HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
70
CẬP NHẬT 2024 VỀ U THẦN KINH NỘI TIẾT TIÊU HÓA-TUỴ
DỰA TRÊN HỆ THỐNG PHÂN GIAI ĐOẠN AJCC PHIÊN BẢN 9
Lê Minh Huy1
TÓM TẮT7
U thần kinh ni tiết tiêu ha-tuỵ
(Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors
hay GEP-NETs) là nhm khối u hiếm gp nhưng
c đ phc tạp cao trong chẩn đoán và điều tr.
AJCC (American Joint Committee on Cancer) đ
cập nhật hệ thống phn giai đoạn phiên bản 9 vào
năm 2023 nhằm cải thiện tiên lượng và quản lý
bệnh nhn GEP-NETs. Hệ thống phn giai đoạn
của AJCC phiên bản 9 đối vi u thần kinh ni tiết
tiêu hóa -tuỵ (GEP-NETs) đmang lại nhiều thay
đổi và cập nhật quan trọng nhằm cải thiện đ chnh
xác trong chẩn đoán và quản lý bệnh nhn. Dưi
đy là các điểm chnh của hệ thống phn giai đoạn
AJCC phiên bản 9 liên quan đến GEP-NETs:
Kết hợp cắt bỏ u qua ni soi (Endoscopic
Resection: ER) vào phn giai đoạn bệnh: AJCC
phiên bản 9 đ chnh thc tch hợp ER như mt
phương pháp phn giai đoạn bệnh cho GEP-NETs,
đc biệt đối vi các khối u giai đoạn sm (T1).
Việc s dụng ER giúp xác đnh chnh xác kch
thưc và đ su xm lấn của khối u, từ đ giúp
đánh giá chnh xác hơn về giai đoạn bệnh. Giai
đoạn T: T1: Khối u nhỏ hơn hoc bằng 1cm và
chưa xm lấn lp cơ dạ dày (các NET dạ dày) hoc
chỉ lp niêm mạc/ dưi niêm mạc các v tr
khác; T2: Khối u c d ln hơn 1cm hoc xm lấn
lp cơ dạ dày.
1Bộ môn Mô Phôi – Giải Phẫu Bệnh, Đại Học Y
Dược TP. Hồ Chí Minh
Chu trách nhiệm chính: Lê Minh Huy
ĐT: 0908190110
Email: leminhhuy@ump.edu.vn
Ngày nhận bài: 30/09/2024
Ngày phản biện khoa học: 07/10 và 10/10/2024
Ngày duyệt bài: 15/10/2024
S dụng các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
mi: PET (Positron Emission Tomography) gắn
thụ thể somatostatin và PET/MRI (Magnetic
Resonance Imaging) đ được bổ sung như những
công cụ quan trọng trong chẩn đoán và phn giai
đoạn GEP-NETs. Những xét nghiệm này giúp
phát hiện các khối u nhỏ, đánh giá sự lan rng và
di căn, từ đ hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều tr
ph hợp.
Phn loại mi cho NET dạ dày liên quan đến
PPI (Proton Pump Inhibitor): Phiên bản 9 đ công
nhận mt phn loại mi cho NET dạ dày liên quan
đến việc s dụng PPI kéo dài. Các khối u này
thường c đc điểm là kch thưc nhỏ, phát triển
chậm và tiên lượng tốt. Hệ thống phn giai đoạn
mi đ giúp cải thiện việc nhận diện và quản lý loại
NET này, giảm thiểu các can thiệp không cần thiết.
Loại bỏ xét nghiệm Chromogranin A huyết
thanh thường quy: Chromogranin A, mt dấu ấn
sinh học trưc đy được s dụng phổ biến để theo
dõi và chẩn đoán GEP-NETs, đ được loại bỏ khỏi
quy trình phn giai đoạn do thiếu giá trtiên lượng
rõ ràng và khả năng gy ra các kết quả dương tnh
giả, đc biệt  những bệnh nhn s dụng PPI.
Hệ thống phn giai đoạn AJCC phiên bản 9
cho GEP-NETs đ giúp cải thiện đáng kể đ chnh
xác trong chẩn đoán và quản lý bệnh nhn. Bằng
cách kết hợp các xét nghiệm mi và công nhận các
yếu tố nguy cơ đc th như PPI, hệ thống này đ
cung cấp mt công cụ hiệu quả hơn cho các bác sĩ
trong việc ra quyết đnh điều tr và dự đoán tiên
lượng cho bệnh nhn GEP-NETs.
Từ khóa: u thần kinh ni tiết, GEP-NETs,
AJCC phiên bản 9
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
71
SUMMARY
2024 UPDATE ON
GASTROENTEROPANCREATIC
NEUROENDOCRINE TUMORS BASED
ON THE AJCC 9TH EDITION
STAGING SYSTEM
Gastroenteropancreatic neuroendocrine
tumors (GEP-NETs) are rare tumors that present
complex challenges in diagnosis and treatment.
The American Joint Committee on Cancer
(AJCC) updated its staging system to the 9th
edition in 2023 to improve prognosis and
management for patients with GEP-NETs. The
AJCC 9th Edition Staging System for GEP-NETs
brings significant changes and updates to
enhance accuracy in diagnosis and patient
management. This review highlights the key
updates from the AJCC 9th Edition for GEP-
NETs, including:
Integration of endoscopic resection (ER) for
pathologic staging: AJCC 9th Edition formally
incorporates ER as a staging method, particularly
for early-stage tumors (T1), providing more
accurate assessments of tumor size and invasion
depth.
Introduction of advanced imaging
techniques: Somatostatin receptor PET and
PET/MRI are now included as key diagnostic
tools, enabling the detection of small tumors and
assessment of metastasis.
New classification for gastric NETs
associated with prolonged proton pump inhibitor
(PPI) use: The 9th Edition recognizes a new
subtype of gastric NETs linked to long-term PPI
use, which are typically smaller, slow-growing,
and have a favorable prognosis.
Discontinuation of routine serum
Chromogranin A testing: Chromogranin A,
previously widely used as a biomarker for
monitoring GEP-NETs, has been removed due to
its lack of prognostic value and potential for false
positives, particularly in patients using PPI.
This updated staging system improves the
diagnosis and management of GEP-NETs,
incorporating new imaging techniques and
acknowledging distinct risk factors, providing a
more efficient framework for clinical decision-
making.
Keywords: neuroendocrine tumors, GEP-
NETs, AJCC 9th Edition
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
U thần kinh ni tiết tiêu ha-tuỵ (GEP-
NETs) là các khối u c nguồn gốc từ các tế
bào thần kinh ni tiết trong hệ tiêu ha.
Những khối u này c thể xuất hiện bất kỳ
phần nào của đường tiêu ha, bao gồm dạ
dày, tá tràng, rut non, đại trực tràng, và tụy.
Mc d GEP-NETs chiếm tỷ lệ nhỏ trong các
loại ung thư tiêu ha, chúng c diễn tiến sinh
học và diễn tiến lm sàng đa dạng, từ các u
lành tnh đến những loại c đ ác tnh cao,
gy kh khăn trong chẩn đoán và điều tr [1].
Trưc AJCC phiên bản 9, việc quản lý
GEP-NETs gp nhiều thách thc ln, bao
gồm:
• Đ chnh xác của phn giai đoạn: Hệ
thống phn giai đoạn trưc đy không hoàn
toàn ph hợp vi tất cả các loại GEP-NETs
do tnh đa dạng và phc tạp của các khối u
này, do đ c thể dẫn đến việc đánh giá sai
mc đ tiến triển của bệnh và làm ảnh hưng
đến quyết đnh điều tr.
• Đ chnh xác của các dấu ấn sinh học: Dấu
ấn sinh học chromogranin A c đ nhạy cao
nhưng đ đc hiệu thấp, dẫn đến nhiều kết quả
dương tnh giả và các can thiệp không cần thiết.
• Sự hạn chế của các xét nghiệm chẩn
đoán hình ảnh: Mc d PET/CT là mt công
cụ chẩn đoán mạnh mẽ, nhưng việc áp dụng
rng ri còn b hạn chế do chi ph và công
nghệ.
Phn giai đoạn và chẩn đoán GEP-NETs
trưc khi c các cập nhật từ AJCC phiên bản
9 đ đối mt vi nhiều thách thc ln. Hệ
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
72
thống TNM truyền thống, mc d là công cụ
quan trọng, nhưng gp nhiều kh khăn trong
việc phn loại chnh xác các khối u nhỏ và
đánh giá di căn. Các xét nghiệm chẩn đoán
hình ảnh như CT (Computed Tomography),
MRI (Magnetic Resonance Imaging) và EUS
(Endoscopic Ultrasound) có vai trò quan
trọng nhưng cũng không đủ nhạy trong việc
phát hiện các khối u nhỏ hoc đánh giá mc
đ xm lấn. Trong khi đ, chromogranin A
huyết thanh, mc d là mt dấu ấn sinh học
phổ biến, nhưng c nhiều hạn chế về đ đc
hiệu và b ảnh hưng bi nhiều yếu tố khác.
Những hạn chế này đ thúc đẩy sự cần thiết
phải cập nhật và cải tiến các phương pháp
phn giai đoạn và chẩn đoán, điều này đ
được thực hiện trong AJCC phiên bản 9.
II. PHÂN GIAI ĐOẠN VÀ CHẨN ĐOÁN
TRƯỚC AJCC PHIÊN BẢN 9
2.1. Tổng quan về phân giai đoạn và
chẩn đoán
Hệ thống phân giai đoạn TNM
Hệ thống phn giai đoạn TNM (Tumor,
Node, Metastasis) đ là cơ s chnh trong
việc đánh giá mc đ tiến triển của các khối
u thần kinh ni tiết tiêu ha (GEP-NETs)
trưc khi c các cập nhật từ AJCC phiên bản
9.
Vi GEP-NETs, hệ thống TNM đ gp
phải mt số thách thc đáng kể:
Kh khăn trong việc đánh giá các khối u nhỏ:
Nhiều GEP-NETs, đc biệt là  dạ dày và
đại trực tràng, thường được phát hiện giai
đoạn sm, khi kch thưc của chúng còn rất
nhỏ (thường dưi 2 cm). Hệ thống TNM, vi
sự tập trung chủ yếu vào kch thưc và mc
đ xm lấn, thường không đủ nhạy để phn
loại chnh xác các khối u này. Mt nghiên
cu của Rindi G (2018) đ cho thấy gần 40%
các trường hợp GEP-NETs được xếp vào
nhm “unstageable” (không thể phn giai
đoạn) do thiếu thông tin về kch thưc hoc
xm lấn của khối u [6].
Đánh giá không chnh xác mc đ di căn:
Trưc khi c PET gắn thụ thể
somatostatin, việc đánh giá sự di căn của
GEP-NETs dựa vào CT và MRI thường
không chnh xác, đc biệt là đối vi các di
căn vi thể trong hạch bạch huyết. Các nghiên
cu cho thấy khoảng 20-30% các trường hợp
GEP-NETs c di căn hạch bạch huyết không
được phát hiện qua CT hoc MRI trưc phẫu
thuật, dẫn đến đánh giá sai giai đoạn của
bệnh.
Hạn chế trong việc phn biệt các loại
GEP-NETs khác nhau:
GEP-NETs là nhm khối u c sự đa dạng
sinh học cao, từ các u lành tnh đến các khối
u ác tnh c khả năng di căn. Tuy nhiên, hệ
thống TNM truyền thống không phản ánh
được sự khác biệt về sinh học này, dẫn đến
những kh khăn trong việc xác đnh chiến
lược điều tr ph hợp. Mt v dụ điển hình là
các NET dạ dày liên quan đến viêm dạ dày
teo (loại 1) thường c tiên lượng tốt hơn
nhiều so vi các NET dạ dày loại 3, nhưng
hệ thống TNM không phn biệt rõ ràng giữa
các loại này.
Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
CT và MRI:
CT và MRI là hai xét nghiệm hình ảnh phổ
biến nhất trong chẩn đoán và phn giai đoạn các
khối u GEP-NETs. CT thường được s dụng để
đánh giá các khối u trong bụng và hạch bạch
huyết, trong khi MRI c lợi thế trong việc phát
hiện các tổn thương gan và các mô mềm khác.
Mt trong những hạn chế ln nhất của CT và
MRI là khả năng phát hiện kém đối vi các khối
u nhỏ hoc các di căn vi thể. CT chỉ phát hiện
được khoảng 70% các trường hợp di căn gan từ
GEP-NETs, trong khi MRI nhạy hơn nhưng vẫn
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
73
bỏ st khoảng 15-20% các trường hợp. Ngoài ra,
các khối u nhỏ dưi 1 cm, đc biệt là tụy hoc
rut non, thường kh được phát hiện rõ ràng trên
CT và MRI.
Siêu m ni soi (EUS):
EUS là mt công cụ hữu ch trong việc
đánh giá các khối u nằm su trong thành tiêu
ha và đánh giá sự xm lấn của chúng vào
các cấu trúc xung quanh. EUS đc biệt hữu
ch trong việc đánh giá các NET tụy và NET
đại trực tràng. Tuy nhiên, EUS cũng c
những hạn chế nhất đnh, chẳng hạn như phụ
thuc nhiều vào kỹ năng của người thực hiện
và kh khăn trong việc tiếp cận các khối u
các v tr kh khăn như tá tràng hoc ampulla
của Vater. EUS c đ nhạy cao trong việc
phát hiện các khối u nhỏ (dưi 2 cm), nhưng
đ đc hiệu lại thấp hơn, dẫn đến nguy cơ
chẩn đoán quá mc hoc bỏ st các khối u ác
tính.
Dấu ấn sinh học chromogranin A:
Chromogranin A đ từ lu được coi là
dấu ấn sinh học chnh cho GEP-NETs và
được s dụng rng ri trong chẩn đoán, theo
dõi điều tr, và đánh giá tiên lượng của bệnh
nhn. Tuy nhiên, trưc AJCC phiên bản 9,
chromogranin A cũng đ gp nhiều vấn đề
liên quan đến đ nhạy và đ đc hiệu:
Chromogranin A là mt glycoprotein
được tiết ra bi các tế bào thần kinh ni tiết
và c thể đo lường được trong huyết thanh
của bệnh nhn. Mc đ chromogranin A
thường tăng cao các bệnh nhn mắc GEP-
NETs, đc biệt là các khối u ác tnh và các
khối u c chc năng (tiết hormone). Nồng đ
chromogranin A huyết thanh tương quan vi
khối lượng khối u và mc đ tiến triển của
bệnh. Chromogranin A c đ nhạy khoảng
70-90% trong chẩn đoán GEP-NETs, và mc
đ chromogranin A cao liên quan đến tiên
lượng xấu hơn.
Hạn chế của Chromogranin A huyết
thanh là c đ đc hiệu thấp. Mc d c đ
nhạy cao, chromogranin A lại c đ đc hiệu
thấp, do mc đ của n c thể tăng lên trong
nhiều tình trạng lm sàng không liên quan
đến GEP-NETs, chẳng hạn như suy thận, suy
tim, hoc s dụng thuốc c chế bơm proton
(PPI). Điều này dẫn đến nguy cơ chẩn đoán
sai hoc đánh giá quá mc mc đ nghiêm
trọng của bệnh. Việc s dụng chromogranin
A cần được thực hiện cẩn thận và nên kết
hợp vi các xét nghiệm chẩn đoán khác để
tăng đ chnh xác.
Ảnh hưng của thuốc PPI:
S dụng lu dài PPI c thể gy tăng mc
đ chromogranin A mà không liên quan đến
sự hiện diện của khối u thần kinh ni tiết.
Điều này đc biệt quan trọng vì nhiều bệnh
nhn dng PPI cho các bệnh lý dạ dày tá
tràng, dẫn đến kết quả dương tnh giả và các
can thiệp không cần thiết.
2.2. Cập nhật từ AJCC phiên bản 9 [1]
Phân giai đoạn bệnh tích hợp phương
pháp cắt bỏ u qua nội soi (ER)
Mt trong những thay đổi quan trọng
nhất trong phiên bản 9 của AJCC là sự tch
hợp ER vào hệ thống phn giai đoạn TNM.
Trưc đy, hệ thống phn giai đoạn này chủ
yếu dựa vào mẫu mô sau phẫu thuật và các
xét nghiệm hình ảnh như CT hoc MRI để
xác đnh kch thưc khối u và sự di căn. Tuy
nhiên, vi sự tiến b của ni soi tiêu hoá, ER
đ tr thành mt phương pháp phổ biến để
điều tr và lấy mẫu mô của các khối u tiêu
ha nhỏ, đc biệt là các GEP-NETs. ER cho
phép bác sĩ lấy mẫu mô trực tiếp từ khối u,
giúp xác đnh chnh xác kch thưc và đ su
xm lấn, từ đ phn loại khối u vào các giai
đoạn ph hợp. Điều này đc biệt quan trọng
đối vi các khối u giai đoạn sm (T1NXM0),
khi mà ER c thể cho kết quả điều tr hiệu
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
74
quả vi t biến chng hơn so vi phẫu thuật
truyền thống [3].
Vai trò của các xét nghiệm chẩn đoán
hình ảnh và dấu ấn sinh học
Trưc AJCC phiên bản 9, các xét nghiệm
chẩn đoán hình ảnh như CT, MRI, và siêu
m ni soi (EUS) đ được s dụng rng ri
để đánh giá kch thưc và mc đ lan rng
của khối u GEP-NETs. Mc d các xét
nghiệm này c giá tr trong việc đánh giá cấu
trúc và xác đnh các khối u ln, chúng
thường gp kh khăn trong việc phát hiện
các khối u nhỏ hoc đánh giá sự di căn xa.
PET thụ thể somatostatin (PET/CT) đ
được công nhận là xét nghiệm chẩn đoán
hình ảnh c giá tr cao trong chẩn đoán và
phn giai đoạn GEP-NETs, nhờ khả năng
phát hiện các khối u nhỏ và di căn bằng cách
gắn vi các thụ thể somatostatin trên bề mt
tế bào khối u. Tuy nhiên, việc s dụng rng
ri PET/CT còn gp nhiều hạn chế do chi ph
cao và hạn chế về công nghệ tại nhiều cơ s
y tế.
Bổ sung xét nghiệm chẩn đoán hình
ảnh mới
Phiên bản 9 của AJCC cũng đ công
nhận vai trò quan trọng của các chẩn đoán
hình ảnh tiên tiến trong chẩn đoán và phn
giai đoạn GEP-NETs. Cụ thể, PET gắn thụ
thể somatostatin (PET/CT hoc PET/MRI)
đ được bổ sung như mt xét nghiệm chẩn
đoán chnh xác cao cho các GEP-NETs. PET
thụ thể somatostatin cho phép phát hiện các
khối u nhỏ mà các xét nghiệm hình ảnh khác
c thể bỏ st, cũng như đánh giá sự lan rng
của khối u và di căn. Điều này đc biệt hữu
ch trong việc lập kế hoạch điều tr, bao gồm
cả việc lựa chọn bệnh nhn ph hợp cho liệu
pháp đồng v phng xạ vi thụ thể
somatostatin [2].
Loại bỏ xét nghiệm chromogranin A
thường quy
Chromogranin A là dấu ấn sinh học được
s dụng phổ biến nhất để chẩn đoán và theo
dõi GEP-NETs. Chromogranin A được coi là
mt dấu ấn sinh học c đ nhạy cao, nhưng
đ đc hiệu của n còn nhiều hạn chế do
mc đ c thể tăng lên trong nhiều tình
huống lm sàng không liên quan đến khối u
thần kinh ni tiết, chẳng hạn như suy thận
hoc s dụng PPI. Điều này đ dẫn đến việc
áp dụng không nhất quán trong thực hành
lm sàng, và c thể gy ra các can thiệp
không cần thiết.
Mt trong những thay đổi đáng chú ý
khác trong phiên bản 9 là quyết đnh loại bỏ
xét nghiệm chromogranin A thường quy như
mt phần của quy trình chẩn đoán và theo
dõi GEP-NETs. Chromogranin A đ từng
được s dụng rng ri như mt dấu ấn sinh
học để chẩn đoán và theo dõi sự tiến triển
của GEP-NETs. Tuy nhiên, các nghiên cu
gần đy đ chỉ ra rằng giá tr tiên lượng của
chromogranin A không rõ ràng và mc đ
chromogranin A c thể b ảnh hưng bi
nhiều yếu tố khác như chc năng thận và s
dụng thuốc PPI, dẫn đến các kết quả dương
tnh giả. Do đ, việc loại bỏ đo
chromogranin A giúp tránh những can thiệp
không cần thiết và cải thiện đ chnh xác của
quy trình chẩn đoán [4].
Quản lý và điều trị
Trưc AJCC phiên bản 9, quản lý và điều tr
GEP-NETs dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm kch
thưc khối u, mc đ xm lấn, sự hiện diện của
di căn, và tình trạng chc năng của khối u (khối u
c sản xuất hormone gy triệu chng hay không).
Phương pháp điều tr bao gồm:
Phẫu thuật: Là phương pháp điều tr
chnh đối vi các khối u cthể cắt bỏ. Phẫu
thuật c thể bao gồm cắt bỏ khối u chnh và