Các vấn đề về bệnh Tim mạch
và Đột quỵ ở người già
Người già là những người trên 75 tuổi. Ở người già có sự khác biệt về tuổi thọ, các
bệnh phối hợp và mục tiêu sống với người trẻ tuổi. Điều trị bệnh người già thường gặp
nhiều khó khăn do thể trạng của người già kém, đi lại khó khăn, trình độ nhận thức bệnh
tật kém. Do đó, việc điều trị bệnh ở người già phải dựa trên đánh giá từng cá thể theo tuổi
thọ dự tính, mục tiêu sống và nhu cầu của người bệnh. Vậy câu hỏi đặt ra là người già có
gì khác với người trẻ?
1. Các yếu tố nguy cơ như: đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid
máu có quan trọng ở người lớn tuổi?
Ở người lớn tuổi, các yếu tố nguy cơ này có tần suất thấp hơn người trẻ nhưng
nguy cơ tương đối của các yếu tố này trong bệnh mạch vành lại thực sự tăng. Đối với
bệnh nhân không có bệnh mạch vành dùng statin không thấy có lợi. Tuy nhiên, trên bệnh
nhân có bệnh mạch vành thay đổi các yếu tố nguy cơ một cách tích cực thì mang lại lợi
ích rõ rệt. Một phân tích gộp về hiệu quả của statin trên người lới tuổi có bệnh mạch vành
làm giảm 22% tử vong do mọi nguyên nhân. Một điều lý thú là bệnh nhân bệnh mạch
vành lớn tuổi khi sử dụng statin thì giảm nguy cơ tương đối nhiều hơn người trẻ.
2. Nên điều trị bệnh nhân lớn tuổi có tăng huyết áp đơn thuần không?
Ở người lớn tuổi tác động lâu dài của tăng huyết áp lên tim (phì đại thất trái, rối
loạn chức năng tâm trương) thường gặp. Tuy nhiên, nếu điều trị quá tích cực tăng huyết
áp của người lớn tuổi dễ có nguy cơ hạ huyết áp. Những bằng chứng gần đây (thử nghiệm
HYVET) cho thấy điều trị hạ huyết áp ở bệnh nhân trên 80 tuổi bằng indapamide và
perindopril so với giả dược làm giảm 21% tỷ lệ tử vong cho mọi nguyên nhân, 30% đột
quỵ và 64% khả năng gây suy tim. Như vậy, nên điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi
3. Rối loạn nhịp thường gặp ở người lớn tuổi là gì và nên điều trị như thế
nào?
9% bệnh nhân trên 80 tuổi có rung nhĩ. Các bệnh phối hợp như: đái tháo đường,
tăng huyết áp, suy tim làm tăng thêm nguy cơ này. Các thuốc có thể lựa chọn: ức chế
bêta, chẹn kênh canci non-dihydropyridin. Bệnh nhân lớn tuổi tăng nguy cơ đột quỵ 8%
mỗi năm. Người già có bệnh phối hợp như tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, suy tim
có thể làm tăng thêm nguy cơ đột quỵ.
4. Phương pháp nào thích hợp cho phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân lớn
tuổi có rung nhĩ?
Sử dụng aspirin hay coumarin có thể giảm nguy cơ đột quỵ. Tuy nhiên, coumarin
làm giảm nguy cơ đột quỵ hiệu quả hơn asprin nhưng lại ít được sử dụng ở người già do
nguy cơ chảy máu tăng. Theo hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA),
coumarin được sử dụng cho bệnh nhân từ 65- 75 tuổi có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ như đái
tháo đường, bệnh động mạch vành và tất cả bệnh nhân nữ trên 75 tuổi ngay cả khi không
có yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân nam trên 75 tuổi không kèm yếu tố nguy cơ có thể sử dụng
aspirin hoặc coumarin. Nếu bệnh nhân không có chống chỉ định tương đối hay tuyệt đối
với coumarin (chảy máu đe dọa tính mạng trước đó, ngất nhiều lần..), aspirin là chọn lựa
thay thế.
5. Biểu hiện bệnh tim mạch vành cấp ở người lớn tuổi có khác gì người trẻ
tuổi?
Bệnh nhân trẻ có triệu chứng đau ngực điển hình hơn người lớn tuổi. Ngược lại,
bệnh nhân lớn tuổi thường có biểu hiện khó thở, vã mồ hôi, nôn ói hoặc ngất. Có 1 tỷ lệ
bệnh nhân lớn tuổi sẽ bị nhồi máu cơ tim im lặng và không đi khám bệnh. Điều này làm
cho việc điều trị hội chứng mạch vành cấp gặp nhiều khó khăn ở người già. Bệnh nhân
đau ngực không điển hình được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp trễ nên mất nhiều
thời gian trước khi khởi đầu điều trị theo y học chứng cứ. Người lớn tuổi có khuynh
hướng phát triển NMCT cấp trong khi điều trị bệnh khác như xuất huyết hóa, viêm phổi,
nhiễm trùng huyết. Sinh bệnh học những trường hợp này rất khác với NMCT điển hình,
những biến cố này xảy ra là do thiếu máu dưới nội mạc, hậu quả của tăng nhu cầu oxy
của cơ tim.
6. Những hướng dẫn đã công bố giúp nhà lâm sàng điều trị bệnh nhân lớn
tuổi có hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên?
Theo hướng dẫn của ACC/AHA tất cả bệnh nhân lớn tuổi nên sử dụng thuốc
chống kết tập tiểu cầu (aspirin hay clopidogrel) và thuốc chống huyết khối (enoxaparin,
heparin). Bên cạnh đó, các thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa cũng được khuyến cáo sử
dụng cho những bệnh nhân có dự định thông tim trái và can thiệp mạch vành qua da.
Những bệnh nhân lớn tuổi bị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được tái thông mạch
vành sớm trước 48 giờ cho kết quả tốt hơn bệnh nhân tái thông trễ hoặc chỉ được can
thiệp khi có thiếu máu cơ tim tái phát. Không may, bệnh nhân lớn tuổi ít được chăm sóc
theo đúng hướng dẫn và can thiệp mạch vành sớm. Việc điều trị luôn dựa trên cân nhắc
giữa lợi ích và nguy cơ của từng bệnh nhân. Tuy nhiên, đánh giá sự cải thiện sau tái tưới
máu và điều trị sớm theo hướng dẫn nên tập trung ở những bệnh nhân lớn tuổi có hội
chứng mạch vành cấp.
7. Bằng cách nào giảm thiểu những biến cố không mong muốn ở người lớn
có hội chứng tim mạch vành cấp?
Bệnh nhân lớn tuổi được điều trị theo chứng cứ với thuốc kháng kết tập tiểu cầu
và thuốc kháng huyết khối kết hợp tái thông mạch vành cấp sớm giúp cải thiện dự hậu
lâm sàng và mang lại lợi ích tuyệt đối lớn hơn so với những bệnh nhân trẻ nguy cơ thấp
có cùng điều trị. Tuy nhiên, những điều trị này thường kèm theo nguy cơ biến chứng cao.
Quyết định điều trị nên dựa trên sự cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích trên từng cá thể,
giảm các biến chứng chảy máu. Biến chứng chảy máu có thể hạn chế dựa trên cân nặng
và độ thanh thải creatinin theo công thức Cockcroft-Gaul theo cân nặng hiện tại của bệnh
nhân ngay khi bắt đầu điều trị
8. Điều trị nào thích hợp cho bệnh nhân lớn tuổi có nhồi máu cơ tim ST
chênh lên?
Điều trị NMCT có ST chênh lên ở người lớn tuổi gặp nhiều khó khăn do bệnh
nhân không có triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình, nhập viện trễ hoặc điện tâm
đồ không giúp chẩn đoán. Bên cạnh đó, nhiều bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng tiêu
sợi huyết. Do đó, bệnh nhân lớn tuổi ít được sử dụng tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch
vành. Nếu bệnh nhân không có chống chỉ định nên cố gắng tái tưới máu vì bệnh nhân có
can thiệp mạch vành sẽ có dự hậu tốt hơn. Tốt nhất nên can thiệp mạch vành tiên phát vì
cải thiện tỷ lệ tử vong rõ rệt (-6,9% ở bệnh nhân trên 85 tuổi, -5,1% ở bệnh nhân từ 75-
84 tuổi). Do đó, khuyến cáo của ACC/AHA đối với NMCT cấp ở người lớn tuổi nên sử
dụng thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 3 giờ đầu khởi phát triệu chứng và trong thời gian
vận chuyển đến trung tâm can thiệp mạch vành.