C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c ộl p - T ậ ự do - H nh ạphúc
T K H A IỜ
(V vi c báo m t Gi y phép lái xe)ề ệ ấ ấ
Kính g i: S Giao thông v n t i Th a Thiên Huử ở ậ ả ừ ế
Tôi tên là:...............................................................................................................
Ngày tháng năm sinh:............................................................................................
N i c trú: ............................................................................................................ơ ư
Có Gi y phép lái xe c gi i đ ng b h ng .....................S ...............................ấ ơ ớ ườ ộ ạ ố
Do:........................................... c p ngày.......... tháng..........năm………………ấ..
Và có giá tr đ n ngày.......... tháng........... năm …………………….ị ế
Lý do m tấ
GPLX: ......................................................................................................................
..........
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan tr ng h p m t GPLX c a tôi là hoàn toàn đúng s th t.ườ ợ ấ ủ ự ậ
N u có gì sai trái ho c khai man tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m và ch u m i x lýế ặ ị ệ ị ọ ử
c a các c quan ch c năng.ủ ơ ứ
Hu , ngày........ tháng......... năm 200….ế
Xác nh n c a Công an ho c y ban nhân dânậ ủ ặ Ủ Ng i làm t khai ườ ờ
ph ng, xã n i lái xe b m t Gi y phép lái xe:ườ ơ ị ấ ấ (Ký và ghi rõ h tên)ọ