B NG KÊ H SẢ Ồ Ơ
Lo i h sạ ồ ơ: Đi u ch nh nhân thân do m n h s ng i khác tham gia BHXHề ỉ ượ ồ ơ ườ
1. Tên đ n v (cá nhân) :…………………………………………………………. …………… M đ n v :ơ ị ơ ị
………………
2. Đi n tho i:……………………………………………..Fax:ệ ạ
………………………………………….............................
STT Lo i gi y t , bi u m uạ ấ ờ ể ẫ S l ngố ượ
(1) (2) (3)
1 Công văn c a đ n v xin đi u ch nh l i h s BHXH (01 b n)ủ ơ ị ề ỉ ạ ồ ơ ả
2 Danh sách đi u ch nh h s tham gia BHXH, BHYT (M u 03b-TBH, 03 b n)ề ỉ ồ ơ ẫ ả
3 Gi y cam đoan c a ng i cho m n h s , có xác nh n c a chính quy n đ aấ ủ ườ ượ ồ ơ ậ ủ ề ị
ph ng n i c trú (Theo m u, 01 b n)ươ ơ ư ẫ ả
4 T khai tham gia BHXH cũờ
5 T khai tham gia BHXH m i, ph i ghi tòan b quá trình tham gia BHXH đ n th iờ ớ ả ộ ế ờ
đi m đ c duy t (03 b n chính)ể ượ ệ ả
6 S BHXHổ
7 Th BHYT còn th i h n s d ngẻ ờ ạ ử ụ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
S HS: 305/……………………../SOố
Cán b TNHS ộ
TP.H Chí Minh, ngày… .tháng……..năm 200…ồ
Ng i n p h sườ ộ ồ ơ
(ký, ghi r h tn)ọ
Ngày tr k t qu :…………./………../200…ả ế ả
…………..