B NG KÊ H SẢ Ồ Ơ
Lo i h sạ ồ ơ: C p l i s BHXH do h h ngấ ạ ổ ư ỏ
1. Tên đ n v (cá nhân) :…………………………………………………………. …………… M đ n v :ơ ị ơ ị
………………
2. Đi n tho i:……………………………………………..Fax:ệ ạ
………………………………………….............................
STT Lo i gi y t , bi u m uạ ấ ờ ể ẫ S l ngố ượ
(1) (2) (3)
1 Công văn đ ngh c p l i s (m u 05/SBH, 01 b n).ề ị ấ ạ ổ ẫ ả
2 B n t kê khai quá trình tham gia BHXH (m u 06b/SBH, 01 b n). ả ự ẫ ả
3 S BHXH ho c t bìa, t r i s BHXH (h ng).ổ ặ ờ ờ ờ ổ ỏ
Ghi chú: Tr ng h p s ch a đ c duy t thì không c n m c 2.ườ ợ ổ ư ượ ệ ầ ụ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
S HS: 308/……………………../SOố
Cán b TNHS ộ TP.H Chí Minh, ngày… .tháng……..năm 200…ồ
Ng i n p h sườ ộ ồ ơ
(ký, ghi r h tn)ọ
Ngày tr k t qu :…………./………../200…ả ế ả
…………..