Chăm sóc sẹo co kéo vùng cổ sau bỏng: Bàn về phân độ, quản lý đường thở và định hướng điều trị

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sẹo co kéo cổ là một trong những di chứng bỏng ảnh hưởng nặng nề đến chức năng và thẩm mỹ của người bệnh. Bài viết này tổng hợp phân loại, phân độ cũng như các vấn đề liên quan đến quản lý đường thở khó và phương pháp tái tạo, phòng ngừa sẹo co rút vùng cổ sau bỏng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chăm sóc sẹo co kéo vùng cổ sau bỏng: Bàn về phân độ, quản lý đường thở và định hướng điều trị

Tổng quan Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;28(2):01-09 ISSN: 1859-1779 https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.01 Chăm sóc sẹo co kéo vùng cổ sau bỏng: Bàn về phân độ, quản lý đường thở và định hướng điều trị Mai Thị Trâm Anh1,*, Cao Thị Thu Hằng1, Nguyễn Đức Vượng1 1 Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam Tóm tắt Sẹo co kéo cổ là một trong những di chứng bỏng ảnh hưởng nặng nề đến chức năng và thẩm mỹ của người bệnh. Phân độ của Onah chia sẹo co kéo cổ thành các 4 nhóm lớn dựa vào các yếu tố như: vị trí (cổ trước hay cổ sau), độ nặng và các yếu tố khác liên quan đến vấn đề về phẫu thuật. Đặt nội khí quản dưới hướng dẫn của soi khí quản ống mềm được cho là hữu ích trong quản lí đường thở khó trong các trường hợp nặng. Điều trị phẫu thuật đòi hỏi lựa chọn và phối hợp các kĩ thuật tạo hình một cách linh hoạt các kĩ thuật tái tạo sau cắt sẹo giải phóng co kéo như khâu trực tiếp, ghép da, tạo hình chữ Z, vạt lân cận hay vạt tự do. Đối với trường hợp sẹo co kéo nặng và rộng cần dựa trên nguyên lý tái tạo theo từng tiểu đơn vị giải phẫu và khôi phục góc cằm cổ. Sự phối hợp đa ngành từ chăm sóc vết thương, phẫu thuật ghép da sớm trong giai đoạn cấp, tập vật lí trị liệu và sử dụng các nẹp cố định là chìa khoá trong phòng ngừa sẹo co kéo sau bỏng. Từ khóa: sẹo co kéo cổ sau bỏng; đường thở khó; bậc thang tạo hình Abstract MANAGEMENT OF POST- BURN NECK CONTRACTURE: CLASSIFICATION, AIRWAY MANAGEMENT, AND TREATMENT APPROACH Mai Thi Tram Anh, Cao Thi Thu Hang, Nguyen Duc Vuong Post-burn neck contracture is one of the consequences of burns that negatively affects both function and appearance. The Onah II classification system includes four major numeric categories, which encompass position, severity, and surgical problems. Fiberoptic-guided intubation is sufficient for managing difficult airway in post-burn neck contracture. Surgical management requires the flexible use of various reconstructive techniques following scar excision and contracture release, such as primary closure, skin grafts, Z-plasty, local flaps, and free flaps. In cases of severe or extensive neck contractures, complete reconstruction follows the principles of restoring the cervicomental angle and performing subunit-based reconstruction. Multidisciplinary cooperation, including wound care, early skin grafting, physical therapy, and the use of neck braces, is crucial for preventing post-burn neck contracture recurrence. Keywords: post-burn neck contracture; difficult airway; reconstructive ladder Ngày nhận bài: 13-10-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 20-02-2025 / Ngày đăng bài: 24-02-2025 *Tác giả liên hệ: Mai Thị Trâm Anh. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail: mttanh@ump.edu.vn © 2025 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. https://www.tapchiyhoctphcm.vn 1
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2* 2025 dẫn đến các đặc điểm của sự co kéo [2]. Sự co kéo có thể là 1. ĐẶT VẤN ĐỀ kết quả của sẹo bỏng hoặc do co kéo bao khớp. Những yếu tố liên quan đến việc hình thành sẹo co kéo Bỏng là một chấn thương thường gặp, gây ra gánh nặng vùng cổ: bệnh tật rất lớn. Cùng với những tiến bộ của y học, sự ra đời của kháng sinh, điều trị tích cực và kịp thời đã giúp nâng cao - Độ sâu của bỏng: bỏng sâu qua toàn bộ lớp da và mô tỉ lệ sống còn sau bỏng nặng ở nước ta. Tuy nhiên, sẹo co kéo dưới da thường dẫn đến co kéo. - một di chứng sau bỏng thường gặp với tỉ lệ lên đến 38-54% - Điều trị ban đầu không đầy đủ. các bệnh nhân được xuất viện [1], ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống của người bệnh và là một trong những thách thức - Quản lý sẹo không thích hợp trong quá trình lành thương. đối với các nhà phẫu thuật tạo hình. - Mô sẹo phát triển quá mức. Sẹo co kéo vùng cổ không chỉ ảnh hưởng đến chức năng - Thiếu các phương pháp phòng ngừa bằng vật lí trị liệu. vận động vùng cổ mà có thể lan đến vùng dưới của mặt, gây rối loạn chức năng nói nuốt, và giới hạn tầm nhìn. Sẹo dày 1.2. Ảnh hưởng của sẹo co kéo lên người bệnh xấu không chỉ gây đau và ngứa mà còn ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ, làm giảm đáng kể chất lượng sống của người bệnh. Sẹo co kéo vùng cổ có thể ảnh hưởng nhiều đến chức năng Hơn thế nữa, sẹo xảy ra ở trẻ em nếu không được can thiệp cũng như thẩm mỹ vùng cổ, gây ra những ảnh hưởng tiêu kịp thời, có thể ảnh hưởng đến quá trình phát triển bình cực lên cuộc sống người bệnh. Những vấn đề mà người bệnh thường về cả mặt thể chất và tinh thần của trẻ. Điều trị sẹo có thể gặp phải bao gồm [2,3]: co kéo đòi hỏi vừa phục hồi về chức năng lẫn cải thiện về - Giới hạn tầm vận động của cổ, cứng cổ nặng có thể làm thẩm mỹ. Sẹo co kéo khi đã hình thành rất khó điều trị triệt biến dạng ở tư thế thẳng, từ đó ảnh hưởng đến tầm nhìn, việc để, do đó các biện pháp phòng ngừa là rất quan trọng để làm ăn uống và những hoạt động hằng ngày. giảm tần suất mắc phải cũng như giảm độ nặng của các sẹo - Gây ra co kéo thứ phát ở vùng mắt, môi, cằm và mặt dẫn co kéo sau bỏng. Trong bài viết này, chúng tôi tổng hợp phân gây ảnh hưởng đến chức năng nói, nuốt của miệng. Có thể loại, phân độ cũng như các vấn đề liên quan đến quản lý kèm theo tình trạng lộn môi dưới ra ngoài làm bộc lộ vùng đường thở khó và phương pháp tái tạo, phòng ngừa sẹo co nướu răng hàm dưới và gây chảy nước miếng ra ngoài. rút vùng cổ sau bỏng. - Giới hạn cử động của khung sườn dẫn đến giảm sự nở ra của ngực trong hô hấp. 1.1. Sự hình thành sẹo co kéo Sẹo co kéo với đặc điểm là một mô sẹo căng, rút ngắn - Giới hạn sự phát triển của xương cột sống và xương hàm chiều dài tổ chức, hậu quả do sự thiếu mô thứ phát trong quá từ đó đưa đến những biến dạng nghiêm trọng của các xương trình hình thành sẹo [1]. Nếu sẹo co kéo xảy ra trên bề mặt này, đặc biệt là ở trẻ em trong độ tuổi phát triển. của các khớp sẽ làm giới hạn vận động và làm biến dạng các - Gây ra tình trạng khó đặt nội khí quản. khớp. Sẹo co kéo có thể chỉ ảnh hưởng phần da, hoặc tổn thương sâu hơn làm xơ hóa và làm ngắn các cơ nằm bên dưới, - Sẹo xấu gây đau, ngứa và mất thẩm mỹ. thậm chí ảnh hưởng đến lớp cân và các cấu trúc khớp. Những triệu chứng này có thể dao động từ nhẹ tới nặng Sẹo co kéo sau bỏng hình thành do quá trình lành vết tuỳ thuộc vào mức độ co kéo, vị trí, kích thước và mức độ thương kéo dài, sự trì hoãn của quá trình biểu mô hoá, tổn ảnh hưởng theo chiều sâu của sẹo. thương qua bề mặt duỗi của các khớp và động tác gập kéo dài ở tư thế bào thai. Vai trò của nguyên bào sợi cơ đóng góp 1.3. Phân loại và phân độ đáng kể trong quá trình này. Sự lắng đọng đáng kể của Để đánh giá sẹo co kéo vùng cổ, cần đánh mức độ giới hạn collagen, sự mất kiểm soát của các sự liên kết các collagen, vận động, các khớp bị ảnh hưởng, tính chất da sẹo và tình sự tân sinh mạch máu kéo dài trong quá trình lành vết thương trạng của quỹ da dự trữ và các mô lân cận. 2 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.01
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2 * 2025 Việc phân loại và phân độ sẹo co kéo sau bỏng là rất quan những nếu thời gian bỏng kéo dài hoặc cháy cả quần áo thì trọng, điều này không chỉ giúp ích trong việc định hướng ảnh hưởng toàn bộ lớp da hoặc thậm chí là mô sâu dưới da, điều trị mà còn giúp đánh giá các vấn đề liên quan khác. Tuy có thể kèm theo bỏng hô hấp. Bỏng điện, có điểm vào và nhiên, cho đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận, thống nhất điểm ra, bỏng dọc theo xương, thần kinh và mô nằm ở sâu. trong phân loại sẹo co kéo vùng cổ sau bỏng. Mức độ nông sâu của tổn thương bỏng dẫn đến quá trình Theo tác giả Akita S, sẹo co kéo cổ có thể được phân loại lành thương và khả năng phục hồi. Bỏng nông là khi tổn dựa trên vị trí giải phẫu, nguyên nhân gây bỏng [3]. Phân loại thương chỉ ở lớp thượng bì, có thể tự hồi bằng cách biểu mô dựa trên vị trí giải phẫu bao gồm: vùng cổ trước, vùng cổ bên, hoá, không hoặc để lại sẹo không đáng kể. Bỏng sâu là khi vùng cổ sau và toàn bộ vùng cổ. Sẹo co kéo vùng cổ trước: tổn thương tới lớp trung bì và lớp hạ bì. Vì tổn thương ở mức đây là vị trí thường gặp nhất, do vùng này là vùng bộc lộ dễ sâu hơn, tế bào đáy còn rất ít và không đủ để diễn ra quá trình bị tổn thương và là nơi chứa các cơ quan quan trọng như biểu mô hoá. Cùng với pha viêm của quá trình lành thương, đường thở, bó mạch cảnh và tuyến giáp. Các nguyên nhân sự tăng sinh của nguyên bào sợi và nguyên bào sợi cơ, dẫn của bỏng gây sẹo co kéo vùng cổ bao gồm bỏng do nhiệt, đến kết quả hình thành sẹo biến dạng nặng. Nếu chất nền lớp bỏng do hoá chất, do điện,… Các tác nhân bỏng khác nhau bì tồn tại, sự hình thành sắc tố sẽ ở mức bình thường, và sự gây các tổn thương có đặc điểm khác nhau. Bỏng ướt kinh co kéo sẽ ở mức tối thiểu. Càng nhiều lớp bì bị mất đi, kéo điển (bỏng do nước sôi,…) thường chỉ gây tổn thương ở lớp theo mất đi sự mọc lông, không có hoặc sắc tố bất thường, da, nếu da mỏng chúng vẫn có thể gây tổn thương ở lớp sâu da bóng lưỡng, không tiết mồ hôi, không tạo được bã dầu để hơn, như ở mặt lưng của bàn tay và mặt. Bỏng do lửa, nếu bôi trơn da. thời gian tiếp xúc ngắn, có thể chỉ tổn thương lớp bề mặt, Bảng 1. Phân độ sẹo co kéo vùng cổ theo Onah II Đặc điểm Vị trí Phân độ Phân nhóm Da xung Phương pháp điều trị Chiều rộng quanh* Có khả năng gập cổ và đưa cổ và cằm về tư thế giải phẫu bình thường ở tư thế giải phẫu 1: Co kéo 1a < 2 khoát ngón tay Đủ Tạo hình chữ Z nhẹ 1b >2 khoát ngón tay Đủ Ghép da, vạt tại chỗ 1c Lớn, +/- vùng cằm Không đủ +/- Giãn da, vạt tự do Có khả năng gập cổ và đưa cổ và cằm về tư thế giải phẫu bình thường ở tư thế giải phẫu, khi chuyển động đầu vùng cằm và môi dưới bị giới hạn đáng kể Cổ trước 2: Co kéo vừa 2a < 2 khoát ngón tay Đủ Tạo hình chữ Z 2b >2 khoát ngón tay Đủ Ghép da, vạt tại chỗ 2c Lớn, +/- vùng cằm Không đủ +/- Giãn da, vạt tự do Cố định ở tư thế gập cổ, cổ và cằm bị kéo xuống hướng về thân trước 3: Co kéo nặng 3a // Đủ Ghép da, vạt tại chỗ 3b // Không đủ +/- Giãn da, vạt tự do Hạn chế động tác gập tối đa của cổ và có thể giữ vùng cổ ở một đổ ngửa nào đó Cổ sau 4 4a 1 dải sẹo, < 2 khoát ngón tay Đủ Tạo hình chữ Z 4b 1 hoặc nhiều dải sẹo Không đủ Ghép da, vạt tại chỗ 4c Kết hợp sẹo cổ trước Vạt da cơ lưng rộng hình đảo *: vùng da lành lỏng lẻo xung quanh đủ/ không đủ nếu tái tạo bằng vạt tại chỗ https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.01 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 3
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2* 2025 Trên thế giới có nhiều bảng phân độ sẹo co kéo sau bỏng, 2. THÁCH THỨC TRONG KIỂM trong đó phân độ của Ohna II đưa ra vào năm 2005 dựa vào SOÁT ĐƯỜNG THỞ KHÓ các yếu tố như: vị trí (cổ trước hay cổ sau), mức độ co kéo, kích thước của sẹo và các yếu tố khác liên quan đến vấn đề Bệnh nhân co kéo sau bỏng mang lại rất nhiều thách thức về phẫu thuật. Về mức độ co kéo, là yếu tố chính trong việc trong gây mê. Bao gồm đường thở khó, khó lập đường truyền đánh giá mức độ nhẹ, trung bình, nặng của sẹo cổ trước, tĩnh mạch, không dính các miếng dán điện cực của máy theo được đánh giá dựa trên khả năng gập hay ngửa cổ tối đa khi dõi (monitor), thay đổi liều thuốc, hạ thân nhiệt, đánh giá mất cổ ở tư thế giải phẫu. Mỗi độ lại được chia thành các nhóm máu. Tuy nhiên, quản lý đường thở khó vẫn là một trong nhỏ hơn dựa vào kích thước sẹo và các yếu tố liên quan đến những thách thức lớn nhất với gây mê. phẫu thuật (Bảng 1). Những lí do gây khó đặt nội khí quản [1]: 1. Khoang họng miệng bị hẹp do sẹo bỏng nên làm hạn chế khả năng quan sát khi đặt nội khí quản trực tiếp. 2. Giới hạn ngửa của khớp chẩm – đội. 3. Khó cử động xương hàm dưới gây khó khăn trong việc đè ép lưỡi trong quá trình soi họng làm che phía trước của thanh quản và khó quan sát thanh quản. 4. Hạn chế há miệng do sẹo ở các mép môi. Hình 1. Sẹo co kéo cổ độ 1a theo Onah. Nguồn: Onah II [5] 5. Tắc nghẽn đường mũi hoặc biến dạng giải phẫu vùng mũi gây khó khăn nếu có ý định đặt nội khí quản đường mũi. 6. Bệnh nhân bị bỏng hô hấp kèm theo có thể bị hẹp khí quản gây khó khăn trong đặt nội khí quản. Biến dạng gây cứng cổ dẫn đến tư thế không đúng, từ đó khiến cho trục của miệng, họng, thanh quản không thích hợp cho việc đặt nội khí quản. Nguy cơ liên quan đến quản lí đường thở khó cần được thảo luận kỹ lưỡng với bệnh nhân và thân nhân và cần kí cam kết. Tóm lại, những đặc điểm của đường thở như há miệng
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2 * 2025 hành đặt nội khí quản và sau đó tiếp tục giải phóng phần sẹo chất da thích hợp, khôi phục góc cằm cổ, với sụn giáp nhô ra còn lại ở phía trên. Tuy nhiên, việc tiêm thuốc qua một sẹo phía trước, tạo được hõm ức rõ ràng và giải phóng được hai dày gây đau nhiều cho bệnh nhân và nó cũng khó đi sâu và cơ ức đòn chũm hai bên [2,8]. đi đến mặt phẳng cần tiêm. Các cách để quản lý đường thở khó khi có co kéo vùng đầu mặt cổ và thậm chí là phần ngực [1,4,5-8]: •Gây tê tại chỗ giải phóng một phần sẹo co kéo trước, đặt nội khí quản sau. • Đặt nội khí quản dưới sự hỗ trợ của soi khí quản bằng ống mềm. • Sử dụng mask thanh quản. • Soi thanh quản bằng dụng cụ có video. • Mở khí quản/mở màng nhẫn giáp trong những trường Hình 3. Bậc thang tạo hình. Nguồn: AmoSmile [6] hợp nguy hiểm. Sau khi loại bỏ mô sẹo và giải phóng co kéo vùng cổ, việc Đặt nội khí quản mù qua đường mũi có thể xem xét nếu lỗ tái tạo các khuyết tổn sẽ dựa trên bậc thang tạo hình [6-8]. mũi bình thường. Tuy nhiên sự giới hạn do tư thế của đầu cổ, Dựa vào mức độ co kéo, loại sẹo, kích thước của sẹo, mô cố thử nhiều lần có thể làm chảy máu mũi và gây đe doạ lành xung quanh, các phương pháp thường được sử dụng đường thở. trong điều trị sẹo co kéo vùng cổ như cắt sẹo và khâu trực Soi khí quản ống mềm là tiêu chuẩn vàng trong quản lí tiếp, tạo hình chữ Z, ghép da, giãn da, vạt lân cận, vạt tự do đường thở ở bệnh nhân tiên lượng đặt nội khí quản khó. Đây và cấy ghép các phức hợp đơn vị mô. là phương tiện hữu hiệu và an toàn nhất và được áp dụng Theo tác giả Ohna II, đối với độ 1a, 2a và 4a, tạo hình chữ rộng rãi cho bệnh nhân sẹo co kéo sau bỏng. Phương pháp Z và tạo hình chữ Z cải tiến có thể là biện pháp tốt. Đối với này có thể được thực hiện ở tư thế đầu cổ trung gian mà độ 1b, 2b, 3a và 4b, có thể sử dụng vạt tại chỗ có hoặc không không bị giới hạn có gập hay ngửa cổ. Tuy nhiên, phương kết hợp với ghép da che phủ khuyết tổn vùng cho vạt. Đối pháp này đòi hỏi thời gian, kĩ năng và sự hợp tác của bệnh với độ 1c, 2c, 3b và 4c, ghép da, vạt da giãn, vạt da tại chỗ nhân. Thêm vào đó, kĩ thuật này cần được đào tạo kéo dài và hay vạt từ xa hay thậm chí vạt tự do có thể được dùng phối không phải lúc nào cũng sẵn có. hợp linh hoạt. Đối với bệnh nhân độ 4c trong nghiên cứu của Trong nghiên cứu của mình, Onah II cho rằng đối với sẹo mình, tác giả đã sử dụng vạt da cơ lưng rộng hình đảo bên co kéo độ 1 và 4a, 4b thường không gặp các vấn đề đối với trái, co kéo cổ đã được cải thiện đáng kể và việc đặt nội khí đặt nội khí quản. Độ 2, 3 và độ 4c thì cần sự hỗ trợ của nội quản ở những lần phẫu thuật sau không gặp trở ngại gì đáng soi ống mềm để việc đặt nội khí quản an toàn và thuận tiên kể [5]. hơn. Tuy nhiên Onah II tin rằng việc đặt khí quản mù đối với Phân độ cũng giúp định hướng mục tiêu của phẫu thuật. bệnh nhân co kéo vùng cổ độ 2 có thể thành công ở phân độ Đối với phẫu thuật điều trị sẹo co kéo, mục tiêu là có thể này khi nội soi ống mềm không sẵn có [5]. phục hồi chức năng và thẩm mỹ, thực hiện trong cùng 1 thì là tốt nhất. Phẫu thuật có thể làm giảm độ từ 4c, 3 và 2 về độ 3. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ 1 hoặc về tầm vận động bình thường. Độ 4a và 4b và độ 1 thường có thể đưa về giới hạn vận động bình thường. Tác giả 3.1. Lựa chọn phương pháp điều trị Onah II cho rằng phẫu thuật thất bại khi sẹo co kéo không Kết quả lí tưởng của điều trị sẹo co kéo vùng cổ sau bỏng giảm về độ 1. Đối với độ 3b và 4c có thể cần phẫu thuật nhiều là tái tạo được đường nét của cổ, cùng với màu sắc và tính thì để đạt kết quả như kì vọng. Onah II cũng cho rằng có thể https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.01 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 5
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2* 2025 đạt kết quả tốt đối với phẫu thuật sẹo co rút độ 4a và độ 1a. được thực hiện đến cả hai bên của cổ. Đường cắt hình zigzag hoặc đuôi cá có thể ngăn ngừa sự tái phát. Cơ bám da cổ bị 3.2. Nguyên tắc điều trị trong những trường hợp co kéo nên xẻ vào theo mặt phẳng ngang ngang mức của nặng xương móng, và sự giải phóng nên được thực hiện sâu đến xương móng. Để bộc lộ được góc cằm cổ và khôi phục hoàn toàn tầm vận động của cổ, mô sợi ở các cơ trên móng thường cần phải chia nhỏ thành nhiều phần. Bước 2: Chỉnh hình cơ bám da cổ Cơ bám da cổ là cơ bị ảnh hưởng nặng nề nhất trong co kéo vùng cổ bởi vì nó nằm nông sát da và cơ này rất mỏng. Các tác giả cho rằng, nếu chỉnh hình cơ bám da cổ không được thực hiện như một phần của phẫu thuật, tỉ lệ tái phát gần như là 100% [8]. Hình 4: a, bệnh nhân nam, 52 tuổi sẹo co kéo vùng cổ sau bỏng, Đầu tiên, cắt lọc một cách tích cực cơ bám da cổ, loại bỏ b: hình ảnh trong trong mổ bằng phương pháp tạo hình chữ Z. tất cả các vùng sẹo và mô sợi. Phần cơ còn lại được bóc tách c: kết quả sau 2 năm, sẹo co kéo đã cải thiện đáng kể. Nguồn: Yotsuyanagi T [7] theo mặt phẳng ngang ngang mức của xương móng. Quá trình cắt lọc này nên được đào sâu xuống mức cương móng, Đối với sẹo co kéo vùng cổ trước mức độ nặng, kích thước chừa lại phần trên và dưới của cơ này. Phần trên của cơ bám sẹo lớn, tác giả Zhang YX, với nghiên cứu 50 trường tại bệnh da cổ (giữa các góc hàm) đưa lên phía bờ dưới của xương viện Nhân dân Thượng Hải đã đưa ra những nguyên tắc và hàm dưới (Hình 5A). Sau đó cơ sẽ được cuộn lại và khâu vào chiến lược điều trị [8]. Để tái tạo triệt để đối với một trường bờ trước của xương hàm dưới (Hình 5B, 5C). Bên cạnh đó, hợp co kéo vùng cổ, cần dựa trên những nguyên lí sau: Đầu để loại bỏ co kéo nằm ở lớp sâu và phòng ngừa tái phát, tiên, cần phải bộc lộ hoàn toàn góc cằm cổ bằng cách cắt bỏ phương pháp này cũng giúp độn cằm và làm cho góc cằm cổ đầy đủ và giải phóng sẹo co kéo dựa theo các tiểu đơn vị giải sâu hơn. phẫu. Thứ hai, cần phải phục hồi góc cằm cổ và chỉnh hình cơ bám da cổ và phẫu thuật kéo trượt cằm nếu cằm bị lẹm vào trong. Thứ ba, che lấp khuyết tổn thích hợp bằng ghép da hoặc vạt tự do (bao gồm vạt hai thuỳ) phụ thuộc vào vị trí, kích thước của khuyết tổn, nhằm mang lại kết quả tối ưu nhất về mặt chức năng và thẩm mỹ. Cuối cùng, bệnh nhân cần phải thật tuân thủ các liệu pháp vật lí trị liệu cũng như mang nẹp cổ ít nhất 6 tháng để giữ cố định góc cằm cổ và phòng ngừa bất kì tái phát nào. Chỉ khi tất cả những điều kiện này Hình 5. Chỉnh hình cơ bám da cổ. A: Phần cơ bám da cổ phía được thực hiện đầy đủ thì phẫu thuật tái tạo chức năng và cải trên xương móng được đưa lên đến bờ của cơ bàm dưới. B: Vạt thiện thẩm mỹ mới có thể đạt được thành công. Khôi phục cơ này được được lật úp lại trên xương hàm dưới. C: Bờ của vạt góc cằm cổ là chìa khóa trong việc hiểu về sẹo co kéo vùng được khâu cố định. Hãy chú ý đến kích thước của cằm và độ sâu góc cằm cổ đã được cải thiện. Cũng cần chú ý đến đường cổ sau bỏng cũng như cho phép tái tạo biến dạng này. cắt zigzag ở hai bên cổ. Nguồn Zhang YX [8] Các bước trong quy trình phẫu thuật bao gồm: Bước 3: Phẫu thuật trượt cằm Bước 1: Giải phóng co kéo cổ Ở những trường hợp tổn thương từ nhỏ và không được Cắt bỏ sẹo và giải phóng co kéo cổ cho phép tái tạo vùng điều trị thích hợp, co kéo cổ làm hạn chế sự phát triển và làm cổ một cách tối ưu bằng cách bộc lộ vùng góc cằm cổ. Những cằm bị lẹm vào trong. Phần cơ trên móng bị xơ hoá nên kĩ thuật này cho phép loại bỏ sự co kéo, giải phóng từng tiểu không thể phục hồi góc cằm cổ một cách hoàn toàn sau khi đơn vị. Giải phóng hoàn toàn co kéo ở cổ và cắt bỏ mô cần giải phóng co kéo và chỉnh hình cơ bám da cổ. 6 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.01
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2 * 2025 Vì thế, thực hiện kĩ thuật trượt cằm những bệnh nhân này tổn bởi vì nó cung cấp nhiều mô hơn cho vùng cằm và giúp đạt được nhiều lợi ích, giúp vị trí cằm tối ưu hơn, đồng thời ngăn ngừa sự tái phát, điều làm môi dưới lộn ngược ra ngoài. khôi phục lại đường nét ở vùng cổ. Sau khi bộc lộ bờ dưới Về lâu dài, vạt tự do cho kết quả tốt hơn cả về chức năng vận xương hàm dưới để chỉnh hình cơ bám da cổ, thực hiện xẻ động cũng như chức năng thẩm mỹ. Phụ thuộc vào kích vào màng xương đến ngang mức rãnh xương hàm dưới. thước của khuyết tổn có thể sử dụng các vạt như vạt bì cẳng Thực hiện một đường ngang mở vào xương dưới mức lỗ cằm tay ngoài, vạt bì đùi trước ngoài, vạt da bả vai. Mạch máu 0,5cm (Hình 6A). Cần cẩn thận không làm tổn thương thần được nối thường là động mạch mặt hoặc động mạch giáp trên. kinh cằm và những cơ bám vào đoạn xương này. Sau đó kéo 3. Vạt hai thuỳ trượt xương khoảng 6 đến 10mm và cố định bằng một tấm titanium có 4 lỗ đinh vít (Hình 6B). Kéo trượt cằm giúp kéo Nếu cả hai đơn vị môi dưới/ cằm và dưới cằm đều cần che dài khoảng cách giữa đỉnh cằm và xương móng (đơn vị dưới phủ cùng lúc, thì vạt tự do hai thuỳ là vạt da bả vai và vạt bên cằm) đến ít nhất 3cm, và từ đó giúp tạo ra góc cằm cổ. bả vai là phương pháp tái tạo lí tưởng (Hình 7A). ạt hai thuỳ này được cấp máu bởi vòng nối quanh vai, cho phép che phủ Bước 4: Che phủ bề mặt vết thương một vùng rộng lớn trên cả hai tiểu đơn vị giải phẫu. Biên giới Để che phủ bề mặt vết thương vừa được giải phóng khỏi giữa 2 thuỳ này nên là tại bờ dưới của xương hàm dưới. Kĩ sự co kéo ta có thể lựa chọn một trong các phương pháp sau: thuật này có thể phục hồi tốt hơn góc cằm cổ cũng như đường nét của cổ và cằm. Một vạt đơn lớn sẽ khó có thể đạt được 1. Ghép da những kết quả tương tự. Da vùng cổ trước thường mỏng và phần khuyết tổn cần che phủ thường lớn. Vì thế các tác giả thường lựa chọn ghép da cho vùng tiểu đơn vị này. Mỗi vùng của 3 đơn vị giải phẫu nên được ghép tách biệt nhau và mảnh da ghép nên được hướng theo chiều ngang. Chỗ nối của hai mảnh da ghép cũng nên được hướng theo chiều ngang. Khâu liên tục ở vùng giữa đơn vị cổ trước và đơn vị dưới cằm, nơi xác định góc cằm cổ mới. Khâu cố định da ghép vào sụn giáp đề tránh trượt mảnh Hình 7. Vạt hai thuỳ gồm vạt bả vai và vạt bên bả vai. A, Thiết ghép khi bệnh nhân làm động tác nuốt. Băng ép da ghép là kế vạt trước mổ. B, Sau khi bóc vạt, vạt được cấp máu bởi vòng rất quan trọng, và nên được để 10 ngày trước khi tháo ra khỏi nối quanh vai Nguồn Zhang YX [8] mảnh ghép. 4. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ PHÒNG NGỪA Sự co kéo sau bỏng không thể phòng ngừa hoàn toàn do nó phụ thuộc một phần vào mức độ sâu của tổn thương ban đầu. Tuy nhiên phần lớn sẹo co kéo có thể phòng ngừa được, hoặc ít nhất làm giảm độ nặng của sẹo. Được điều trị và chăm Hình 6. Phẫu thuật kéo trượt cằm. A: Sau khi cắt một đường sóc bởi đội ngũ chuyên điều trị bỏng sẽ giúp bảo tồn, phục ngang vào xương, đoạn xương hàm dưới lúc này rời ra và có thể chuyển vị trí. Tất cả các cơ bám vào phần xương này đều được hồi và duy trì chức năng cho người bệnh. Để đạt được những bảo tồn để giữ nguồn cấp máu. B: Sau khi tái định vị và cố định điều đó, cần phải tuân thủ một cách chặt chẽ các nguyên tắc lại bằng titanium. Nguồn Zhang YX [8] sau [3,8]: 2. Vạt tự do Duy trì tư thế cổ ở vị trí thẳng và ngửa nhẹ. Đối với vùng môi dưới và vùng cằm, các tác giả ưu tiên Can thiệp sớm và duy trì đều đặn liệu pháp vật lí trị liệu lựa chọn ghép vi phẫu vạt tự do để che phủ bề mặt khuyết bằng các bài tập về tầm vận động. https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.01 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 7
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2* 2025 Che phủ vết thương sớm bằng ghép da. mô ở vạt tự do thường quá dày và không tương thích về mặt thẩm mỹ. Nẹp được điều chỉnh, thiết kế phù hợp với từng Sử dụng các dụng cụ nẹp thích hợp để duy trì góc cằm cổ người bệnh được sử dụng ngay khi mảnh ghép lành. Sử dụng và cung cấp một lực căng thích hợp lên vết thương bỏng gạc áp lực ngay khi vết thương lành tại cùng cằm và môi bị đang hồi phục hoặc được ghép da. bỏng giúp cải thiện chức năng của vùng miệng và giảm biến Chăm sóc sẹo bằng xoa bóp sử dụng chất dưỡng ẩm và dạng đáng kể vùng này. Cần phải giải thích thật kĩ để người kem làm mềm. bệnh hiểu được tầm quan trọng của tập luyện các bài tập để Sử dụng các tấm gel silicone hoặc gạc áp lực thiết kế cho đạt được kết quả lâu dài (Hình 8: Bệnh nhân nam 17 tuổi bị đến khi sẹo trưởng thành. co kéo vùng cổ nặng di chứng sau bỏng vùng cổ và mặt. Bệnh nhân chưa phẫu thuật về dị dạng này trước đó. Bệnh Trong giai đoạn cấp, khi thay băng vết thương, bác sĩ và nhân bị co kéo nặng, bao gồm cả phần môi dưới, và mất góc kĩ thuật viên vật lí trị liệu cần hướng dẫn bệnh nhân và người cằm cổ. Khi phẫu thuật, bệnh nhân được giải phóng co kéo, chăm sóc về tư thế và các bài tập về tầm vận động. Tác giả cắt lọc một phần cơ bám da cổ, chỉnh hình co bám da cổ và khuyên bệnh nhân nên dùng một gối mỏng đặt dưới vai và sau đó được thực hiện phẫu thuật trượt cằm. Vạt da hai thuỳ một gối kê đầu hình vành khăn để giữ cho đầu ở tư thế ngửa của vùng bả vai và vạt bên bả bên phải được dùng để che phủ nhẹ. Cắt lọc hoại tử và ghép da để che phủ vết thương nên khuyết tổn. Vạt bả vai kích thước 17cm x 6cm được sử dụng được thực hiện sớm trong vòng 21 ngày đầu sau bỏng [3]. tái tạo vùng cằm, vạt bên bả 17cm x 6,5cm được sử dụng để tái tạo vùng dưới cằm. Mạch máu quanh bả vai được nối với động mạch mặt phải và vùng cho có thể đóng da trực tiếp). 5. KẾT LUẬN Sẹo co kéo vùng cổ sau bỏng gây ảnh hưởng chức năng và thẩm mỹ vùng mặt dưới, cổ và ngực. Việc phân loại và phân độ giúp đánh giá và định hướng điều trị. Nội soi thanh khí quản ống mềm là tiêu chuẩn vàng trong kiểm soát đường thở khó, đặc biệt đối với những trường hợp sẹo co kéo nặng và rộng ở vùng cổ. Điều trị phẫu thuật cần tuân theo nguyên tắc cắt bỏ mô sẹo, giải phóng co kéo, khôi phục góc cằm cổ và các đường nét của cổ theo từng tiểu đơn vị giải phẫu để đạt được kết quả tốt nhất. Điều trị duy trì bằng nẹp cổ và vật lí trị liệu rất quan trọng trong thành/ bại của điều trị. Phòng Hình 8. A, B: hình ảnh bệnh nhân trước trước mổ nhìn ở mặt ngừa sẹo co kéo cổ đóng vai trò quan trọng và cần sự phối phẳng trán và mặt phẳng bên. C: bóc tách vạt hai thuỳ ở vai hợp của nhiều chuyên khoa với sự hợp tác, tuân thủ từ người phải. D: phẫu thuật trượt cằm, chuẩn bị động mạch mặt để nối bệnh và người chăm sóc bệnh nhân. mạch máu. E: sau phẫu thuật vài tuần, môi dưới đã được phục hồi. F: 1 năm sau phẫu thuật, bệnh nhân đã phục hồi hoàn toàn tầm vận động vùng cổ và hài lòng với kết quả thẩm mỹ. Nguồn Nguồn tài trợ Zhang YX [8] Tổng quan này không nhận tài trợ. Khi ghép da vết thương vùng cổ cả sau khi bỏng cấp hay sau khi giải phóng co kéo đều nên đặt mảnh ghép da theo Xung đột lợi ích chiều ngang để hạn chế co kéo. Vùng da lân cận của vùng cổ Không có xung đột lợi ích tiềm ẩn nào liên quan đến bài viết được lấy bằng phương pháp thông thường hoặc có sử dụng này được báo cáo. dãn da thì tương đồng với da vùng cổ. Trong khi đó da và 8 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.01
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2 * 2025 ORCID 7. Yotsuyanagi T, Yamashita K, Gonda A, Kato S, et al. Double combined Z-plasty for wide-scar contracture Mai Thị Trâm Anh release, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic https://orcid.org/0009-0002-4610-6938 Surgery. 2013;66(5):629-633. Cao Thị Thu Hằng 8. Zhang YX, Wang D, Follmar KE, et al. A treatment https://orcid.org/0009-0006-2222-252X strategy for postburn neck reconstruction: emphasizing Nguyen Duc Vuong the functional and aesthetic importance of the https://orcid.org/0009-0000-7545-630X cervicomental angle. Ann Plast Surg. 2010;65(6):528- 34. Đóng góp của các tác giả Ý tưởng nghiên cứu: Mai Thị Trâm Anh Viết bản thảo đầu tiên: Mai Thị Trâm Anh Góp ý bản thảo và đồng ý cho đăng bài: Mai Thị Trâm Anh, Cao Thị Thu Hằng, Nguyễn Đức Vượng Cung cấp dữ liệu và thông tin nghiên cứu Tác giả liên hệ sẽ cung cấp dữ liệu nếu có yêu cầu từ Ban biên tập. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Prakash S, Mullick P. Airway management in patients with burn contractures of the neck. Burns. 2015;41(8):1627-1635. 2. Petro J & Niazi Z. Burn Reconstruction. In book: Plastic Surgery Secrets Plus; pp.665-673. 2010; DOI:10.1016/B978-0-323-03470-8.00103-4. 3. Kumar P. Tips for management of postburn neck contracture. Indian J Burns. 2021;29:4-6. 4. Akita S, Hayashida K, Takaki S, Kawakami Y, Oyama T, Ohjimi H. The neck burn scar contracture: a concept of effective treatment. Burns Trauma. 2017;5:22. 5. Onah II. A classification system for postburn mentosternal contractures. Arch Surg. 2005;140(7):671-5. 6. AmoSmile. Thinking Like a Reconstructive Surgeon: The Reconstructive Ladder-Elevator. Appropedia. 2024; https://www.appropedia.org/Thinking_Like_a_Reconstr uctive_Surgeon:_The_Reconstructive_Ladder-Elevator. https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.01 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 9