C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c ộl p - T ậ ự do - H nh ạphúc
Đ N XIN DI CHUY NƠ Ể
QU N LÝ GI Y PHÉP LÁI XEẢ Ấ
Kính g i: S Giao thông v n t i Th a Thiên Hu ử ở ậ ả ừ ế
H và tên (ng i xin di chuy n):………………………………………………...ọ ườ ể
Năm sinh:………………………………………………………………………...
N i c trú:………………………………………………………………………..ơ ư
Qu c t ch:………………………………………………………………………...ố ị
S GPLX hi n có:………………………h ng:………do:ố ệ ạ
………………………
c p ngày……tháng……năm…………….. ấ
S đăng ký h s (hi n do ng i lái xe b o qu n):ố ồ ơ ệ ườ ả ả
………………………………
Xin di chuy n qu n lý GPLX đ n:ể ả ế
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Đã c p gi y di chuy n sấ ấ ể ố:…….. Ngày……tháng…… năm 200..
Ngày……tháng…… năm…… Ng i xin di chuy nườ ể
(Ký và ghi rõ h tên)ọ