1. Tên bài: U NGUYÊN BÀO NUÔI
2. Thờ i gian họ c tậ p: 1 tiế t
3. Bài giả ng: lý thuyế t
4. Địa điể m họ c tậ p: giả ng đư ờ ng
5. Mụ c tiêu họ c tậ p: sau khi họ c xong bài này sinh viên phả i:
5.1. Phân biệ t đư ợ c ung thư nguyên bào nuôi và chử a trứ ng xâm lấ n.
5.2. Chẩ n đoán đư ợ c ung thư nguyên bào nuôi và chử a trứ ng xâm lấ n qua các triệ u chứ ng lâm sàng
và cậ n lâm sàng.
5.3. Trình bày đư ợ c nguyên tắ c xử trí chung cho u nguyên bào nuôi .
5.4. Nói đư ợ c tiên lư ợ ng, thờ i gian điề u trị, cách theo dõi khi điề u tri hoá chấ t.
6. Nộ i dung chính
6.1. Định nghĩa
Bệ nh nguyên bào nuôi là sự tăng sinh bấ t thư ờ ng củ a nguyên bào nuôi có liên quan đế n thai
nghén. U nguyên bào nuôi là bệ nh ác tính củ a nguyên bào nuôi, có tính chấ t xâm lấ n và khả năng chế
tiế t hCG (human chorionic gonadotropin). U nguyên bào nuôi bao gồ m ung thư nguyên bào nuôi và
chử a trứ ng xâm nhậ p.
6.2. Dịch tễ họ c
Ung thư nguyên bào nuôi tầ n suấ t 1/40.000 phụ nữ có thai, gầ n 50% sau chử a trứ ng, 25% sau
sẩ y thai, 22% sau đẻ thư ờ ng và sau đẻ thư ờ ng 2-3%. Bệ nh nguyên bào nuôi có tỉ lệ 1/1.200 thai nghén
ở Mỹ và 1/120 thai nghén ở vùng Đông Nam Á.
Tỉ lệ bệ nh tăng lên ở nhữ ng phụ nữ có mứ c số ng thấ p, ở nhữ ng nư ớ c đang phát triể n.
Phụ nữ lớ n tuổ i có nguy cơ cao hơ n.
Tiêu chuẩ n phân loạ i nguy cơ củ a chử a trứ ng biế n thành ung thư nguyên bào nuôi theo WHO
Điể m
0
1
2
4
Loạ i
Bán phầ n
Toàn phầ n
Tái phát
Kích thư ớ c tử cung so vớ i tuổ i thai (
theo tháng)
< 1
>1
>2
>3
hCG (mUI/lít)
<5.000
>50.000
>100.000
>106
Đư ờ ng kính củ a nang hoàng
tuyế n(cm)
<6
>6
>10
Tuổ i (năm)
<20
>40
>50
Yế u tố kế t hợ p
Không có
> 1 yế u tố
Yế u tố kế t hợ p: nghén nhiề u, tiề n sả n giậ t, cư ờ ng giáp trạ ng, rố i loạ n đông máu rả i rác trong
lòng mạ ch, tắ c mạ ch do tế bào nuôi.
Số điể m nế u <4 là nguy cơ thấ p, >4 là nguy cơ cao.
6.3. Giả i phẫ u bệ nh
Có biể u hiệ n quá sả n và nghịch sả n củ a nguyên bào nuôi, không nhìn thấ y gai rau, có hiệ n
tư ợ ng chả y máu hoạ i tử , xâm lấ n trự c tiế p vào cơ tử cung, lan theo đư ờ ng máu tớ i các cơ quan khác.
Vì vậ y di căn hay gặ p nhấ t là ở phổ i, gan, não, tiể u khung âm đạ o, lách, ruộ t, thậ n.
Đôi khi khó phân biệ t giữ a ung thư nguyên bào nuôi và chử a trứ ng xâm nhậ p về lâm sàng mà
chỉ phân biệ t mà chỉ phân biệ t đư ợ c trên phư ơ ng diệ n giả i phẫ u bệ nh họ c. Chử a trứ ng xâm nhậ p là
khố i u lành tính phát triể n sau chử a trứ ng nó xâm lấ n vào lớ p cơ tử cung do sự lan rộ ng trự c tiế p hoặ c
theo đư ờ ng tĩnh mạ ch, tỉ lệ di căn xa củ a nó khoả ng 15%, hay gặ p nhấ t là phổ i và âm đạ o. Đặ c điể m
củ a khố i u là còn có hình ả nh gai rau phù nề cùng vớ i sự quá sả n và hay gặ p nhấ t là loạ n sả n củ a
nguyên bào nuôi ở ngoài buồ ng tử cung.
6.4.Chẩ n đoán: Dự a vào:
6.4.1.Có tiề n sử liên quan đế n thai nghén: chử a trứ ng, chử a ngoài tử cung, sẩ y thai, đẻ thư ờ ng.
6.4.2. Rong huyế t: do khố i u nguyên bào nuôi gây thư ơ ng tổ n trự c tiế p tạ i tử cung, thờ i gian xuấ t hiệ n
có thể tư ơ ng đố i ngắ n hoặ c dài sau thai nghén.
6.4.3. Có triệ u chứ ng cơ năng do khố i u di căn các phủ tạ ng khác: ho; đi ngoài; tiể u tiệ n ra máu,
nhứ c đầ u...
6.4.4. Khám phụ khoa:
+ Tử cung: co hồ i chậ m, to hơ n bình thư ờ ng, mề m có thể sờ thấ y nhân ung thư nguyên bào nuôi
nổ i gồ trên mặ t tử cung.
+ Sờ thấ y nang hoàng tuyế n ở mộ t hoặ c hai bên.
+ Nhân di căn âm đạ o thư ờ ng hay gặ p ở thành trư ớ c, tiề n đình. Nhân màu tím, mề m, không
đau, chạ m vào dễ chả y máu.
6.4.5. Xét nghiệ m hCG ( quyế t định chẩ n đoán).
hCG nư ớ c tiể u: Phả n ứ ng Galli manini, Quick stick 25 IU, Organon 500 IU hoặ c 200 IU.
1 đơ n vị ế ch tư ơ ng đư ơ ng 30 - 35 đơ n vị quố c tế .
hCG huyế t thanh, βhCG huyế t thanh.
Chẩ n đoán dư ơ ng tính khi:
- Trong hai tuầ n, nồ ng độ βhCG ở tuầ n sau cao hơ n tuầ n trư ớ c.
- Trong ba tuầ n liên tiế p nồ ng độ βhCG không giả m.
- Bố n tuầ n sau nạ o βhCG > 20.000 IU/L.
- Hai tháng sau nạ o βhCG > 500 IU/L.
- Sáu tháng sau nạ o βhCG > 5IU/L.
6.4.6. Xét nghiệ m giả i phẫ u bệ nh lý
Bệ nh phẩ m ở tử cung hoặ cnhân di căn âm đạ o: chử a trứ ng xâm nhậ p hoặ c ung thư nguyên bào
nuôi
6.4.7. Nhữ ng khám nghiệ m cậ n lâm sàng khác:
+ X quang phổ i: nhân di căn có hình ả nh điể n hình giố ng như bóng bay.
+ Siêu âm: Có thể thấ y hình ả nh nhân ung thư nguyên bào nuôi trong cơ tử cung, nhân di căn ở
gan; thậ n.
+ Chụ p cắ t lớ p để phát hiệ n nhân di căn não.
6.5. Phân loạ i tiên lư ợ ng ung thư nguyên bào nuôi
* Ung thư nguyên bào nuôi không có di căn.
* Ung thư nguyên bào nuôi có di căn.
Tiên lư ợ ng tố t ( nguy cơ thấ p)
1. hCG nư ớ c tiể u < 100.000 IU/24 h; hCG huyế t thanh < 400.000 mIU/ml.
2. Triệ u chứ ng xuấ t hiệ n dư ớ i 4 tháng.
3. Không có di căn não, gan.
4. Không điề u trị hoá chấ t trư ớ c đó.
5. Không phả i sau đẻ thư ờ ng.
Tiên lư ợ ng xấ u ( nguy cơ cao)
1. hCG nư ớ c tiể u > 100.000 IU/24 h; hCG huyế t thanh > 400.000 mIU/ml.
2. Triệ u chứ ng xuấ t hiệ n dư ớ i 4 tháng.
3. Có di căn não, gan.
4. Có điề u trị hoá chấ t trư ớ c đó.
5. Sau đẻ thư ờ ng.
6.6. Phòng bệ nh và điề u trị
Vì nguyênh nhân củ a bệ nh chư a rõ nên nguyên tắ c chung củ a phòng bệ nh là theo dõi sát nhữ ng
bệ nh nhân sau nạ o trứ ng để chẩ n đoán sớ m và điề u trị kịp thờ i.
Có nhiề u phư ơ ng pháp điề u trị, thư ờ ng phố i hợ p các phư ơ ng pháp nhằ m mụ c đích:
- Loạ i trừ tổ chứ c ung thư tạ i chỗ .
- Diệ t nhữ ng tế bào ung thư đã di căn.
Các phư ơ ng pháp điề u trị chính
6.6.1. Phẫ u thuậ t
6.6.1.1. Cắ t tử cung hoàn toàn: để loạ i bỏ ổ gố c ung thư nguyên bào nuôi, nhiề u khi không có tổ n
thư ơ ng ở tử cung ngư ờ i ta vẫ n cắ t tử cung. Cắ t cả hai buồ ng trứ ng khi bệ nh nhân trên 45 tuổ i, dư ớ i 45
tuổ i cắ t hay để lạ i hai buồ ng trứ ng là cân nhắ c tuỳ từ ng trư ờ ng hợ p.
Chỉ định cắ t tử cung hoàn toàn đố i vớ i:
-Nhữ ng phụ nữ lớ n tuổ i, đủ con.
- Điề u trị hoá cvhấ t không kế t quả .
6.6.1.2. Mổ lấ y nhân di căn: nhân di căn âm đạ o thư ờ ng lấ y dễ , trừ trư ờ ng hợ p di căn sát niệ u đạ o,
trự c tràng. Di căn phổ i nế u chỉ có ít nhân ở mộ t thuỳ hay ở mộ t bên phổ i có thể cắ t phổ i để loạ i bỏ
nhân di căn.
6.6.2. Điề u trị hoá chấ t
Chỉ định:
- Bệ nh nhân trẻ tuổ i.
- Còn có nguyệ n vọ ng sinh đẻ .
- Không có khả năng phẫ u thuậ t.
* Đơ n trị liệ u: Methotrexate hoặ c Actinomycin D áp dụ ng trong trư ờ ng hợ p:
+ Ung thư nguyên bào nuôi không có nhân di căn.
+ Ung thư nguyên bào nuôi có nhân di căn như ng nguy cơ thấ p.
Liề u dùng: Methotrexate (MTX) 0,3mg/kg/ngày x 5 ngày; nghỉ 7 -10 ngày.
Hoặ c Actinomycin D 0,5 mg/kg/ngày x 5 ngày; nghỉ 7 -10 ngày.
* Đa trị liệ u: dùng phố i hợ p nhiề u loạ i hoá chấ t. Áp dụ ng trong trư ờ ng hợ p:
+ Ung thư nguyên bào nuôi có di căn ở nhóm nguy cơ cao.
+ Điề u trị vớ i mộ t loạ i hoá chấ t thấ t bạ i.
Theo dõi điề u trị: trong đợ t điề u trị cầ n xét nghiệ m:
- Công thứ c máu, công thứ c bạ ch hàng ngày.
- Chứ c năng gan, thậ n.
- Đư ờ ng huyế t.
- Định lư ợ ng hCG
Triệ u chứ ng nhiễ m độ c hoá chấ t MTX:
. Viêm da, lở loét niêm mạ c miệ ng, lư ỡ i; rụ ng tóc; ỉa chả y...
. Xét nghiệ m: số lư ợ ng bạ ch cầ u < 3.000/mm3; bach cầ u đa nhân trung tính dư ớ i 1.500/ mm3,
tiể u cầ u dư ớ i 100.000/ mm3, transaminase huyế t thanh tăng cao.
Khi có triệ u chứ ng nhiễ m độ c thì phả i ngừ ng điề u trị hoá chấ t ngay.
Triệ u chứ ng kháng thuố c: sau mỗ i đợ t điề u trị, nồ ng độ hCG không giả m hoặ c tăng, xuấ t hiệ n thêm
nhân di căn.
Nế u có biể u hiệ n kháng thuố c phả i thay đổ i hoặ c phố i hợ p hoá chấ t, dùng các biệ n pháp khác như
phẫ u thuậ t, tia xạ để loạ i bỏ ung thư tạ i chỗ hoặ c di căn.
6.6.3. Điề u trị quang tuyế n:
Thư ờ ng dùng tia X hoặ c cobalt rọ i vào vùng hạ vị hoặ c âm đạ o để hạ n chế sự phát triể n củ a tế
bào ung thư tạ i chỗ hoặ c di căn.
Chỉ định: ung thư nguyên bào nuôi lan tràn trong hố chậ u không mổ đư ợ c.
6.7. Tiêu chuẩ n khỏ i bệ nh và theo dõi sau điề u trị
6.7.1. Khỏ i bệ nh
- Ba tuầ n liên tiế p xét nghiệ m hCG âm tính.
- Xét nghiệ m hCG 2 tuầ n mộ t lầ n trong 3 tháng; rồ i tiế p mỗ i tháng mộ t lầ n trong 3 tháng; tiế p
theo 2 tháng mộ t lầ n trong 6 tháng; rồ i 6 tháng mộ t lầ n.
- Khám phụ khoa.
- Chụ p X quang phổ i 3 tháng mộ t lầ n trong mộ t năm.
- Tránh thai trong vòng 2 năm.
6.7.2. Tỷ lệ tái phát
- Ung thư nguyên bào nuôi không có di căn: 2%.
- Ung thư nguyên bào nuôi có di căn, tiên lư ợ ng tố t: 5%.
- Ung thư nguyên bào nuôi có di căn, tiên lư ợ ng tồ i: 21%.