CÁC PHƯƠNG PHÁP TRỊ LỊÊU MỚI
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU
VI B MÃN TÍNH
I/Giới thiệu:
Khoảng 450 triệu người trên thế giới mang siêu vi B , vì vậy việc phát triển điều
trị viêm gan B có hiệu quả là rất cần thiết . Các nhà khoa học luôn nghiên cứu đưa
vào thử nghiệm các loại thuốc mới để điều trị viêm gan B mãn tính . Sau đây
chúng tôi sẽ trình bày các thuốc đang điều trị hiệu quả và các thuốc , các phương
pháp sẽ ứng dụng điều trị trong tương lai.
II/Những thuốc hiện đang dùng điều trị:
A/ Quan điểm điều trị :mục đích điều trị là làm mất virus , mất HbsAg.
Điều này có nghĩa là số lượng virus nhỏ hơn 100.000 copy/ml khi HbeAg dương
tính; virus nhỏ hơn 10.000 copy/ml khi HbeAg âm tính.
Những thuốc điều trị hiện có: Interferon alfa , các nucleoside: Lamivudine,
Adefovir dipivoxil, điều trị bằng nucleoside thường phải kéo dài thời gian điều trị
để duy trì sự ức chế siêu vi . Sự chuyển đổi huyết thanh HbeAg dùng để quyết
định thời gian duy trì điều trị với nucleoside. Người ta nghiên cứu thấy rằng bệnh
nhân được điều trị bằng Interferon alfa có khả năng mất HBsAg nhiều gấp 6 lần
bệnh nhân không điều trị . Theo dõi thời gian dài ( từ 1---11 năm , trung bình 6,2
năm) bệnh nhân HbeAg dương tính 71% đáp ứng điều trị lâu dài và HBsAg trở
thành âm tính . Ngược lại người ta thấy rằng bệnh nhân điều trị bằng nucleoside
một năm , tỉ lệ HBsAg trở thành âm tính không cao hơn so với nhóm không điều
trị . Vấn đề kết hợp điều trị Interferon alfa và nucleoside cần được nghiên cứu.
B/ Interferon alfa
Tác dụng trực tiếp trên hệ thống miễn dịch , kích thích hoạt động tế bào lympho T
. Vì vậy có hiện tượng tăng men ALT tạm thời trong giai đoạn đầu điều trị
Interferon (gọi là hiện tượng flares) . Quan sát thấy rằng bệnh nhân trong quá trình
điều trị có hiện tượng flares có khả năng mất HBsAg nhiều hơn nhóm không có
hiện tượng flares. HBsAg có thể biến mất trong quá trình điều trị Interferon do phá
hủy tế bào độc của gan và làm mất cccDNA (đoạn gen đóng vai trò quan trọng
trong việc nhân đôi và đột biến virus). Trong tương lai sẽ phát triển kỹ thuật đo
nồng độ cccDNA.
C/Pegylated Interferon
Pegylated Interferon(PegIFN) được tìm thấy có hiệu quả trong điều trị viêm gan
siêu vi B mãn tính . Trong một nghiên cứu 194 bệnh nhân viêm gan B mãn HbeAg
dương tính ,điều trị bằng PegIFN (liều 90mcg, 180mcg,270mcg)trong 24 tuần
hoặc IFN 3lần /tuần trong 24 tuần . Sáu tháng sau khi ngưng điều trị người ta thấy
rằng tỉ lệ mất HbeAg ở nhóm điều trị PegIFN là 37%, 35%, 29% tương ứng với
các liều 90mcg, 180mcg, 270mcg và 25% ở nhóm điều trị IFN . Hiệu quả hoàn
tòan gồm HbeAg âm tính , HBVDNA< 500.000 copies/ml , men ALT về bình
thường ở nhóm PegIFN có tỉ lệ cao hơn gấp 2 lần nhóm IFN.
Những bệnh nhân viêm gan B mãn HbeAg âm tính điều trị bằng PegIFN alfa -2a
sau 48 tuần tỉ lệ thành công 43% trong khi Lamivudine chỉ 29%.
*Anh hưởng của genotype đối với đáp ứng điều trị : Genotype có ảnh hưởng hiệu
quả điều trị qua một số thử nghiệm lâm sàng .Nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy
viêm gan B mãn HBeAg dương tính type B đáp ứng điều trị với IFN tốt hơn type
C . Một số nước ở châu Au , type A thấy đáp ứng tốt hơn type D . Những nghiên
cứu mới đây với Peg IFN cho thấy type A đáp ứng tốt nhất , đến type B , C, sau
cùng là type D.
D/Nucleoside Analogues:
Là chất hóa học tương tự Purine hay pyrimidine, ức chế sự nhân đôi siêu vi B
bằng cách gắn kết với men DNA Polymerase. Thuốc rất an toàn , dễ dung nạp và ít
hại cho tế bào. Tuy nhiên khả năng làm mất cccDNA thì không bền vững , vì vậy
phải duy trì thuốc trong thời gian dài.
1.Lamivudine:
Đây là thuốc ức chế virus , không tác dụng phụ , điều trị 1 năm ,hiệu quả 17% , 2
năm 27%. Tuy nhiên kéo dài thời gian điều trị dễ làm virus đột biến , kháng thuốc
, tỉ lệ kháng thuốc xảy ra sau 2 năm điều trị là 38%, 5 năm 65%, 4 năm là 90%.
2.Adefovir Dipivoxil:
Là acyclic analogue được công nhận năm 2002.
Hiệu quả điều trị cho viêm gan B mãn HBeAg dương tính hay âm tính. Tỉ lệ thành
công 1 năm điều trị Adefovir hơi thấp hơn Lamivudine ( 24% so với 32%) . Hiệu
quả này không thay đổi ở các genotype siêu vi B . Sự đề kháng thuốc đối với
Adefovir rất hiếm thấy . Sau 2 năm chỉ 3%, sau 3 năm chỉ 6%. Tỉ lệ kháng thuốc
đối với Lamivudine gấp 15-20 lần Adefovir. Do tỉ lệ kháng thuốc thấp khi kéo dài
thời gian điều trị .Adefovir thích hợp điều trị viêm gan B mãn HBeAg âm tính.
Adefovir có hiệu quả ức chế virus ở bệnh nhân viêm gan B mãn kháng
Lamivudine , bệnh nhân bệnh không ổn định , xơ gan mất bù , viêm gan B tái phát
sau ghép gan. Adefovir có thể dùng một mình hay phối hợp Lamivudine . Trong
một nghiên cứu người ta thấy rằng khoảng 37% bệnh nhân đề kháng Lamivudine
phải chịu hiện tượng flares nặng là tăng men ALT khi ngưng Lamivudine để điều
trị Adefovir. Điều này khuyên bác sĩ chuyên khoa rằng đối với bênh nhân chức
năng gan xấu , nên duy trì Lamivudine cộng thêm Adefovir để tránh tình trạng
nặng cho bệnh nhân. Adefovir ảnh hưởng chức năng thận , chú ý giảm liều nếu
bệnh nhân có bệnh lý thận.
3.Emtricitabine
(FTC):là fluorinated cytosine analogue, ức chế men HBV DNA Polymerase và
men sao chép ngược của HIV, thuốc này được công nhận ở Mỹ và một số nước
trên thế giới điều trị HIV. Nghiên cứu mới đây cho thấy rằng FTC 200mg/ngày
điều trị 48 tuần làm giảm đáng kể lượng siêu vi B và cải thiện tế bào gan . Đối với
bệnh nhân nhiễm HBV và HIV hiệu quả cũng tương tự như chỉ nhiễm HBV.