Các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết dengue tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2007-2008

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁI SỐC TRONG SỐC SỐT XUẤT<br /> HUYẾT DENGUE TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2007 -2008<br /> Lý Tố Khanh*, Nguyễn Thanh Hùng*, Bùi Quốc Thắng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Sốt xuất huyết Dengue là vấn đề y tế quan trọng ở các nước vùng nhiệt đới. Hiện nay, trong quá trình điều<br /> trị sốc sốt xuất huyết, tỉ lệ tái sốc vẫn còn cao.<br /> Mục tiêu: xác định các yếu tố liên quan đến tái sốc ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết nhập viện Bệnh Viện Nhi<br /> Đồng 1.<br /> Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng. Nhóm bệnh là nhóm sốc sốt xuất huyết bị tái sốc sau khi<br /> sốc đã ổn định tối thiểu 2 giờ, nhóm chứng là nhóm không bị tái sốc. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh Viên<br /> Nhi Đồng 1 từ tháng 04/ 2007 đến tháng 05/ 2008.<br /> Kết quả: Nhóm sốc sốt xuất huyết bị tái sốc có 48 bệnh nhân, nhóm sốc sốt xuất huyết không bị tái sốc có 85<br /> bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy các yếu tố liên quan đến tái sốc là bệnh nhân được chuyển từ tuyến<br /> trước đến (OR điều chỉnh =4,3; Khoảng tin cậy 95% =1,7 – 10,7; P=0,02); suy hô hấp (OR điều chỉnh =7,03;<br /> Khoảng tin cậy 95% =2,8- 18; P=0,001); dung tích hồng cầu (Hct) lúc vào sốc (OR điều chỉnh =0,89; Khoảng tin<br /> cậy 95% =0,8-0,99; P=0,03).<br /> Kết luận: Khả năng tái sốc cao ở bệnh nhân được chuyển viện từ tuyến trước đến, suy hô hấp. Với điều trị<br /> hiện nay, tỷ lệ tái sốc cải thiện đáng kể ở bệnh nhân có hiệu áp lúc vào sốc thấp hơn 10mm Hg và Hct lúc vào sốc<br /> cao.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> FACTORS ASSOCIATED WITH RECURRENT DENGUE SHOCK SYNDROME AT CHILDREN’S<br /> HOSPITAL No.1 IN 2007-2008<br /> Ly To Khanh, Nguyen Thanh Hung, Bui Quoc Thang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 200 - 206<br /> Background: Dengue hemorrhagic fever (DHF) is the important medical problem of tropical countries. The<br /> rate of recurrent shock still remains high in treatment of Dengue shock syndrome (DSS).<br /> Objective: Determining relevant associated factors with recurrent shock in DSS patients admitted at<br /> Children’s Hospital No.1.<br /> Method: Case-control study. The study group consists of DSS patients with recurrent shock after having a<br /> stable condition for 2 hours. The control group consists of DSS patients without recurrent shock. The study<br /> period was from April 12007 to May 2008 at Children’s Hospital No. 1 in Ho Chi Minh City.<br /> Result: There were 48 patients in the study group and 85 patients in the control group. Results of the study<br /> showed that referral from provincial/district hospitals (OR=4.3; 95% CI=1.7 – 10.7; P=0.02); respiratory failure<br /> (OR =7.03; 95% CI =2.8- 18; P=0.001); the value of hematocrit at the time when patient went into shock<br /> (OR=0.89; 95% CI =0.8-0.99; P=0.03) were associated with recurrent shock in DSS patients.<br /> Conclusion: DSS patients who were referred from provincial/district hospitals and the patients with<br /> respiratory failure had higher risk of getting recurrent shock. With the current treatment the rate of recurrent<br /> shock among patients with high value of hematocrit at the time of shock and patients with pulse blood pressure<br /> less than 10 mmHg at the onset of shock was significantly improved.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ:<br /> Sốt xuất huyết Dengue là vấn đề y tế quan<br /> trọng ở các nước vùng nhiệt đới. Theo báo cáo<br /> của Bộ Y Tế năm 2006 (3), trong 6 tháng đầu năm<br /> 2006 tỷ lệ mắc sốt xuất huyết tăng lên và số tử<br /> vong tăng hơn 10 trường hợp so với cùng kỳ<br /> năm 2005. Hiện nay, trong quá trình điều trị sốc<br /> sốt xuất huyết tái sốc có khả năng xảy ra với tỷ lệ<br /> cao. Bệnh nhân sốc sốt xuất huyết khi bị tái sốc<br /> điều trị khó khăn, phức tạp và tiên lượng xấu<br /> hơn bệnh nhân không tái sốc. Chúng tôi khảo sát<br /> các yếu tố liên quan đến tái sốc nhằm nâng cao<br /> kết quả điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue.<br /> <br /> MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU<br /> Xác định các yếu tố liên quan đến tái sốc<br /> trong điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue tại Bệnh<br /> viện Nhi Đồng 1 từ tháng 4/ 2007 – 5/ 2008.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng được thực<br /> hiện từ tháng 4/ 2007 đến tháng 5/ 2008 tại Bệnh<br /> Viện Nhi Đồng 1 TP. HCM. Tất cả các trẻ nhỏ<br /> hơn 15 tuổi được chẩn đoán sốc sốt xuất huyết<br /> theo tiêu chuẩn của Tổ Chức Y tế thế giới<br /> (TTYTTG) được xác định bằng xét nghiệm MacElisa chẩn đoán sốt xuất huyết dương tính,<br /> không bị bệnh mãn tính và sốc kéo dài xẩy ra<br /> trong 6 giờ đầu chống sốc. Nhóm bệnh là nhóm<br /> sốc sốt huyết có tái sốc, nhóm chứng là nhóm<br /> không tái sốc. Tái sốc là sốc thứ phát sau khi<br /> huyết động đã ổn định tối thiểu là 2 giờ.<br /> <br /> KẾT QUẢ:<br /> Có 133 trường hợp sốc sốt xuất huyết<br /> Dengue theo tiêu chuẩn nhận bệnh, trong đó 48<br /> trường hợp tái sốc và 85 trường hợp không tái<br /> sốc.<br /> <br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu<br /> <br /> Tuổi trung<br /> bình ± Độ<br /> <br /> Tái sốc Không tái OR<br /> sốc<br /> N =48<br /> N=85<br /> 6,5±3,6<br /> 6,8±3,2<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> 2<br /> <br /> 2 tháng - 4 tháng- 15<br /> 15<br /> 29 (60,4) 40 (47,1)<br /> 0,58<br /> 19(39,6)<br /> <br /> 45 (52,9)<br /> <br /> 35 (72,9) 49 (57,7) 1,98 0,87 –<br /> 4,66<br /> 13 (27,1) 36 (42,3)<br /> <br /> P<br /> <br /> 0,5**<br /> <br /> 0,14**<br /> <br /> 0,08**<br /> <br /> 4,5<br /> <br /> 1,9 –<br /> 10,4<br /> <br /> 0,001**<br /> <br /> 1,32<br /> <br /> 0,42 –<br /> 3,95<br /> <br /> 0,5**<br /> <br /> 32 (66,7) 26 (30,6)<br /> 16 (33,3) 59 (69,4)<br /> 8 (16,7)<br /> <br /> 11 (13,1)<br /> <br /> Đa số bệnh nhân tái sốc nhập viện do tuyến<br /> trước chuyển đến. Tuổi, giới, địa phương cư trú<br /> và tình trạng béo phì không khác nhau giữa 2<br /> nhóm.<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị<br /> Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị:<br /> Tái Sốc Không tái OR KTC<br /> P<br /> sốc<br /> 95%<br /> N = 48<br /> N = 85<br /> Ngày vào sốc TB 4,7 ± 0,9 4,8 ± 1,0<br /> ± ĐL (ngày)<br /> 0,3***<br /> Sớm nhất – trễ<br /> 2- 6<br /> 2- 7<br /> nhất<br /> Gan to (n (%)) 24 (50) 28 (32,9) 2,03 0,92 – 0,052**<br /> 4,47<br /> Xuất huyết tiêu 10 (20,8) 9 (10,6) 2,22 0,73 – 0,10**<br /> hóa (n (%))<br /> 6,72<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Độ sốt xuất huyết<br /> Độ III (n (%))<br /> Độ IV (n (%))<br /> <br /> 48 (100) 77 (90,6)<br /> 0<br /> <br /> 8 (9,4)<br /> <br /> Mạch (l/phút) TB ± 119 ± 12 114 ± 41<br /> ĐL<br /> 86-150<br /> <br /> Hiệu áp thấp (n%) 2 (4,2)<br /> KTC<br /> 95%<br /> <br /> 0,27 –<br /> 1,27<br /> <br /> **: phép kiểm ÷2, ***: T test, d: chi bình<br /> phương khuynh hướng.<br /> <br /> Giới hạn<br /> <br /> Đặc điểm dịch tễ<br /> Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ:<br /> Đặc điểm<br /> <br /> lệch (năm)<br /> Nhỏ nhất –<br /> lớn nhất<br /> Giới: Nữ (n<br /> (%))<br /> Nam (n (%))<br /> Địa phương<br /> cư trú<br /> Tỉnh (n (%))<br /> Thành phố<br /> (n (%))<br /> Hình thức<br /> nhập viện<br /> Chuyển viện<br /> (n (%))<br /> Tự đến (n<br /> (%))<br /> Béo phì (n<br /> (%))<br /> <br /> 0<br /> 1<br /> <br /> d<br /> <br /> 0,051<br /> 0,2 - 1<br /> <br /> 0,3***<br /> <br /> 82 - 200<br /> 12 (14,1) 0,23 0,13 – 0,07**<br /> 1,28<br /> <br /> Thời gian ra sốc 1,1±0,3 1,15±0,4<br /> TB ± ĐL(giờ)<br /> Giới hạn<br /> 1–3<br /> 1–3<br /> <br /> 0,45***<br /> <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Suy hô hấp (n<br /> (%))<br /> Hct TB± ĐL (%)<br /> Giới hạn<br /> 3<br /> <br /> Tiểu cầu (10<br /> 3<br /> /mm )<br /> <br /> 3<br /> <br /> Bạch cầu (10<br /> 3<br /> /mm )<br /> <br /> Tái Sốc Không tái OR KTC<br /> P<br /> sốc<br /> 95%<br /> N = 48<br /> N = 85<br /> 33 (68,8) 26 (30,6) 4,99 2,18 – 0,001**<br /> 11,6<br /> <br /> sốc là chuyển viện, suy hô hấp, Hct lúc vào sốc<br /> và số lượng tiểu cầu sốc có liên quan đến tái sốc,<br /> xuất huyết tiêu hóa, hiệu áp lúc vào sốc thấp,<br /> thời gian ra sốc kéo dài hơn 1 giờ và béo phì.<br /> <br /> 43,8 ± 46,5 ± 5,2<br /> 4,3<br /> (29 – 60)<br /> (32 – 55)<br /> 42,9 ± 59,8 ± 4,8<br /> 3,8<br /> <br /> 0,004***<br /> <br /> Mối liên quan các yếu tố với tái sốc<br /> <br /> 0,003***<br /> <br /> Phân tích đa biến với hồi qui logistic<br /> Bảng 3: Những yếu tố liên quan đến tái sốc<br /> <br /> 6,9 ± 1,7 7,8 ± 1,<br /> <br /> 0,65***<br /> <br /> **: phép kiểm χ2, *** phép kiểm T test, d: chi<br /> bình phương khuynh hướng.<br /> TB ± ĐL: trung bình ± Độ lệch<br /> Ngày vào sốc trung bình là 5, đa số sốt xuất<br /> huyết độ III. Tình trạng lúc vào sốc, gan to, xuất<br /> huyết tiêu hóa khác nhau giữa 2 nhóm không có<br /> ý nghĩa thống kê.<br /> Đa số bệnh nhân suy hô hấp trong nhóm tái<br /> sốc chiếm tỷ lệ 68,8% và nhóm không tái sốc chỉ<br /> có 30,6%.<br /> Hct và tiểu cầu lúc vào sốc ở nhóm tái sốc<br /> thấp hơn nhóm không tái sốc.<br /> Tất cả các bệnh nhân tái sốc đều được sử<br /> dụng cao phân tử trong điều trị, nhóm bệnh<br /> nhân không bị tái sốc chỉ có 49% sử dụng cao<br /> phân tử. Lượng cao phân tử ở nhóm không tái<br /> sốc trung bình 82,8 ± 31,2 ml/kg gần bằng nhóm<br /> tái sốc là 83,4 ± 39,7 ml/kg với P>0,05. Tỷ lệ dùng<br /> cao phân tử > 60 ml/kg ở 2 nhóm tái sốc và<br /> không tái sốc lần lượt là 79,2%; 83,3% (P=0,6).<br /> <br /> Kết quả điều trị và biến chứng<br /> Không có trường hợp nào tử vong trong<br /> nghiên cứu chúng tôi, tất cả các trường hợp tái<br /> sốc đều đáp ứng với truyền dịch thay thế. Tại<br /> thời điểm tái sốc có 47/48 (97,9%) trường hợp có<br /> Hct tăng đạt bằng hoặc cao hơn Hct lúc vào sốc.<br /> Chỉ có 1 trường hợp Hct không tăng, trường hợp<br /> này bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trước khi<br /> vào sốc. Trước khi tái sốc từ 1 đến 2 giờ có 35<br /> trường hợp (72,9%) có biểu hiện Hct và mạch<br /> tăng hơn 90% so với Hct và mạch lúc vào sốc.<br /> Qua kết quả phân tích đơn biến, chúng tôi<br /> ghi nhận các yếu tố chỉ điểm liên quan đến tái<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Đơn biến<br /> Đa biến<br /> OR KTC<br /> P OR điều KTC<br /> 95%<br /> chỉnh<br /> 95%<br /> Chuyển viện 4,5 1,99 - 0,00<br /> 4,3<br /> 1,7 –<br /> 10,4<br /> 1<br /> 10,7<br /> Suy hô hấp<br /> 35 2,2 – 0,00 7,03 2,8 – 18<br /> 11,58<br /> 1<br /> Xuất huyết tiêu 2,2 0,73 – 0,10<br /> 2,5 0,7 – 8,4<br /> hóa<br /> 6,7<br /> Hiệu áp sốc 0,23 0,24 – 0,07 0,12<br /> 0,02 –<br /> thấp<br /> 1,23<br /> 0,8<br /> Thời gian ra sốc 0,7 0,25 – 0,45 0,33<br /> 0,1 –<br /> 1,9<br /> 1,27<br /> Hct<br /> 0,34 0,14 - 0,00 0,89<br /> 0,8 –<br /> 0,78<br /> 6<br /> 0,99<br /> Béo phì<br /> 1,32 0,48 - 0,56<br /> 2,8<br /> 0,7 –<br /> 3,61<br /> 10,3<br /> Các biến số<br /> <br /> P<br /> 0,02<br /> 0,00<br /> 1<br /> 0,15<br /> 0,03<br /> 0,11<br /> 0,03<br /> 0,13<br /> <br /> Qua kết quả phân tích đơn biến, chúng tôi<br /> ghi nhận các yếu tố chỉ điểm liên quan đến tái<br /> sốc là chuyển viện, suy hô hấp, Hct lúc vào sốc<br /> và số lượng tiểu cầu sốc có liên quan đến tái sốc,<br /> xuất huyết tiêu hóa, hiệu áp lúc vào sốc thấp,<br /> thời gian ra sốc kéo dài hơn 1 giờ và béo phì.<br /> Phân tích đa biến cho thấy các yếu tố liên quan<br /> đến tái sốc là bệnh nhân được chuyển từ tuyến<br /> trước đến (OR điều chỉnh =4,3; Khoảng tin cậy<br /> 95% =1,7 – 10,7; P=0,02); suy hô hấp (OR điều<br /> chỉnh =7,03; Khoảng tin cậy 95% =2,8- 18;<br /> P=0,001); dung tích hồng cầu (Hct) lúc vào sốc<br /> (OR điều chỉnh =0,89; Khoảng tin cậy 95% =0,80,99; P=0,03).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Các đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và điều<br /> trị<br /> Đặc điểm địch tể<br /> Tuổi trung bình là 7, tỷ lệ nữ trong nhóm tái<br /> sốc là 60,4%. Không có sự khác biệt về tuổi, giới<br /> và béo phì giữa 2 nhóm. Kết quả nghiên cứu<br /> <br /> 3<br /> <br /> chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của tác<br /> giả Lê Thị Huyền Trang và Chu Văn Thiện.<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng, cận lâ sàng, điều trị<br /> Ngày vào sốc trung bình là 5. Kết quả này<br /> phù hợp với giai đoạn thất thoát huyết tương<br /> nhiều nhất trong sốt xuất huyết. Kết quả nghiên<br /> cứu của Lê Thị Huyền Trang và Chu Văn Thiện<br /> đa số vào sốc ngày 4, 5 của bệnh.<br /> Tình trạng lúc vào sốc, xuất huyết tiêu hóa<br /> giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống<br /> kê. Kết quả nghiên cứu chúng tôi khác kết quả<br /> của tác giả Chu Văn Thiện có lẽ do chúng tôi đã<br /> loại các trường hợp sốc kéo dài xẩy ra trong 6<br /> giờ đầu và điều trị hiện nay đã khác trước đây<br /> về sử dụng cao phân tử.<br /> Đặc điểm cận lâm sàng:<br /> Hct và tiểu cầu lúc vào sốc thấp hơn nhóm<br /> tái sốc. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị<br /> Huyền Trang và Chu Văn Thiện Hct và tiểu cầu<br /> lúc vào sốc giữa 2 nhóm khác nhau không có ý<br /> nghĩa thống kê. Hct càng cao khả năng thất thoát<br /> huyết tương càng nhiều dễ diễn tiến tái sốc<br /> chính vì vậy trên thực tế bệnh nhân vào sốc có<br /> Hct càng cao càng được theo dõi sát để phát hiện<br /> dọa tái sốc sớm và điều trị kịp thời nhằm giảm<br /> nguy cơ tái sốc.<br /> <br /> Các yếu tố liên quan đến tái sốc<br /> Mối liên quan giữa chuyển viện và tái sốc<br /> Bệnh nhân sốc sốt xuất huyết được chuyển<br /> viện nguy cơ tái sốc gấp 4,3 lần so với bệnh nhân<br /> tự đến. Đa số bệnh nhân nhập viện do tuyến<br /> trước thường là sốc sốt xuất huyết nặng, hoặc có<br /> tiên lượng nặng. Theo tác giả Nguyễn Minh Tiến<br /> hơn 70% bệnh nhân sốc sốt xuất huyết bị sốc kéo<br /> dài nhập viên do tuyến trước chuyển đến(12)<br /> Bệnh nhân chuyển viện có nguy cơ tái sốc so với<br /> tự đến do các lý do sau:<br /> - Chuyển viện không an toàn của tuyến<br /> trước: Trong nghiên cứu chúng tôi bệnh nhân tái<br /> sốc do tuyến trước chuyển đến có 14 trường hợp<br /> tái sốc ngay lúc nhập viện.Tất cả các trường hợp<br /> này đều do dịch truyền không chảy hoăc chảy<br /> rất ít trong lúc chuyển viện, một số bệnh nhân<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> 4<br /> <br /> trong quá trình theo dõi được phát hiện triệu<br /> chứng tiền sốc bệnh nhân được truyền ngay một<br /> liều đại phân tử và chuyển viện.<br /> - Một số bệnh nhân nhập viện Bệnh viện Nhi<br /> Đồng 1 đã qua nhiều cơ sở y tế ở tuyến trước.<br /> Tuy nhiên do trình độ hạn chế về chuyên môn<br /> của một số cơ sở y tế như không lấy được đường<br /> truyền, không khả năng điều trị sốc sốt xuất<br /> huyết nặng nên làm tăng thêm tỷ lệ tái sốc của<br /> bệnh nhân sốc sốt xuất huyết.<br /> <br /> Mối liên quan giữa suy hô hấp và tái sốc<br /> Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận bệnh<br /> nhân suy hô hấp khả năng tái sốc gấp 7,03 lần so<br /> với bệnh nhân không bị suy hô hấp. Nguyên<br /> nhân suy hô hấp trong sốc sốt xuất huyết bao<br /> gồm: tràn dịch đa màng (màng phổi, màng<br /> bụng), quá tải, phù phổi, hội chứng nguy ngập<br /> hô hấp cấp, xuất huyết phổi, viêm phổi do<br /> Dengue. Trong đó tràn dịch đa màng đóng vai<br /> trò quan trọng ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết có<br /> suy hô hấp. Theo tác giả Bạch Văn Cam và cộng<br /> sự(4) đa số bệnh nhân suy hô hấp có biểu hiện<br /> 92% tràn dịch màng phổi và 33% có thâm nhiễm<br /> mô kể trên Xquang phổi. Tình trạng thất thoát<br /> huyết tương nhiều gây tràn dịch màng phổi, tràn<br /> dịch màng bụng đồng thời cũng gây giảm thể<br /> tích nếu truyền dịch không đủ và không thích<br /> hợp bệnh nhân có thể bị tái sốc. Theo tác giả Lê<br /> Nguyễn Thanh Nhàn(6) ghi nhận các yếu tố nguy<br /> cơ suy hô hấp là tuổi nhỏ hơn 7, béo phì, sốt xuất<br /> huyết độ IV, thời gian ra sốc kéo dài hơn 2 giờ,<br /> bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa, tái sốc, thể<br /> tích dịch truyền sử dụng lớn hơn 130 ml/kg cân<br /> nặng và Xquang phổi có tràn dịch màng phổi<br /> với chỉ số tràn dịch màng phổi lớn hơn 25% và<br /> hoặc có phù mô kẽ.<br /> Trên thực tế lâm sàng khi điều trị bệnh nhân<br /> sốc sốt xuất huyết bị suy hô hấp gặp nhiều khó<br /> khăn hơn bệnh nhân sốc sốt xuất huyết không bị<br /> suy hô hấp. Nếu bồi hoàn thể tích dịch không<br /> đủ, sử dụng dịch truyền không thích hợp dẫn<br /> đến nguy cơ tái sốc, sốc kéo dài và tử vong;<br /> ngược lại nếu truyền dịch quá nhanh, quá nhiều<br /> có thể đưa đến phù phổi làm tăng nguy cơ suy<br /> <br /> hô hấp. Việc đánh giá sốc ở bệnh nhân sốc sốt<br /> xuất huyết bị suy hô hấp cũng khó khăn do<br /> mạch và huyết áp lúc này bị ảnh hưởng bởi tình<br /> trạng suy hô hấp, mức độ tràn dịch màng phổi,<br /> màng bụng. Bệnh nhân sốc sốt xuất huyết có suy<br /> hô hấp đã được đo CVP, việc quyết định tốc độ<br /> dịch truyền đôi lúc cũng không dễ vì hiện nay<br /> chưa có khuyến cáo cụ thể về chỉ số CVP tối ưu<br /> ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết có suy hô hấp<br /> nặng. Một nghiên cứu của tác giả Bạch Văn<br /> Cam(1) thực hiện tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi<br /> Đồng 1 ghi nhận có 5/16 bệnh nhân sốc sốt xuất<br /> huyết có chỉ số lớn hơn 12 cm nước vẫn chưa có<br /> biểu hiện quá tải, có 2 trường hợp phải truyền<br /> dịch thêm sau 1 giờ sử dụng vận mạch(5).<br /> <br /> Mối liên quan giữa Hct lúc vào sốc - tái sốc<br /> Trong nghiên cứu chúng tôi Hct vào sốc tăng<br /> 1% tỉ lệ tái sốc giảm 11% với KTC 95% là 0,79–<br /> 0,97. Hct phản ánh tình trạng thất thoát huyết<br /> tương, Hct càng cao tình trạng thất thoát huyết<br /> tương càng nhiều, trong điều trị nếu tình trạng<br /> thất thoát huyết tương tiếp tục diễn tiến và sử<br /> dụng dịch truyền không đủ và không phù hợp<br /> bệnh nhân có nguy cơ tái sốc. Chính vì vậy khi<br /> bệnh nhân sốt xuất huyết khi vào sốc có Hct tăng<br /> cao thường được theo dõi sát phát hiện các dấu<br /> hiệu dọa tái sốc sớm, điều trị kịp thời có thể<br /> giảm được tỉ lệ tái sốc.<br /> Việc sử dụng cao phân tử trong điều trị sốc<br /> sốt xuất huyết theo tác giả Ngô Thị Nhân(9),<br /> Nguyễn Minh Dũng(11), ghi nhận: cao phân tử chỉ<br /> được sử dụng trong 1 giờ đầu chống sốc tỷ lệ tái<br /> sốc giữa các nhóm điện giải và cao phân tử<br /> không khác nhau. Nhưng nhóm sử dụng cao<br /> phân tử có thời gian ra sốc, Hct giảm nhanh hơn<br /> so với điện giải và thời gian tái sốc chậm hơn<br /> nhiều so với điện giải. Hiện nay, theo phác đồ<br /> hướng dẫn của Bộ Y Tế(2) cao phân tử được duy<br /> trì và giảm liều dần trước khi chuyển sang điện<br /> giải, trong khi đó các nghiên cứu của Lê Thị<br /> Huyền Trang(7), Chu Văn Thiện(5), cao phân tử<br /> chỉ được sử dụng 1 giờ và được chuyển sang<br /> điện giải ngay. Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ<br /> dùng cao phân tử và lượng cao phân tử trung<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> bình cao hơn các nghiên cứu trước đây. Chính vì<br /> các lý do trên mà tỷ lệ tái sốc ở bệnh nhân có Hct<br /> cao giảm được nguy cơ tái sốc.<br /> Kết quả nghiên cứu chúng tôi khác kết quả<br /> nghiên cứu trước đây của các tác giả Lê Huyền<br /> Trang(7), Chu Văn Thiện(5) Hct vào sốc không liên<br /> quan đến tái sốc. Theo chúng tôi sự khác biệt<br /> này do đặc điểm mẫu nghiên cứu khác nhau:<br /> tiêu chuẩn chọn bệnh chúng tôi chọn cả bệnh<br /> nhân từ tuyến trước chuyển đến có Mac-Elisa<br /> dương tính, và loại các trường hợp sốc kéo dài<br /> xảy ra sớm trong 6 giờ đầu chống sốc. Điểm<br /> khác quan trọng là thiết kế nghiên cứu của<br /> chúng tôi là bệnh chứng còn của tác giả Lê Thị<br /> Huyền Trang và Chu Văn Thiện là cắt ngang mô<br /> tả phân tích. Thời điểm nghiên cứu hiện nay đã<br /> có nhiều thay đổi và tiến bộ trong điều trị sốt<br /> xuất huyết (cao phân tử được chỉ định kịp thời,<br /> được duy trì và giảm liều dần trước khi chuyển<br /> sang sử dụng điện giải). Hiện nay, điều trị sốc<br /> sốt xuất huyết cao phân tử được dùng trong các<br /> trường hợp sốc sốt xuất huyết được chỉ định<br /> sớm và rộng hơn trước đây. Trên thực tế lâm<br /> sàng, khi Hct có khuynh hướng tăng lên kèm<br /> theo bệnh nhân có một trong các biểu hiện lâm<br /> sàng như: mạch nhanh lên, đau bụng, buồn nôn,<br /> nôn, bức rức nếu được điều trị cao phân tử, máu<br /> hợp lý ngay có thể giảm được khả năng tái sốc.<br /> <br /> Mối liên quan giữa hiệu áp lúc vào sốc và tái<br /> sốc<br /> Theo kết quả phân tích đa biến với hồi qui<br /> logistic bệnh nhân vào sốc có hiệu áp thấp hơn<br /> 10mmHg tỉ lệ tái sốc giảm 88%. Kết quả nghiên<br /> cứu chúng tôi khác hẳn các nghiên cứu trước<br /> đây của các tác giả Ngô Thị Nhân(9), Chu Văn<br /> Thiện(5), Lê Thị Huyền Trang(7), Nguyễn Minh<br /> Dũng(10) bệnh nhân sốc sốt xuất huyết có hiệu áp<br /> thấp ≤ 10 mmHg tỉ lệ tái sốc cao hơn không tái<br /> sốc. Sốc sốt xuất huyết có hiệu áp càng thấp<br /> tương đương sốc tiến triển hay sốc mất bù tiên<br /> lượng càng nặng, nếu điều trị không tốt bệnh<br /> nhân khó ra khỏi sốc và diễn tiến tái sốc, sốc kéo<br /> dài, và tử vong. Theo tác giả Tạ Văn Trầm(15) đa<br /> số bệnh nhân sốc kéo dài trong sốt xuất huyết<br /> <br /> 5<br /> <br />