KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
752
CA LÂM SÀNG: ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG YẾU TỐ VIII TÁI TỔ HỢP
TRÊN BỆNH NHÂN HEMOPHILIA A CÓ CHỈ ĐỊNH
PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY DO UNG THƯ
Phạm Văn Hiệu1, Nguyễn Thanh Bình1, Phạm Thị Tuyết Nhung1,
Lê Thị Thu Huyền1, Phan Thị Thanh Long1, Nguyễn Thị Thùy Trang1
TÓM TẮT91
Chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân mắc bệnh
Hemophilia A có nguy cơ tử vong cao nếu không
được phối hợp điều trị đa chuyên khoa để ngăn
ngừa biến chứng chảy máu và cải thiện kết quả
điều trị của bệnh nhân. Chúng tôi trình bày một
trường hợp lâm sàng ung thư dạ dày biến chứng
xuất huyết tiêu hóa cao tái diễn cần phẫu thuật
trên bệnh nhân mắc bệnh chảy máu di truyền
(Hemophilia A) được điều trị bổ sung bằng yếu
tố VIII tái tổ hợp. Thời điểm can thiệp phẫu thuật
rất quan trọng do đó phải đảm bảo khả năng hỗ
trợ cầm máu để thực hiện được phẫu thuật cho
bệnh nhân.
Từ khóa: Rối loạn đông máu, Hemophilia A,
phẫu thuật, ung thư dạ dày
SUMMARY
CASE REPORT: SUBSTITUTED
TREATMENT OF RECOMBINANT
FACTOR VIII IN HEMOPHILIA A
PATIENTS REQUIRED FOR GASTRIC
REMOVAL SURGERY DUE TO
CANCER
1Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Chịu trách nhiệm chính: Phạm Văn Hiệu
SĐT: 0336929496
Email: bshieu108@gmail.com
Ngày nhận bài: 03/07/2024
Ngày phản biện khoa học: 01/08/2024
Ngày duyệt bài: 27/9/2024
Surgery in patients with hemophilia A
represent a major risk of mortality without proper
multidisciplinary management and require
prompt and effective treatment to prevent
complications and improve patient outcomes. We
present a clinical case of gastric cancer
complicated by recurrent upper gastrointestinal
bleeding requiring surgery in a patient with
hemophilia A who received substituted therapy
with recombinant factor VIII. The timing of
surgical intervention is very important, so the
ability to support hemostasis must be ensured to
perform surgery for the patient.
Keywords: Bleeding disorder, Hemophilia A,
surgery, gastric cancer
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh chảy máu di truyền (hemophilia A
và B) là sự thiếu hụt bẩm các yếu tố VIII và
yếu tố IX, chiếm tỷ lệ khoảng 0,001% dân số
chung, trong đó bệnh Hemophilia A chiếm
85% trường hợp [1]. Mức độ nghiêm trọng
của bệnh Hemophilia được phân loại dựa
trên mức độ hoạt động của yếu tố đông máu:
mức độ nhẹ (5–40%), trung bình (1–5%)
hoặc nặng (<1%). Bệnh nhân mắc bệnh chảy
máu di truyền nhẹ thường không có triệu
chứng và chỉ xuất hiện rối loạn đông máu sau
chấn thương nặng hoặc phẫu thuật lớn. Bệnh
nhân mắc bệnh ở mức độ trung bình hoặc
nặng có thể chảy máu tự nhiên hoặc sau chấn
thương nhẹ. Chảy máu có thể phát triển một
cách tự nhiên ở những bệnh nhân bị thiếu hụt
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
753
nghiêm trọng các yếu tố đông máu, nhưng
trong trường hợp thực hiện các thủ thuật xâm
lấn sẽ tăng thêm nguy cơ xuất huyết trong và
sau phẫu thuật, ngay cả khi điều trị cầm máu
đúng cách [2]. Trong trường hợp bệnh nhân
mắc bệnh chảy máu di truyền, chỉ định lý
tưởng là điều trị bảo tồn, có tính đến nguy cơ
chảy máu, nhưng điều trị bảo tồn không thể
được áp dụng trong những trường hợp có chỉ
định phẫu thuật. Ở những bệnh nhân mắc
bệnh chảy máu di truyền Hemophilia A cần
phẫu thuật, điều quan trọng là phải đánh giá
nguy cơ chảy máu trước khi phẫu thuật và bổ
sung các yếu tố đông máu bị thiếu để đảm
bảo phẫu thuật được thực hiện an toàn.
Chúng tôi báo cáo trường hợp ca bệnh
ung thư dạ dày biến chứng xuất huyết tiêu
hóa cao tái diễn có chỉ định phẫu thuật cắt dạ
dày ở bệnh nhân mắc bệnh chảy máu di
truyền Hemophilia A nhằm mang đến kinh
nghiệm trong thực hành lâm sàng với các bác
sỹ tại các bệnh viện đa khoa trong việc điều
trị bổ sung các yếu tố đông máu ở bệnh nhân
Hemophilia A có chỉ định phẫu thuật kể từ
thời điểm nhập viện, trong khi phẫu thuật và
trong giai đoạn hậu phẫu.
II. CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, sinh năm 1954, tiền sử
tăng huyết áp, không có tiền sử xuất huyết
nặng, trong gia đình có cháu trai bị
Hemophilia A (con chị gái ruột).
Tháng 1/2024, bệnh nhân bị nôn ra máu,
đi ngoài phân đen, được cấp cứu tại Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108. Bệnh nhân
nhập viện trong tình trạng mệt mỏi, hoa mắt
chóng mặt, da niêm mạc nhợt.
Xét nghiệm:
BC: 6,43 G/l; HC: 3.92 T/l; Hb: 92 g/L;
TC: 454 G/l
Nội soi dạ dày: Góc bờ cong nhỏ dạ dày
có ổ loét kích thước 1,7cm, đáy có giả mạc
và máu đen, bờ gồ cao, ranh giới rõ. Bệnh
nhân được sinh thiết 4 mảnh xét nghiệm giải
phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh lý: Trên các mảnh sinh
thiết nhỏ mô dạ dày thấy mô u có cấu trúc
đám đảo, được tạo bởi các tế bào tròn, kiềm
tính, bào tương hẹp. Hình ảnh mô bệnh học
và hóa mô miễn dịch phù hợp với ung thư tế
bào nhỏ (small cell carcinoma). Các tế bào u
dương tính với CD56, Chromogranin A,
Cytokeratin, Ki67 (50%). Các tế bào u âm
tính với CD 20
CT ngực/ bụng có tiêm chất tương phản:
Hình ảnh dạ dày dày thành không đều ở bờ
cong nhỏ vùng hang vị, chỗ dày nhất 9mm,
ngấm thuốc đều sau tiêm, có 2 hạch cạnh bờ
cong nhỏ dạ dày, dính với nhau tạo khối kích
thước 19x21mm, ngấm thuốc sau tiêm
PT: 84%; APTT: 44s; Fibrinogen: 4.86
g/l
Mixtest APTT: Không phát hiện chất ức
chế
Định lượng các yếu tố đông máu nội
sinh: Nồng độ yếu tố VIII: 5%
Quá trình nằm điều trị tại bệnh viện, bệnh
nhân bị xuất huyết tiêu hóa cao thêm 2 lần,
được điều trị bằng các thuốc cầm máu và
truyền khối hồng cầu và tiến hành các công
tác chuẩn bị cho phẫu thuật.
Chẩn đoán: Ung thư dạ dày biến chứng
xuất huyết tiêu hóa cao trên bệnh nhân
Hemophilia A mức độ trung bình, tăng huyết
áp.
Bệnh nhân được hội chẩn đa chuyên
khoa: bao gồm các bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ
huyết học, trung tâm xét nghiệm và khoa
Truyền máu. Xác định đây là phẫu thuật lớn,
bệnh nhân được lập kế hoạch phẫu chi tiết,
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
754
có chỉ định điều trị bổ sung yếu tố VIII trước
phẫu thuật và sau phẫu thuật.
Bệnh nhân cân nặng 67 kg. Tại ngày
phẫu thuật, xét nghiệm định lượng yếu tố
VIII của bệnh nhân là 5%. Bệnh nhân được
tiêm tĩnh mạch yếu tố VIII tái tổ hợp 2500
IU (10 lọ Advate 250IU) lúc 8h30, tiến hành
định lượng yếu tố VIII của bệnh nhân lúc 9h
đạt 82%. Bệnh nhân được gây mê nội khí
quản, tiến hành phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ
dày, vét hạch D2, phục hồi lưu thông đường
tiêu hóa theo phương pháp Finsterer. 21h
cùng ngày phẫu thuật bệnh nhân được tiêm
2500 IU yếu tố VIII tái tổ hợp. Sau mổ ngày
1 đến ngày 3, bệnh nhân được tiêm yếu tố
VIII tái tổ hợp 1250 IU mỗi 12h, từ ngày 4
đến ngày 7 tiêm 1000 IU/ngày yếu tố VIII tái
tổ hợp. Định lượng nồng độ yếu tố VIII bệnh
nhân hàng ngày trong giới hạn cho phép.
Bệnh nhân ra viện sau 7 ngày phẫu thuật,
không gặp biến chứng chảy máu, không phải
truyền khối hồng cầu trong và sau phẫu
thuật, vết mổ liền sẹo tốt.
Kết quả định lượng yếu tố VIII của bệnh nhân
Trước phẫu
thuật
Ngày D0 (Ngày
phẫu thuật)
Ngày
D+1
Ngày
D+2
Ngày
D+3
Ngày
D+4
Ngày
D+5
Ngày
D+6
Nồng độ yếu tố VIII
5%
82%
75%
50%
45%
40%
42%
37%
III. BÀN LUẬN
Bệnh nhân mắc bệnh Hemophilia A cần
được theo dõi liên tục do tính chất tái phát
của nguy cơ xuất huyết, ngay cả khi đang
điều trị bằng bổ sung yếu tố VIII. Trường
hợp bệnh nhân mắc bệnh chảy máu di truyền
Hemophilia A, chỉ định lý tưởng là điều trị
bảo tồn. Tuy nhiên trong một số trường hợp,
bệnh nhân cần phải phẫu thuật, giải pháp duy
nhất là xem xét điều trị bằng phẫu thuật.
Thời điểm can thiệp phẫu thuật là rất
quan trọng nên chỉ định can thiệp phẫu thuật
phải được thực hiện một cách thận trọng và
không chậm trễ. Vì vậy, bệnh nhân cần được
điều trị hỗ trợ cầm máu để tiến hành phẫu
thuật, theo dõi tình trạng chảy máu trong và
sau phẫu thuật. Thực hiện phẫu thuật cho
bệnh nhân mắc bệnh chảy máu di truyền cần
được thực hiện tại các cơ sở y tế đa chuyên
khoa, có đội ngũ bác sỹ giàu kinh nghiệm.
Cần có kế hoạch điều trị toàn diện về cầm
máu và chiến lược phẫu thuật chi tiết. Kế
hoạch này phải tính đến mọi tình huống có
thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật.
Phẫu thuật cho bệnh nhân mắc bệnh chảy
máu di truyền Hemophilia A là phẫu thuật có
kế hoạch, đòi hỏi phải lập kế hoạch tỉ mỉ, có
tính đến nguy cơ chảy máu trong và sau phẫu
thuật mặc dù đã được điều trị cầm máu đúng
cách. Cần có sự phối hợp giữa ngoại khoa
(bác sỹ phẫu thuật) với nội khoa (bác sỹ
chuyên khoa huyết học), trung tâm phục hồi
chức năng, labo xét nghiệm đông máu và
ngân hàng máu. Thảo luận về phương pháp
mổ, thời gian mổ, nguy cơ chảy máu trong
mổ, thời gian hậu phẫu dự kiến để lên
phương án bổ sung các yếu tố thay thế.
Điều trị bổ sung yếu tố đông máu cho
bệnh nhân Hemophilia A có chỉ định phẫu
thuật có thể sử dụng tủa lạnh giàu yếu tố VIII
(có nguồn gốc từ huyết tương người) hoặc
yếu tố VIII tái tổ hợp. Một đơn vị tủa lạnh
giàu yếu tố VIII có thể tích từ 80-120ml,
được điều chế từ 6-8 đơn vị máu toàn phần
và chứa khoảng 240-280 IU yếu tố VIII. Tủa
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
755
lạnh giàu yếu tố VIII có giá thành rẻ hơn, tuy
nhiên do có nguồn gốc từ huyết tương người
nên khó khăn trong quá trình bảo quản, có
nguy cơ lây nhiễm một số bệnh lây qua
đường truyền máu cao hơn như các virut
viêm gan hoặc virut gây suy giảm miễn dịch
ở người (HIV). Yếu tố VIII tái tổ hợp thường
dễ bảo quản và sử dụng, giảm thiểu nguy cơ
lây bệnh qua đường truyền máu, tính an toàn
cao, tuy nhiên giá thành đắt. Trong trường
hợp không có chất ức chế, mỗi đơn vị (IU)
yếu tố VIII huyết tương hoặc yếu tố VIII tái
tổ hợp được tiêm tĩnh mạch cho mỗi kg trọng
lượng cơ thể sẽ làm tăng nồng độ yếu tố VIII
trong huyết tương khoảng 2 IU/dL. Công
thức tính liều dùng phụ thuộc vào cân nặng
của bệnh nhân tính bằng kilogam và mức
FVIII mong muốn tính bằng IU/dL. Việc tính
toán thay thế yếu tố VIII trong chảy máu ở
bệnh nhân hemophilia A như sau:
Liều yếu tố VIII = tỷ lệ phần trăm mong
muốn của yếu tố × trọng lượng cơ thể (kg) ×
0,5 [3].
Ví dụ bệnh nhân đã trình bày ở trên:
Nồng độ yếu tố VIII mong muốn trước phẫu
thuật là 80% với phẫu thuật lớn. Nồng độ
yếu tố VIII của bệnh nhân hiện tại là 5%.
Như vậy tỷ lệ phần trăm mong muốn tăng lên
của yếu tố VIII là 75%. Sử dụng công thức
trên ta có thể tính được liều yếu tố VIII cần
bổ sung là: 75x 67x 0,5= 2512 IU. Tương
đương với 10 đơn vị tủa lạnh giàu yếu tố
VIII hoặc 10 lọ yếu tố VIII tái tổ hợp hàm
lượng 250 IU.
Thời gian bán hủy của yếu tố VIII ngắn,
khoảng 8- 12 giờ ở người lớn, ngắn hơn ở trẻ
em và tăng theo độ tuổi. Vì vậy điều trị bổ
sung yếu tố VIII bằng tủa lạnh giàu yếu tố
VIII hoặc yếu tố VIII tái tổ hợp cần được
thực hiện ngay trong ngày tiến hành phẫu
thuật và tối thiểu bổ sung 2-3 lần/ ngày để
duy trì nồng độ yếu tố VIII huyết tương ở
mức mong muốn. Sự tăng nồng độ yếu tố
VIII sau tiêm còn phụ thuộc vào một số yếu
tố khác như tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI).
Bệnh nhân Hemophilia A có xuất huyết
nặng, nên sử dụng yếu tố VIII để đạt được
mức yếu tố VIII 100%, và đối với xuất huyết
nhẹ đến trung bình, nên đạt mức yếu tố VIII
từ 30% đến 50% [4]. Với các bệnh nhân
Hemophilia A có chỉ định phẫu thuật thường
được phân loại là phẫu thuật lớn, phẫu thuật
nhỏ. Trong ngoại khoa, các can thiệp được
thực hiện dưới gây mê toàn thân được coi là
phẫu thuật lớn, trong khi những can thiệp
được thực hiện bằng cách gây tê cục bộ được
coi là các phẫu thuật nhỏ. Phân loại này hữu
ích để dự đoán nguy cơ chảy máu liên quan
đến các quy trình phẫu thuật, xác định nồng
độ yếu tố VIII huyết tương trước phẫu thuật
cần đạt được và để lập kế hoạch điều trị bổ
sung, đảm bảo nồng độ yếu tố VIII trong và
sau phẫu thuật. Điều này bao gồm việc phối
hợp giữa bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ huyết học,
dược sĩ có kinh nghiệm và được theo dõi liên
tục thông qua các xét nghiệm tại trung tâm
xét nghiệm, ngân hàng máu [5]. Các phẫu
thuật nhỏ, nồng độ yếu yếu tố VIII trước mổ
yêu cầu đạt 40%-60%, sau mổ duy trì nồng
độ yếu tố VIII khoảng 30-40% trong 1-5
ngày tùy vào loại phẫu thuật. Với các phẫu
thuật lớn, nồng độ yếu tố VIII yêu cầu trước
mổ đạt 60-80%. Nồng độ yếu tố VIII yêu cầu
sau mổ từ ngày 1 đến ngày 3 ngày đạt 50-
80%, từ ngày 4 đến ngày 6 đạt 30-50%, từ
ngày 7 đến ngày 14 hoặc đến khi liền vết
thương đạt 15-30%. Nếu bệnh nhân có điều
trị phục hồi chức năng, nồng độ yếu tố VIII
duy trì > 10% trong quá trình tập luyện [3].
Một yêu cầu khác khi phẫu thuật cho các
bệnh nhân bị bệnh ưa chảy máu là phối hợp
đa chuyên khoa giữa các phẫu thuật viên, bác
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
756
sĩ chuyên khoa huyết học và bác sĩ gây mê
có kinh nghiệm. Trong phẫu thuật cần duy trì
tình trạng huyết động càng gần với mức bình
thường càng tốt trong quá trình gây mê, vì
tăng huyết áp và nhịp tim nhanh có thể dẫn
đến chảy máu nhiều ở vị trí phẫu thuật. Khi
thực hiện rút nội khí quản, phải thực hiện
trong tình trạng gây mê sâu, đảm bảo không
có phản xạ ho và đề phòng tình trạng sặc.
IV. KẾT LUẬN
Điều trị bổ sung yếu tố VIII tái tổ hợp
cho bệnh nhân Hemophilia A có chỉ định
phẫu thuật an toàn và đảm bảo cầm máu
trong và sau phẫu thuật. Trường hợp ca lâm
sàng chúng tôi đã trình bày, phương pháp
điều trị phù hợp nhất bằng cách phối hợp đa
chuyên khoa giữa ngoại khoa, nội khoa và
cận lâm sàng để đạt được kết quả thuận lợi
trong từng trường hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. A. Srivastava, A. K. Brewer, E. P.
Mauser‐Bunschoten và cộng sự (2013).
Guidelines for the management of
hemophilia. Haemophilia, 19 (1), e1-e47.
2. M. A. Mazepa, P. E. Monahan, J. R.
Baker và cộng sự (2016). Men with severe
hemophilia in the United States: birth cohort
analysis of a large national database. Blood,
The Journal of the American Society of
Hematology, 127 (24), 3073-3081.
3. Bộ Y tế (2024). “Hướng dẫn chẩn đoán, điều
trị, chăm sóc, theo dõi và quản lý người bệnh
Hemophilia”. Ban hành kèm theo Quyết định
số 472/QĐ-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2024
của Bộ trưởng Bộ Y tế.,
4. O. Top, U. Geisen, E. L. Decker và cộng sự
(2019). Critical evaluation of strategies for
the production of blood coagulation factors
in plant-based systems. Frontiers in plant
science, 10, 439977.
5. L. P. Solimeno, M. A. Escobar, S.
Krassova và cộng sự (2018). Major and
minor classifications for surgery in people
with hemophilia: a literature review. Clinical
and Applied Thrombosis/Hemostasis, 24 (4),
549-559.