C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ Mẫu số 14/ĐK
PH N GHI C A NG I NH N H SẦ Ủ ƯỜ Ậ Ồ Ơ
Vào s ti p nh n h s :ổ ế ậ ồ ơ
.....Gi ….phút, ngày…/…/….…ờ
Quy n s ……, S th t ……..ể ố ố ứ ự
Ng i nh n h sườ ậ ồ ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
Đ N XIN ĐĂNG KÝ BI N Đ NG V S D NG Đ T Ơ Ế Ộ Ề Ử Ụ Ấ
Kính g iử:..........................................................................
I- KÊ KHAI C A NG I S D NG Đ TỦ ƯỜ Ử Ụ Ấ
(Xem h ng d n cu i đ n này tr c khi vi t đ n; không t y xoá, s a ch a n i dung đã vi t )ướ ẫ ở ố ơ ướ ế ơ ẩ ử ữ ộ ế
1. Ng i s d ng đ t:ườ ử ụ ấ
1.1 Tên ng i s d ng đ t (ườ ử ụ ấ Vi t ch in hoaế ữ ):..........................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
1.2 Đ a chị ỉ :.............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Th a đ t đ c quy n s d ngử ấ ượ ề ử ụ :
2.1. Th a đ t s :....................................; 2.2. T b n đ s : ................................................;ử ấ ố ờ ả ồ ố
2.3. Đ a ch t i:.......................................................................................................................ị ỉ ạ
........................................................................ ......................................................................;
2.4. Di n tích th a đ t:................... mệ ử ấ 2; 2.5. M c đích s d ng đ t:.....................................;ụ ử ụ ấ
2.6. Th i h n s d ng đ t:............................;ờ ạ ử ụ ấ
2.7. Ngu n g c s d ng đ t: .................................................................................................;ồ ố ử ụ ấ
2.8. Có h n ch v quy n s d ng đ t: ..................................................................................ạ ế ề ề ử ụ ấ
........................................................................... ......................................................................;
2.9. Tài s n g n li n v i đ t:ả ắ ề ớ ấ ...................................................................................................
..................................................................................................................................................
2.10. Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t: ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
- S phát hành:............................... ố(S in trang 1 c a gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t)ố ở ủ ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
- S vào s c p GCN quy n s d ng đ t:....................., ngày c p ...../...../........ố ổ ấ ề ử ụ ấ ấ
3. N i dung bi n đ ng và lý do bi n đ ngộ ế ộ ế ộ :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. Gi y t n p kèm theo đ n này g m có:ấ ờ ộ ơ ồ
- Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t có th a đ t nói trênấ ứ ậ ề ử ụ ấ ử ấ
- ...........................................................................................................................................
- ...........................................................................................................................................
- ...........................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n là đúng.ộ ơ
……, ngày .... tháng ... năm ......
Ng i vi t đ nườ ế ơ
(Ký, ghi râ hä tªn)
II- K T QU TH M TRA C A VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUY N S D NG Đ TẾ Ả Ẩ Ủ Ề Ử Ụ Ấ
...............................................................
...............................................................
.................. ............................................
...............................................................
..................................... .........................
...............................................................
........................................................
...............................................................
...............................................................
.................. ............................................
...............................................................
.....................................
Ngày….. tháng…. năm …..
Ng i th m traườ ẩ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v )ọ ứ ụ
Ngày….. tháng…. năm …..
Th tr ng Văn phòng đăng ký quy n s d ng đ tủ ưở ề ử ụ ấ
(Ký tên, đóng d u)ấ
H ng d n vi t đ n ướ ẫ ế ơ
- Đ n này dùng trong các tr ng h p: Ng i s s ng đ t đ i tên; gi m di n tích th a đ t doơ ườ ợ ườ ử ụ ấ ổ ả ệ ử ấ
thiên tai; thay đ i h n ch quy n s d ng đ t; thay đ i nghĩa v tài chính v đ t đaiổ ạ ế ề ử ụ ấ ổ ụ ề ấ .
- Đ g i đ n: H gia đình, cá nhân, c ng đ ng dân c thì đ g i Phòng Tài nguyên và Môiề ử ơ ộ ộ ồ ư ề ử
tr ng; T ch c, c s tôn giáo, t ch c và cá nhân n c ngoài, ng i Vi t Nam đ nh c n cườ ổ ứ ơ ở ổ ứ ướ ườ ệ ị ư ở ướ
ngoài thì đ g i S Tài nguyên và Môi tr ng. ề ử ở ườ
- Đi m 1 ghi tên và đ a ch c a ng i s d ng đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ngể ị ỉ ủ ườ ử ụ ấ ư ấ ứ ậ ề ử ụ
đ t g m các thông tin nh sau: đ i v i cá nhân ghi rõ h , tên, năm sinh, s ấ ồ ư ố ớ ọ ố gi y CMND, ngày vàấ
n i c p ơ ấ gi y CMND; đ i v i ng i Vi t Nam đ nh c n c ngoài và cá nhân n c ngoài ghi h ,ấ ố ớ ườ ệ ị ư ở ướ ướ ọ
tên, năm sinh, s h chi u, ngày và n i c p h chi u, qu c t ch; đ i v i h gia đình ghi ch “Hố ộ ế ơ ấ ộ ế ố ị ố ớ ộ ữ ộ
ông/bà” và ghi h , tên, năm sinh, s ọ ố gi y CMND, ngày và n i c p ấ ơ ấ gi y CMND c a c v và ch ngấ ủ ả ợ ồ
ng i đ i di n cùng s d ng đ t; tr ng h p quy n s d ng đ t là tài s n chung c a c v vàườ ạ ệ ử ụ ấ ườ ợ ề ử ụ ấ ả ủ ả ợ
ch ng thì ghi h , tên, năm sinh, s ồ ọ ố gi y CMND, ngày và n i c p ấ ơ ấ gi y CMND c a v và c a ch ng;ấ ủ ợ ủ ồ
đ i v i t ch c thì ghi tên t ch c, ngày tháng năm thành l p, s và ngày, c quan ký quy t đ nhố ớ ổ ứ ổ ứ ậ ố ơ ế ị
thành l p ho c s gi y đăng ký kinh doanh, gi y phép đ u t c a c quan nhà n c có th mậ ặ ố ấ ấ ầ ư ủ ơ ướ ẩ
quy n c p; ề ấ
- Đi m 2 ghi các thông tin v th a đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t. ể ề ử ấ ư ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
- Đi m 3 ghi rõ n i dung trên gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t c n thay đ i, n i dung đóể ộ ấ ứ ậ ề ử ụ ấ ầ ổ ộ
thay đ i nh th nào, lý do thay đ i; ví d "Xin đ i tên ch h s d ng đ t thành Nguy n Huyổ ư ế ổ ụ ổ ủ ộ ử ụ ấ ễ
Hoàng, sinh ngày 27/10/1973 vì ch h cũ đã ch t"ủ ộ ế
- Ng i vi t đ n ký và ghi rõ h tên cu i ph n khai c a ng i s d ng đ t; tr ng h p yườ ế ơ ọ ở ố ầ ủ ườ ử ụ ấ ườ ợ ủ
quy n vi t đ n thì ng i đ c y quy n ký, ghi rõ h tên và ghi (đ c u quy n); đ i v i t ch cề ế ơ ườ ượ ủ ề ọ ượ ỷ ề ố ớ ổ ứ
s d ng đ t ph i ghi h tên, ch c v ng i vi t đ n và đóng d u c a t ch c. ử ụ ấ ả ọ ứ ụ ườ ế ơ ấ ủ ổ ứ