Bài giảng Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - TS. BS. Lê Kim Tuyến

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:54

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trình bày được cơ chế bệnh sinh viêm nội tâm mạc nhiễm trùng; Liệt kê được các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng; Biết cách phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên bệnh nhân nguy cơ cao; Mô tả được nguyên tắc điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - TS. BS. Lê Kim Tuyến

ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Ts. Bs. Lê Kim Tuyến Giảng viên Bộ môn nội tổng quát Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Sau khi học xong bài này, học viên có thể: 1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 2. Liệt kê được các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 3. Biết cách phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên bệnh nhân nguy cơ cao 4. Mô tả được nguyên tắc điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
“Ít có bệnh nào về mặt chẩn đoán gây nhiều khó khăn như viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, những khó khăn mà trong nhiều trường hợp là không thể khắc phục được. Nhiều thầy thuốc giỏi không sợ mất uy tín khi nhìn nhận rằng ở một nửa trong số bệnh nhân (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) mà họ đã khám, chẩn đoán chỉ được xác định sau khi bệnh nhân đã chết”. William Osler (1849-1919)
ĐỊNH NGHĨA VNTMNT • Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là nhiễm trùng (chủ yếu là vi khuẩn) của van tim tự nhiên hoặc nhân tạo, hoặc bề mặt nội tâm mạc tim. • Viêm nội tâm mạc cấp tính do vi khuẩn thường bắt đầu đột ngột với sốt cao, nhịp tim nhanh, mệt mỏi và tổn thương van tim nhanh và lan rộng. Nó tiến triển đột ngột và có thể trở nên đe dọa tính mạng trong vòng vài ngày. • Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn bán cấp dần dần gây ra các triệu chứng như mệt mỏi, sốt nhẹ, nhịp tim nhanh vừa phải, sụt cân, đổ mồ hôi và hồng cầu thấp. Nó tiến triển dần dần và âm ỉ trong khoảng thời gian vài tuần đến vài tháng nhưng cũng có thể đe dọa tính mạng. TL: https://www.msdmanuals.com/home/heart-and-blood-vessel-disorders/endocarditis/infective-endocarditis 4
DỊCH TỄ VNTMNT • Tỷ lệ mắc mới của IE được ước tính là khoảng 3-7/100.000 người-năm • Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao, dao động từ 14 đến 22% • Tỷ lệ sống sót sau 5 năm, tương tự hoặc thậm chí tệ hơn một số bệnh ung thư • Tỷ lệ nam / nữ ≥ 2: 1, nữ giới có tiên lượng xấu hơn và dường như trải qua sửa van ít hơn TL: Habib, G., et al., 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal, 2015. 36(44): p. 3075-3128. 5
Phaân loaïi ▪ Theo cô ñòa ngöôøi beänh * VNTMNT treân van töï nhieân * VNTMNT treân van nhaân taïo * VNTMNT treân ngöôøi tieâm ma tuùy ▪ Theo tieán trieån * VNTMNT caáp * VNTMNT baùn caáp ▪ Theo taùc nhaân gaây beänh TD : VNTMNT do staphylococcus aureus 6
ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN GÂY BỆNH •IE bán cấp do streptococcus viridans là thường gặp nhất. •Hiện nay, Nhiễm trùng tụ cầu vàng cấp tính dường như chiếm ưu thế, thường gặp IE trong sử dụng tiêm chích ma túy và liên quan đến thiết bị. •Nhóm vi khuẩn gram dương phổ biến thứ ba trong IE là nhóm enterococci. •Nhóm HACEK (loài Haemophilus, loài Aggregatibacter, loài Cardiobacterium, loài Eikenella corrodens và Kingella), nấm, nhiễm trùng đa vi khuẩn và, hiếm khi, trực khuẩn Gram âm hiếu khí được phân lập trong 5-10% trường hợp. • McCarthy, N.L.;. Clin. Infect. Dis. Off. Publ. Infect. Dis. Soc. Am. 2020, Blackberg, A. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2021, Distribution of pathogens mainly involved in IE. The last group includes HACEK group (2%), fungi, polymicrobial infection and, rarely, aerobic Gram-negative bacilli. 7
ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN GÂY BỆNH (A) Viêm nội tâm mạc liên quan đến thiết bị tim; nhóm còn lại bao gồm Candida spp., các loại nấm khác, trực khuẩn gram âm và đa khuẩn. (B) Thay van động mạch chủ qua ống thông (TAVI); nhóm còn lại bao gồm trực khuẩn gram âm, Moraxella, candida albicans, Histoplasma và corynebacterium. (C) Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tim phải; Nhóm còn lại bao gồm streptococci, tụ cầu coagulase âm tính, Pseudomonas aeruginosa và nấm. (D) Điều trị ức chế miễn dịch trong ghép tạng đặc; nhóm còn lại bao gồm trực khuẩn gram âm, Corynebacteria, Clostridium ramosum, Pseudallescheria boydii,G.,Nocardiaonasteroids và đa khuẩn. Diagnostic Tools and Centering the Patient for Up-to-Date Management. Life, 2023 TL:Cimmino, et al. Current Views Infective Endocarditis: Changing Epidemiology, Improving 8
SINH LÝ VNTMNT Những giai đoạn trong sự xâm nhập van của vi khuẩn: • (A) Sự xâm nhập của biểu mô bị tổn thương: các tế bào mô đệm tiếp xúc với chất nền ngoại bào kích hoạt hình thành cục máu đông và Streptococci bám vào (bảng trên); Streptococci bám vào fibrin thu hút các tế bào đơn nhân tạo ra yếu tố hoạt hoá mô (TFA) và cytokine (bảng giữa); các chất trung gian này kích hoạt thác đông máu, gây hoạt hoá và kết tập tiểu cầu, và gây ra sản xuất cytokine, integrin và TFA từ các tế bào nội mô lân cận (bảng dưới), thúc đẩy hình thành mảng sùi; • (B) Phản ứng viêm tác động lên van: để đáp ứng với tình trạng viêm khu trú các tế bào nội mô biểu lộ integrin liên kết với fibronectin huyết tương. Qua đó vi sinh vật bám vào thông qua vách liên kết với fibronectin- protein, dẫn đến sự xâm nhập của vi khuẩn ở nội mô (bảng trên); để đối phó với sự xâm nhập của vi khuẩn, các tế bào nội mô sản xuất TFA và cytokine, kích hoạt quá trình đông máu và tăng phản ứng viêm, và thúc đẩy sự hình thành mảng sùi (bảng giữa); vi khuẩn thậm chí nằm ở sâu dưới tế bào lyse nội mô (tế bào xanh) bằng cách tiết ra yếu tố hoạt hoá protein màng như haemolysin (bảng dưới). 9
CHẨN ĐOÁN VNTMNT TIÊU CHUẨN DUKE CẢI TIẾN 10
Định nghĩa của Hiệp hội Tim Châu Âu năm 2023 tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sửa đổi (1) Tiêu chuẩn chính (i) Cấy máu dương tính với IE (a) Các vi sinh vật điển hình phù hợp với IE từ hai mẫu cấy máu riêng biệt: Oral streptococci, Streptococcus gallolyticus (formerly S. bovis), HACEK group, S. aureus, E. faecalis (b) Vi sinh vật phù hợp với IE từ nuôi cấy máu dương tính liên tục: • ≥2 Cấy máu dương tính của các mẫu máu được lấy cách nhau >12 giờ • Tất cả 3 hoặc phần lớn ≥4 mẫu máu riêng biệt (với các mẫu đầu tiên và cuối cùng được lấy cách nhau ≥1 giờ) (c) Nuôi cấy máu dương tính duy nhất đối với C. burnetii hoặc chuẩn độ kháng thể IgG giai đoạn I >1:800 ©ESC 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis www.escardio.org/guidelines (European Heart Journal; 2023 – doi: 10.1093/eurheartj/ehad193)
Định nghĩa của Hiệp hội Tim Châu Âu năm 2023 tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sửa đổi (2) Các tiêu chuẩn chính (tiếp theo) (ii) Chẩn đoán hình ảnh dương tính với IE Valvular, perivalvular/periprosthetic và vật liệu ngoại lai có tổn thương giải phẫu và chuyển hóa đặc trưng của IE được phát hiện bởi bất kỳ kỹ thuật hình ảnh nào sau đây: • Echocardiography (TTE and TOE) • Cardiac CT • [18F]-FDG-PET/CT(A) • WBC SPECT/CT ©ESC 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis www.escardio.org/guidelines (European Heart Journal; 2023 – doi: 10.1093/eurheartj/ehad193)
Định nghĩa của Hiệp hội Tim Châu Âu năm 2023 tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sửa đổi (3) Tiêu chuẩn phụ (i)Các điều kiện thuận lợi (tức là tình trạng tim dễ mắc phải có nguy cơ cao hoặc trung bình của IE hoặc PWID) (ii)Sốt được xác định là nhiệt độ >38 C (iii) Thuyên tắc mạch máu lan tỏa (bao gồm cả những người không có triệu chứng chỉ được phát hiện bằng hình ảnh): • Thuyên tắc/nhồi máu và áp-xe động mạch hệ thống lớn và đm phổi • Biến chứng nhiễm trùng xương khớp tạo máu(i.e. spondylodiscitis) • Phình động mạch do viêm • Tổn thương thiếu máu cục bộ/xuất huyết nội sọ • Xuất huyết kết mạc • Janeway’s lesions ©ESC 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis www.escardio.org/guidelines (European Heart Journal; 2023 – doi: 10.1093/eurheartj/ehad193)
Định nghĩa của Hiệp hội Tim Châu Âu năm 2023 tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sửa đổi (4) Tiêu chuẩn phụ (tiếp theo) (iv) Hiện tượng miễn dịch: • Glomerulonephritis • Osler nodes and Roth spots • Rheumatoid factor (v) Bằng chứng vi sinh: • Nuôi cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng tiêu chuẩn chính như đã nêu ở trên • Bằng chứng huyết thanh học về nhiễm trùng hoạt động với vi sinh vật phù hợp với IE ©ESC 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis www.escardio.org/guidelines (European Heart Journal; 2023 – doi: 10.1093/eurheartj/ehad193)
Định nghĩa của Hiệp hội Tim Châu Âu năm 2023 tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sửa đổi (5) PHÂN LOẠI IE (khi nhập viện và trong khi theo dõi) Chắc chắn: • 2 tiêu chuẩn chính • 1 tiêu chuẩn chính và ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ • 5 Tiêu chuẩn phụ Có thể: • 1 tiêu chuẩn chính và 1 hoặc 2 tiêu chuẩn phụ • 3–4 Tiêu chuẩn phụ Loại trừ: • Không đáp ứng các tiêu chuẩn để chắc chắn hoặc có thể khi nhập viện, có hoặc không có chẩn đoán thay thế chắc chắn ©ESC 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis www.escardio.org/guidelines (European Heart Journal; 2023 – doi: 10.1093/eurheartj/ehad193)
VAI TRÒ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VNTMNT • TTE là phương tiện chẩn đoán đầu tay ở những bệnh nhân nghi ngờ IE, với độ đặc hiệu cao (gần 100%) và độ nhạy khiêm tốn (khoảng 75%). • Độ nhạy TOE cao hơn TTE trong việc phát hiện sùi và biến chứng tim TL:Habib, G.; Badano, L.; Tribouilloy, C.; Vilacosta, I.; Zamorano, J.L.; Galderisi, M.; Voigt, J.U.; Sicari, R.; Cosyns, B.; Fox, K.; et al. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur. J. Echocardiogr. 2010 16
VNTMNT TRÊN SIÊU ÂM TIM Vegetations are well-imaged by TTE, which is the first imaging tool in diagnosing IE (A). Their presence, size and location are confirmed by TOE (B,C,E). Both vegetations are associated with significant valve regurgitations (D,F). IE: infective endocarditis; TTE: transthoracic echocardiography; TOE: transesophageal echocardiography. TL: Cimmino, G., et al. Current Views on Infective Endocarditis: Changing Epidemiology, Improving Diagnostic Tools and Centering the Patient for Up-to-Date 17 Management. Life, 2023.
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG VNTMNT Structural complications include abscess, pseudoaneurysm, intracardiac fistula, valvular perforation or aneurysm and new dehiscence of prosthetic valve. CT: computed tomography; FDG: fluorodeoxyglucose; IE: infective endocarditis; PET: positron emission tomography; SPECT single photon : emission computed tomography; TOE: transesophageal echocardiography; TTE: transthoracic echocardiography. TL: Cimmino, G., et al. Current Views on Infective Endocarditis: Changing Epidemiology, Improving Diagnostic Tools and Centering the Patient for Up-to-Date Management. Life, 2023 18
Khuyến cáo về vai trò của siêu âm tim trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (1) Khuyến cáo Loại MCC A. Chẩn đoán TTE được khuyến cáo là phương thức chẩn đoán hình ảnh đầu tay trong trường hợp I B nghi ngờ IE. TOE được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng về IE và TTE âm tính I B hoặc không chẩn đoán. TOE được khuyến cáo ở những bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng về IE, khi mang van tim I B nhân tạo hoặc thiết bị trong tim. Nên lặp lại TTE và / hoặc TOE trong vòng 5-7 ngày trong trường hợp khám nghiệm ban I C đầu âm tính hoặc không kết luận khi nghi ngờ lâm sàng về IE vẫn còn cao. TOE được khuyến cáo ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc IE, ngay cả trong trường hợp TTE dương tính, ngoại trừ trong IE van nguyên thủy bên phải đơn độc với khám nghiệm I C TTE chất lượng tốt và dấu hiệu siêu âm tim rõ ràng. Cần cân nhắc thực hiện siêu âm tim ở bn vãng khuẩn huyết S. aureus, E. faecalis, và ©ESC IIa B một số Streptococcus spp. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis www.escardio.org/guidelines (European Heart Journal; 2023 – doi: 10.1093/eurheartj/ehad193)
Khuyến cáo về vai trò của siêu âm tim trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (2) Khuyến cáo Loại MCC B. Theo dõi điều trị nội khoa Khuyến cáo làm lại TTE và/hoặc TOE ngay khi nghi ngờ có biến chứng mới của IE (âm thổi mới, thuyên tắc, sốt dai dẳng và vãng khuẩn huyết, HF, áp-xe, BAV). I B Khuyến cáo TOE khi bệnh nhân ổn định trước khi chuyển từ liệu pháp kháng sinh I B đường tĩnh mạch sang đường uống. Trong quá trình theo dõi IE không biến chứng, cần cân nhắc làm lại TTE và/hoặc TOE để phát hiện các biến chứng thầm lặng mới. Thời gian lặp lại TTE và/hoặc TOE phụ thuộc IIa B vào những phát hiện ban đầu, loại vi sinh vật và đáp ứng ban đầu với điều trị. ©ESC 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis www.escardio.org/guidelines (European Heart Journal; 2023 – doi: 10.1093/eurheartj/ehad193)