁI PHÁT HOẶC ĐỘT QUỴ
Phẫu thuật động mạch cảnh
Khi hẹp ≥50%: Giảm rõ nguy cơ đột quỵ (nhất là khi hẹp
>70% đường kính lòng mạch)
Tốt nhất thực hiện trong vòng 2 tuần sau TIA, đặc biệt là
Tạo hình động mạch cảnh và stent
khi hẹp động mạch cảnh 50%-69%
Xen kẽ với phẫu thuật động mạch cảnh
Chỉ định khi chống chỉ định phẫu thuật (tiền sử điều trị
phóng xạ vùng cổ, nguy cơ tim cao)
4.1.1 Đối với dự phòng tái phát Đột quỵ não hoặc TIA không do nguyên nhân từ tim, khuyến cáo nên dùng aspirin, clopidogrel , aspirin+dipyrdamole chậm , hoặc cilostazol hơn là không điều trị (Bậc 1, mức độ A), Thuốc chống đông uống (Bậc 1, mức độ B) hoặc phối hợp aspirin với clopidogrel (Bậc 1, mức độ B) hoặc trifusal (Bậc 2, mức độ B)
4.1.2 Trong chỉ định chống kết tập tiểu cầu, gợi ý dùng clopidogrel hoặc dipyrdamole chậm+ aspirin hơn là aspirin (Bậc 2, mức độ B) hoặc cilostazol (Bậc 2, mức độ C)
4.2.1. Đối với dự phòng tái phát đột quỵ nhồi
máu não hoặc TIA có kèm rung nhĩ, gồm cả
rung nhĩ kịch phát: nên dùng thuốc chống
đông đường uống (Bậc 1, mức độ A), aspirin
(Bậc 1, mức độ B) hoặc phối hợp aspirin với
clopidogrel (Bậc 1, mức độ B).
4.2.2. Đối với chỉ định dùng chống đông
đường uống trong rung nhĩ: thì dabigatran
(150mg × 2 lần/ngày) được ưu tiên dùng hơn
so với các thuốc kháng vitamin K (Bậc 2, mức
độ B)
THEO DÕI BỆNH NHÂN TIA
Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ mạch máu
Quan trọng:
Chế độ ăn uống lành mạnh và tập thể dục đều đặn
Tuân thủ điều trị thuốc
Ngừng hút thuốc lá
Lưu ý đến các triệu chứng thần kinh mới gợi ý TIA
hoặc đột quỵ tái phát
Đột quỵ & Nhồi máu cơ tim,
•
•
Thường xuyên bổ sung Mg Giảm 50% nguy cơ NMCT
Thêm vào chế độ ăn hàng ngày 391 mg Kali giảm 40% nguy cơ đột quỵ
24
1. Magnesium and cardiovascular diseases, Russian Medical Journal, № 20 2007, 1498-1501 2. Ascherio A., Rimm EB, Hernan MA, et at. Intake of potassium, magnesium, calcium, and fiber and risk of stroke among US men. Circulation. 1998, 98:1198- 1204, Khaw KI, Barrett-Connor E. Dietary potassium and stroke-associated mortality: a 12-year prospective population study. N.Engl. J.Med. 1987;316:235-240
Khuyến cáo về lượng cung cấp Kali
25
Khuyến cáo của WHO, ESC Bổ sung Kali giảm nguy cơ bệnh TM, Đột Quỵ
WHO: Tổ chức y tế thế giới
ESC Hiệp hội tim mạch châu Âu
26
WHO. Guideline: Potassium intake for adults and children. Geneva, World Health Organization (WHO), 2012.
