16
VIÊM NÓI CHUNG
Mục tiêu học tập
1- Trình bày được định nghĩa, các nguyên nhân và bản chất của viêm
2- Mô tả, giải thích được 4 giai đoạn của quá trình viêm và ý nghĩa của từng giai đoạn
3- Kể tên, phân tích được 7 loại viêm theo mô bệnh học và 3 loại viêm theo lâm sàng
I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm (từ nguyên la tinh inflammare có nghĩa là lửa cháy và từ nguyên Hán có nghĩa là nóng)
là một hiện tượng được nói đến từ thời cổ đại (niên kỷ 4 trước công nguyên), sau đó một thầy
thuốc La mã đã ghi nhận 4 triệu chứng kinh điển của viêm: sưng, nóng, đỏ, đau. Virchow
(1821-1902) lại xác nhận thêm một dấu hiệu thứ năm của viêm là: mất chức năng. Tuy nhiên
suốt một thời gian dài nhiều thế kỷ, các nhà y học vẫn coi viêm như là một hiện tượng có hại
đối với cơ thể. Mãi đến nhiều thập kỷ sau, với những nghiên cứu về kính hiển vi học, hóa
sinh, miễn dịch học v.v.., khẳng định rằng: viêm là một phản ứng không mang tính chất đặc
hiệu và hoàn toàn có lợi cho cơ thể.
Từ đó, người ta đưa ra một định nghĩa của viêm như sau: Viêm là quá trình phản ứng tự
vệ của cơ thể, của tổ chức và các thành phần dịch thể của cơ thể nhằm chống lại các tác nhân
xâm nhập, biểu hiện chủ yếu là tại chỗ.
Các hiện tượng kinh điển của viêm như: Sưng là do ứ đọng dịch phù viêm. Nóng và đỏ
là do hiện tượng xung huyết, các mạch ứ đầy máu. Đau là do dịch phù và nhiều tác nhân gây
viêm chèn ép mô và kích thích các đầu tận cùng thần kinh.
Cần lưu ý phân biệt nhiễm khuẩn và viêm: Nhiễm khuẩn là hiện tượng hình thành do
các tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng) có thể khu trú hoặc lan tỏa toàn thân.
Ngược lại viêm là một quá trình điều chỉnh cân bằng nội môi. Như vậy, nhiễm khuẩn luôn
kèm quá trình viêm, ngược lại, viêm không phải bao giờ cũng là hiện tượng nhiễm khuẩn.
II. NGUYÊN NHÂN
Phản ứng viêm gây nên do nhiều tác nhân khác nhau nhưng đều làm thay đổi tính chất lý hóa
của chất gian bào hoặc hoại tử tế bào... và có thể xếp vào các loại tác nhân chính như sau:
1. Tác nhân nhiễm trùng
Đây là tác nhân phổ biến, do vi trùng, ký sinh trùng, virus.
2. Tác nhân vật lý
- Cơ học: do đụng, dập vết thương, kể cả vết thương vô trùng.
- Nhiệt học: do bỏng nóng, lạnh.
- Bức xạ ion hóa.
3. Tác nhân hóa học
Gồm các chất hòa tan và không hòa tan.
4. Hoại tử tế bào
Do thiếu máu, chấn thương...
17
5. Những thay đổi nội sinh của chất gian bào gồm
- Một số chất dạng bột, các phức hợp miễn dịch, các sản phẩm của ung thư.
III. DIỄN BIẾN CỦA VIÊM
Hình 1: Viêm nói chung
Sau tổn thương ở mô, người ta có thể thấy một loạt các hiện tượng xảy ra nhằm đáp ứng, sửa
chữa tổn thương này. Qua thí nghiệm, người ta có thể tóm tắt quá trình phản ứng viêm gồm 4
giai đoạn:
1. Giai đoạn khởi đầu: còn gọi là giai đoạn sinh hóa, thần kinh
Đây là giai đoạn giữa thời điểm của các tác nhân xâm nhập và khởi đầu của những biểu hiện
xung huyết và đau.
1.1. Biến đổi sinh hóa
1.1.1 Hiện tượng toan hóa nguyên phát: hiện tượng này xảy ra rất sớm và có liên quan đến
việc sử dụng glycogen của tế bào và mô.Tại nơi tổn thương, các mạch ngoại vi co lại và tổn
thương, dẫn đến lượng O2 tại vùng viêm bị hạ thấp, lượng CO2 tăng lên. Sự chuyển hóa
glucose ở mô se îđi theo con đường kỵ khí và sản sinh ra nhiều sản phẩm acid (acid pyruvic,
acid lactic)
C6H12O6 + 6O2 = 6CO2 + H2O + E
C6H12O6 = 3C3H6O3 (acid lactic)
Các sản phẩm acid này vừa có tác dụng làm tăng tính thấm thành mạch và làm độ PH vùng
mô bị viêm hạ thấp 6,8 - 6
1.1.2 Hiện tượng toan hóa thứ phát: do tác động của viêm kéo dài, pH môi trường của mô tiếp
tục giảm thấp xuống 5,3. Mặt khác các tế bào vùng viêm bị tổn thương không chuyển hóa hết
các acid hữu cơ dẫn đến độ pH vùng mô càng hạ thấp xuống. Đồng thời, do các tế bào bị tổn
thương, các túi tiêu thể (túi lysosom) nằm trong bào tương của tế bào cũng vị vỡ ra, giải
phóng các men thủy phân, có thể tiêu hóa được các thành phần protein, lipid, và glucid, phân
hóa các chất khác nhau ở vùng viêm thành các phần tử nhỏ, đặc biệt là phân giải các protein
thành các chuỗi peptid và các acid hữu cơ gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, gọi
chung là chất trung gian hoạt mạch. Các chất trung gian hoạt mạch và các acid hữu cơ có tác
18
dụng gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch rất mạnh, đồng thời tác động tới nhiều loại
vi khuẩn, virus, ký sinh trùng vốn nhạy cảm với môi trường acid.
1.1.3 Các chất trung gian hoạt mạch : bao gồm
* Các amin hoạt mạch (vaso active amin), trong đó chủ yếu là histamin và serotonin.
* Các proteaza của huyết tương gồm:
+ Hệ kinin huyết tương (plasma kinin) gồm bradykinin, kallikrein tức là các polypeptid có 8-
14 acid amin.
+ Hệ bổ thể (complement system) gồm C3a, C5a, C5b, C9.
+ Hệ đông máu và tiêu sợi huyết.
* Các thành phần của lysosome.
* Các thành phần tự do của dẫn chất oxygen.
* Các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet activator factor).
* Các cytokine
+ Các amin hoạt mạch gồm histamin, serotonin là những sản phẩm trung gian xuất hiện sớm
giai đoạn đầu; histamin là dẫn chất của histidin, một acid amin bình thường có ở bên trong
nguyên sinh chất của tế bào. Khi tế bào thoái hóa, histidin bị khử carboxyl và giải phóng ra
histamin, ngoài ra histamin còn nằm trong nguyên sinh chất của các dưỡng bào (mastocyte).
Khi được giải phóng chúng gây giãn tiểu động mạch do tác động trực tiếp lên thụ thể H1 của
các tế bào cơ trơn của tiểu động mạch, làm xung huyết, làm tăng tính thấm thành mạch và
cũng tác động vào các thụ thể H1 của tế bào nội mạc mạch, làm co các tế bào nội mô, tạo nên
các kẽ hở gian bào, đồng thời làm loãng chất ciment gắn giữa các tế bào nội mô. Serotonin
cũng nằm trong các dưỡng bào, chúng cũng tác động giống như histamin, làm giãn mạch và
tăng tính thấm.
+ Các proteaza của huyết tương gồm hệ kinin, hệ bổ thể và hệ đông máu. Cả 3 hệ này hoạt
động liên quan với nhau, trong đó hệ bổ thể là quan trọng vì nó liên quan đến yếu tố hoạt
mạch và hóa hướng động (chemotatic).
- Hệ kinin: gồm bradykinin, kallikrein. Chúng được phát động bởi yếu tố hageman nằm trong
cục máu khi được tiếp xúc với chất hoạt mạch, chúng gây tăng tính thấm đồng thời gây hóa
hướng động và sự kết dính của các bạch cầu.
- Hệ bổ thể: hệ này gồm 20 thành phần protein và có đậm độ cao trong huyết tương, hệ này
rất quan trọng trong đáp ứng miễn dịch.
+ C3a gây tăng thấm huyết quản và có thể bị tách bởi proteaza của vi khuẩn.
+ C5a cũng gây tăng tính thấm, đặc biệt có hiện tượng hóa hướng động cao, C5a gây dính bạch
cầu với tế bào nội mô.
+ C3b được nhận dạng rất nhanh bởi các đại thực bào, bạch cầu toan, bạch cầu trung tính.
+ C5b9 là chất cuối cùng, là phức hợp tấn công vào màng.
-Hệ đông máu: gồm một loạt các protein có trong huyết tương, có thể được hoạt hóa do yếu tố
Hageman, bước cuối cùng là biến đổi fibrinogen thành fibrin tạo ra các chất tăng thấm mao
quản, gây hóa hướng động. Chính hệ này làm tiêu sợi huyết trong phản ứng viêm bằng nhiều
con đường (thông qua hệ kinin và hoạt hóa plasminogen thành plasmin và vai trò chính là tiêu
cục máu).
1.2. Biến đổi thần kinh
19
Các chất hoại tử, các chất trung gian, các acid hữu cơ đều có thể kích thích các dây thần kinh
co mạch, gây co thắt các cơ thắt tiểu động mạch, sau đó chúng bị tê liệt và lỏng dần ra, mạch
bị giãn nên máu dồn đến nhiều. Hiện tượng trên sinh ra do phản xạ của sợi trục.
Tóm lại: Trong giai đoạn khởi đầu, các tổn thương ban đầu công phá tạo nên những biến
động sâu sắc, đặc biệt là sự hoạt hóa của các men tiêu protein có trong túi lysosome, độ pH
của mô bị hạ thấp có tác dụng diệt khuẩn, kích thích sự sinh sản của các tế bào, tạo môi
trường thuận lợi cho hoạt động của bạch cầu đa nhân, các chất trung gian gây giãn mạch, tăng
tính thấm đã chuẩn bị đầy đủ các tiền đề cho các phản ứng tiếp theo.
2. Giai đoạn huyết quản huyết
Giai đoạn này cũng xảy ra rất sớm, dưới tác động của các chất hoạt mạch, các hệ thống mao
mạch tại ổ viêm bị giãn, máu sẽ dồn đến nhiều làm khối lượng máu tăng lên, gây hiện tượng
xung huyết. Hiện tượng xung huyết bao gồm: xung huyết động mạch và xung huyết tĩnh
mạch.
2.1. Xung huyết động mạch
Khi hệ thống mao mạch bị giãn, máu sẽ dồn đến nhiều ở vùng viêm làm khối lượng máu tăng
lên. Vách mao quản gồm 2 lớp, lớp tế bào nội mô và màng đáy, cả 2 lớp này đều bị tổn
thương.
Lớp tế bào nội mô trở nên thô ráp, sưng to và có nhiều nhú lồi, chất ciment gắn giữa các tế
bào bị lỏng lẻo khi có viêm, tạo nhiều khe hở cho dịch thoát ra ngoài.
Lớp màng đáy, dưới tác động của các chất phân giải của vi khuẩn làm cho các lỗ trên màng
đáy rộng ra. Tổn thương vách mao quản làm tăng tính thấm mao quản là hiện tượng hết sức
cơ bản trong viêm.
2.2. Xung huyết tĩnh mạch
Khi các chất thoát quản nhiều, độ quánh máu trong lòng mạch tăng lên làm hồng cầu dễ kết
dính, tạo thành một chuỗi gây bít tắc, dòng máu chảy chậm lại, mặt khác dịch thoát ra ngoài
lại gây chèn ép trở lại thành mạch, cản trở máu trở về và gây xung huyết tĩnh mạch.
2.3. Dịch phù viêm
Là hiện tượng tích tụ chất dịch vào trong mô kẽ do hậu quả của tổn thương thành mạch cùng
với tác động của các chất trung gian hoạt mạch và gây phù viêm. Do xung huyết, ứ máu làm
tăng áp lực thủy tĩnh nội mạch, tăng áp lực keo, tất cả các yếu tố này kéo nước và các thành
phần khác của máu ra mô kẽ. Do vậy dịch phù trong viêm ở mô kẽ chứa nhiều huyết tương
giàu protein (phản ứng Rivalta dương tính) có trọng lượng phân tử >1020 nên được gọi là
dịch xuất tiết. Cần phân biệt với dịch thấm, dịch thấm thường có lượng protein thấp dưới
1g/100ml có trọng lượng phân tử <1020 gặp trong các trường hợp không viêm.
2.3.1. Protein của huyết tương
Thành phần này được thoát ra ngoài theo trình tự từ trọng lượng phân tử thấp đến cao, ban
đầu là albumin, về sau có globulin và cuối cùng là fibrinogen. Các thành phần này tham gia
vào việc hình thành hàng rào bảo vệ xung quanh ổ viêm bởi mạng lưới fibrin nhằm để khu
trú viêm lại, globulin mang đến các kháng thể.
2.3.2. Thành phần hữu hình
Bao gồm hồng cầu, tiểu cầu và chủ yếu là bạch cầu. Tùy theo tính chất và giai đoạn của viêm
mà số lượng các loại bạch cầu thoát quản ra ngoài đến ổ viêm cũng khác nhau. Ví dụ: viêm tơ
huyết thì ít bạch cầu, trái lại trong viêm mủ thì số lượng bạch cầu rất nhiều, đặc biệt là bạch
cầu đa nhân trung tính.
20
Ý nghĩa: Như vậy trong những điều kiện thích hợp thì dịch phù viêm có nhiều tác dụng hữu
ích.
- Biến chất gian bào từ trạng thái gel sang sol, làm loãng tác nhân gây bệnh và tạo môi trường
thuận lợi cho vận động của bạch cầu.
- Dịch phù viêm mang đến tổ chức kẽ một lượng lớn các protein tham gia một cách hữu hiệu
vào phản ứng viêm.
- Hàng rào lưới sợi tơ huyết làm ngăn cản không cho viêm lan rộng.
Tuy nhiên, nếu dịch phù viêm quá nhiều có thể gây những hậu quả như :
+ Gây chèn ép mô xung quanh, gây đau, thậm chí hạn chế hoạt động của một số cơ
quan (ví dụ: tràn dịch màng tim, màng phổi...) và gây viêm dính các màng.
+ Dịch tiết trên bề mặt niêm mạc, thanh mạc (tạo nên màng giả trong bệng bạch hầu,
dịch xuất tiết trong viêm long đường hô hấp trên)
+ Dịch tiết trên mô kẽ của da gây hiện tượng nở to tế bào và các bọng nước trong một
số bệnh về da.
2.4. Xâm nhập bạch cầu và hiện tượng thực bào
Trong giai đoạn huyết quản huyết, bạch cầu đa nhân đóng vai trò quan trọng. Chúng được
huy động đầu tiên và rất công hiệu nhằm tiêu diệt và loại trừ vật lạ. Bạch cầu chỉ di chuyển
trong máu khoảng thời gian 6 giờ rồi bị hủy ở lách và được thải ra ngoài trên bề mặt các niêm
mạc hô hấp, tiêu hóa ,tiết niệu.
2.4.1. Xâm nhập bạch cầu
Trong quá trình xuất tiết, các bạch cầu đa nhân sẽ chui qua thành mạch bị tổn thương và tiến
đến ổ viêm để thực hiện chức năng thực bào, giải phóng các men tiêu hủy. Hoạt động của
chúng qua các bước:
- Giai đoạn tụ tập bạch cầu
Bình thường các bạch cầu di chuyển trong dòng máu theo đường trục giữa, nhưng khi đến tại
ổ viêm chúng lại rẽ sang hai bên và bám vào thành mạch (cơ chế chưa thật rõ nhưng có lẽ tại
ổ viêm có những yếu tố để huy động bạch cầu), gọi chung là hiện tượng nội mạc bạch cầu.
+ Phía tế bào nội mô thành mạch: Bề mặt các tế bào nội mô dính quánh và có nhiều nhú lồi,
đồng thời có những yếu tố thụ cảm I.C.A.M. (Intra cellular adhesion molecular, phân tử dính
nội tế bào). Các yếu tố này trùng hợp với các yếu tố có ở bề mặt của bạch cầu dễ kết dính.
+ Phía bạch cầu: Bình thường trong túi nội bào của bạch cầu có một hệ thống 3 glycoprotein
là LFA1 (Leuco factor A1), M.0, P150. Khi có những tín hiệu trung gian, những bổ thể C5a, các
sản phẩm độc tố của vi khuẩn và các yếu tố hướng động thì các yếu tố này sẽ được hoạt hóa
và thò ra bề mặt của bạch cầu để đến nơi cần thiết và thường chúng được huy động nhanh
trong 6 giờ đầu.
2.4.2. Giai đoạn xuyên mạch của bạch cầu
Khi bạch cầu áp sát thành mạch, tác động do các tế bào nội mô bị tổn thương, chất xi măng
gắn các tế bào bị lỏng, màng đáy thương tổn. Các bạch cầu thò các giả túc luồn lách chui qua
thành mạch, ngay cả bạch cầu cũng chứa nhiều men làm tiêu hủy mô nên có thể xuyên mạch
dễ dàng.
2.4.3 Hiện tượng thực bào