239
CẮT MẢNG THÀNH NGỰC
TRONG U MỘT HOẶC NHIỀU XƢƠNG SƢỜN
I. ĐẠI CƢƠNG
Là trường hợp cắt mảng thành ngực có một hay có hai, ba u xương sườn
hoặc các ung thư phần mềm thành ngực.
II. CHỈ ĐỊNH
- U xương sườn lành tính (u tế bào khổng lồ, u sụn lành, u quá phát xương, lao
xương…).
- Sarcom sụn sườn, osteosarcomas xương sườn, ung thư phần mềm thành ngực.
- Loét phá hu xương sau tia xạ điều trị ung thư vú.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định của gây mê.
- Chức năng thông khí phổi thấp VC< 70
- Ung thư xương giai đoạn muộn.
- Tổn thương > 4 khoang liên sườn.
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
- Bác sỹ gây mê - hồi sức được đào tạo trong gây mê về phẫu thuật tim mạch và
lồng ngực.
- Phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực.
- Có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên, bác sỹ nội khoa khi đưa ra chỉ định phẫu
thuật.
2. Phƣơng tiện
- Ống nội khí quản Carlens.
- Bộ đồ mở ngực và dụng cụ phẫu thuật mạch máu.
- Máy theo d i điện tim, áp lực động mạch, bão hoà oxy.
- Kim chỉ khâu: chỉ khâu nối mạch máu: 4-5/0 (không tiêu), chỉ khâu phế quản 3-
4/0 (tiêu chậm).
- Dẫn lưu ngực và máy hút liên tục.
- Bộ gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau khi phẫu thuật.
240
3. Ngƣời bệnh
- Được giải thích về bệnh lý và cách thức phẫu thuật, những nguy cơ có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật. Người bệnh đồng ý kí giấy cam đoan phẫu thuật.
- Hướng dẫn tập thở trước và sau phẫu thuật.
- Vệ sinh: thụt tháo, cạo lông lách bên mở ngực
- Tiền mê và kháng sinh trước phẫu thuật 30 phút.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê hồi sức
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
- Hai hoặc ba đường truyền tĩnh mạch: ngoại vi, trung tâm.
2. Tƣ thế ngƣời bệnh và đƣờng mở ngực
- Người bệnh nằm ngủa,nghiêng 90o hoặc xấp tuỳ vị trí tổn thương
- Mở vào khoang lồng ngực cách rìa u ít nhất 3 cm nếu tổn thương là ung thư.
3. Phẫu thuật
3.1. Cắt đoạn xương sườn không vào khoang lồng ngực (một hoặc hai xương
trong trường hợp u lành).
3.2. Cắt mảng thành ngực: Trong trường hợp loét, phá hu xương sau tia xạ
3.3. Cắt mảng thành ngực theo diện u xâm lấn, cắt cách rìa u 3 cm nếu là tổn
thương ung thư. Cắt tối đa 4 khoang liên sườn liên tiếp.
3.4. Khâu phục hồi chỗ khuyết thành ngực: Khâu treo nhu mô phổi vào chỗ
khuyết (dính phổi nhân tạo), khâu phủ cơ da bên ngoài. Che chỗ khuyết bằng
mảng prolene, khâu phủ cơ, da (hiện nay được sử dụng nhiều).
Trong trường hợp cắt rộng, không đủ cơ để che phủ phải dùng vạt da cơ che
phủ.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi mạch, huyết áp, thở 60 phút/ 1 lần
2. Theo dõi chảy máu
- Nếu có dẫn lưu: dịch ra đỏ, số lượng nhiều > 200ml/ 1 giờ trong 2-3 giờ đầu
cần mở lại cầm máu.
- Không có dẫn lưu:tình trạng mất máu: mạch nhanh, huyết áp tụt, hematocrit
giảm, Xquang ngực có hình ảnh tràn dịch cần phẫu thuật lại cầm máu.
3. Chụp ngực kiểm tra ngay sau phẫu thuật và sau 48 giờ, rút dẫn lƣu khi
241
- Xquang phổi nở tốt, không còn tràn máu, tràn khí.
- Dẫn lưu không ra thêm, dịch dẫn lưu hồng nhạt.
- Người bệnh tự thở tốt.
4. Vỗ rung - tập thở sớm, khí dung ngay sau khi rút nội khí quản
VII. HƢỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP
Tất cả các trường hợp sau mổ nếu lành tính ra viện về theo d i tiếp. Còn là
tổn thương ung thư thì tuỳ tình trạng xâm lấn và diện cắt còn hay không còn tế bào
ung thư mà có chỉ định tia xạ hậu phẫu tiếp hay không.