Tên đơn vị …………….
Chương: ……………….
Mẫu biểu số 21
DỰ TOÁN CHI TIẾT THU, CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ NĂM …..
(Dùng cho cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp báo cáo cơ quan bảo hiểm xã hội cấp trên; Bảo hiểm xã hội Việt
Nam báo cáo Bộ Tài chính)
STT Chỉ tiêu
ĐỐI
TƯỢNG
(người)
SỐ TIỀN (triệu đồng)
Thực hiện
năm...
(năm
trước)
Năm...
(năm hiện
hành)
Dự toán
năm...
(năm kế
hoạch) Thực hiện
năm...
(năm
trước)
Năm...
(năm hiện
hành)
Dự toán năm... (năm kế hoạch)
Dự
toán
Ước
thực
hiện
Dự
toán
Ước
thực
hiện
A B 1 2 3 4 5 6 7 8
TỔNG SỐ THU (A+B)
Số người tham gia BHYT so
dân số
ATiền đóng BHYT
(I+II+III+IV+V)
I
Nhóm do NLĐ và NSDLĐ
đóng (chi tiết các đối tượng
đóng theo quy định của pháp
luật)
1 Đối tượng …….
2 Đối tượng ……..
… ……………….
II
Nhóm do tổ chức BHXH
đóng (chi tiết các đối tượng
đóng theo quy định của pháp
luật)
1 Đối tượng …….
2 Đối tượng ……..
… ……………….
III
Nhóm do NSNN đóng (chi
tiết các đối tượng đóng theo
quy định của pháp luật)
1 Đối tượng …….
2 Đối tượng ……..
… ……………….
IV Nhóm được NSNN hỗ trợ
(chi tiết các đối tượng đóng
theo quy định của pháp luật)
1 Đối tượng …….
2 Đối tượng ……..
… ……………….
V
Nhóm tham gia theo hộ gia
đình (chi tiết các đối tượng
đóng theo quy định của pháp
luật)
1 Đối tượng …….
2 Đối tượng …….. ....
… ……………….
BTiền lãi phạt chậm đóng
BHYT
TỔNG SỐ CHI
Chi tiết theo từng nội dung chi
theo quy định của pháp luật
I Nội dung……….
II Nội dung……….
… ………….
…., ngày ... tháng ... năm ...
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)